Боль в области малого таза: причины, симптомы и методы лечения

Боль в области малого таза может быть вызвана различными причинами, такими как воспаление органов малого таза, раковые заболевания, эндометриоз и другие расстройства. Очень важно обратиться к врачу для диагностики и определения источника боли.

Лечение боли в области малого таза зависит от ее причины. Это может включать в себя прием лекарств, физиотерапию, хирургическое вмешательство или другие методы, предписанные вашим врачом. Не игнорируйте боль и обратитесь за медицинской помощью, чтобы избежать возможных осложнений.

Причины и способы лечения хронических болей в тазовой области у женщин

Боли в области таза занимают третье место среди жалоб женщин, обратившихся к гинекологу, уступая только выделениям и кровотечениям из половых путей. Они описывают свои ощущения как тянущие или ноющие боли внизу живота, пояснице и промежности. Эти боли могут возникать периодически или беспокоить постоянно, но не имеют четкой связи с внешними факторами.

Если подобные симптомы продолжаются более 6 месяцев, диагностируется хроническая тазовая боль (ХТБ), которая встречается у 15% женщин репродуктивного возраста.

Почему возникает хроническая тазовая боль

Причиной появления длительной боли в тазу у женщин обычно являются заболевания гинекологического характера:

● хронический сальпингоофорит (аднексит) — воспаление придатков матки;

● эндометриоз — разрастание клеток внутреннего слоя матки за ее пределами или прорастание эндометрия вглубь мышечной стенки органа (аденомиоз);

● спайки между органами малого таза, возникшие как следствие хронических воспалительных процессов, операций, травм;

● злокачественные опухоли органов репродуктивной системы;

● врожденные аномалии развития половых путей.

Постоянные боли в тазу могут происходить из-за проблем, не связанных с гинекологией. Они могут возникать из-за хронических инфекций мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, заболеваний толстого кишечника. Иногда такие боли могут быть вызваны остеохондрозом поясничного отдела позвоночника или воспалением сакроилеальных сочленений.

Хронический болевой синдром имеет сложный механизм, который проходит через три этапа. Сначала боль возникает на уровне органов — обычно это связано с поражением одного из органов репродуктивной или мочевыделительной системы. На втором этапе симптомы приобретают общий характер — боли возникают в разных частях живота и формируется постоянный очаг раздражения в нервной системе. На третьем этапе боли приобретают полисистемный характер, вызванный воспалительными, неврологическими, гормональными и другими механизмами.

Часто возникающий синдром хронической боли в тазу чаще всего связан с хроническим простатитом без выявления бактериальной инфекции, особенно у мужчин в возрасте от 45 до 50 лет. Однако только у трети пациентов, при проведении биопсии предстательной железы, обнаруживаются гистологические признаки воспаления, что может указывать на внепростатическую природу этого синдрома. Влияние этого синдрома на качество жизни сравнимо с острым инфарктом миокарда, стенокардией и болезнью Крона. У 92% мужчин возникает эректильная дисфункция, у 56% из них — диспареуния, у 31% — эякуляторная дисфункция, у 66% — снижение либидо. Пациенты с ипохондрией более подвержены этим проблемам.

Синдром боли в тазовой области у мужчин — это длительное состояние боли и дискомфорта в тазовой области, которое может быть вызвано различными причинами, такими как хронические воспалительные заболевания, нервные расстройства или травмы. Этот синдром может значительно снижать качество жизни пациента и требует комплексного подхода к лечению.

Причины

Непонятными остаются патофизиологические механизмы, которые могут быть связаны с этиологией СХТБ. Специалисты считают, что клинические проявления синдрома возникают из-за воздействия психологических стимулов на дисфункцию иммунной, нервной и эндокринной систем. В качестве основных причин могут рассматриваться:

• Недиагностированный воспалительный процесс. Некоторые случаи абактериального простатита на самом деле связаны с латентно протекающей хронической урогенитальной инфекцией. У 47-75% пациентов при более глубоком обследовании обнаруживаются хламидии, генитальные микоплазмы, гонококки, анаэробы, трихомонады, кандиды, вирусы, которые стали устойчивыми к терапии и остаются в состоянии паразитизма.
• Нарушение кровоснабжения простаты может быть вызвано ишемией и конгестией. Отсутствие регулярного семяизвержения, частые запоры и варикоз вен малого таза могут привести к этим неприятным последствиям. При ишемии происходит абактериальное воспаление, которое приводит к фиброзу и атрофии простаты. Хроническая гипоксия, сопутствующая ишемии, также влияет на функции железы, вызывая хронический болевой синдром.
• Повреждение нервных волокон, иннервирующих органы малого таза, может быть вызвано различными причинами, такими как операции на предстательной железе, прямой кишке, мочевом пузыре, травмы или урологические манипуляции. Неврологическая патология, такая как компрессионно-ишемическая невропатия, дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, диабетическая полинейропатия, лобковый остеит или изменения нервов после лучевой терапии, также могут вызывать болевые ощущения, типичные для СХТБ.

Среди факторов, способствующих этому явлению, можно выделить неправильное питание, которое заключается в чрезмерном потреблении алкоголя, пряностей, кофе и жирной пищи, что может привести к ожирению. Также переутомление и стрессы могут усилить производство цитокинов, вызывающих воспалительные процессы в предстательной железе. Отсутствие физической активности также увеличивает риск развития синдрома хронической тазовой боли у мужчин на 28%.

Необходима срочная оценка острой боли в тазу, так как некоторые причины такой боли (например, внематочная беременность, перекрут придатков матки) требуют немедленного лечения.

У всех пациентов репродуктивного возраста необходимо исключить беременность, независимо от менструального или сексуального анамнеза.

Анамнез

Для полного понимания текущего заболевания необходимо учитывать его начало, длительность, местоположение, тяжесть и характер боли. Важно отметить, что боль связана с менструальным циклом. Также важными сопутствующими симптомами являются вагинальное кровотечение или выделение, диспареуния, лихорадка и симптомы гемодинамической нестабильности, такие как головокружение и обмороки.

При обзоре системы необходимо учитывать следующее:

• Отсутствие менструации, утренняя тошнота, отек или болезненность грудей: возможная беременность
• Лихорадка, озноб или выделения из влагалища: возможное наличие инфекции
• Боль в животе, изменение стула или ректальное кровотечение: возможные желудочно-кишечные расстройства
• Частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание или наличие крови в моче: возможные нарушения со стороны мочевыводящих путей

При сборе информации о ранее перенесенных заболеваниях важно обратить внимание на историю беременностей и родов, заболевания женской сферы (например, характер менструаций, половая активность, инфекции, связанные с половым путем, проблемы с бесплодием, внематочная беременность, воспалительные заболевания в малом тазу) и историю мочекаменной болезни, дивертикулита, а также других заболеваний органов пищеварительной или мочеполовой системы и онкологических заболеваний. Необходимо учитывать все операции, проведенные в прошлом.

Объективное обследование

Начало физикального обследования — оценка основных показателей жизнедеятельности, чтобы выявить лихорадку или признаки гемодинамической нестабильности (например, гипотензия, учащенный пульс), затем осмотр органов брюшной полости и таза.

Пальпация живота проводится для выявления чувствительности, наличия объемных образований и перитонеальных симптомов. Ректальное исследование выполняется для выявления чувствительности, опухолей и скрытого кровотечения. Определение места боли и другие связанные с ней проявления могут помочь установить ее причину (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли [ Some Clues to Diagnosis of Pelvic Pain ]).

Тревожные симптомы

Следующие признаки вызывают беспокойство:

• Потеря сознания или геморрагический шок (например, учащенное сердцебиение, низкое давление)
• Симптомы брюшной полости (симптомы Щеткина-Блюмберга, напряженность, защитные симптомы)
• Кровотечения после менопаузы
• Высокая температура или озноб
• Внезапная сильная боль с тошнотой, рвотой или потливостью

Интерпретация результатов

Интенсивность и острота боли в тазу, а также их зависимость от менструального цикла, позволяют предположить наиболее вероятные причины возникновения этого состояния (см. таблицу Некоторые гинекологические причины тазовой боли). Характер боли и ее местоположение также могут указывать на причины ее возникновения (см. таблицу Некоторые критерии при диагностике тазовой боли). Однако полученные данные могут быть неспецифичными. Например, симптомы эндометриоза могут быть очень разнообразными.

Хронические тазовые боли, связанные с варикозом вен малого таза

Часто возникают давящие, неприятные ощущения в области малого таза, которые обычно связаны с усилением физической нагрузки, длительным вертикальным положением или сидячей работой. Эти ощущения могут также сопровождаться иррадиацией в область заднего прохода и вызывать дискомфорт во время половой жизни.

К сожалению, эти ощущения, как правило, связаны с генетическими особенностями венозной системы, особенно если у мамы или бабушки был варикоз. Хотя при варикозе вен нижних конечностей можно использовать мази и специальное белье, ситуация с варикозом вен малого таза немного сложнее.

Во-первых, необходимо принимать лекарства в поддержку. Речь идет о тех же препаратах, что используются при варикозе вен нижних конечностей, таких как детролекс, флебодия, венорутон и др. Во-вторых, обязательная нормализация физической активности. В таких случаях очень полезным является посещение бассейна или занятия на велосипеде. В-третьих, обязательна витаминная поддержка.

В этом случае имеется в виду использование витаминов группы В в адекватных и достаточно больших дозах. В-четвертых, обязательное применение физиотерапии не только при варикозе, но и при любом хроническом болевом синдроме. Потому что причина хронического болевого синдрома всегда заключается в отеке и нарушении кровообращения.

Методы терапии варикоза вен малого таза

• Это вид рефлексотерапии, возможно, даже, терапия с применением гомеопатических препаратов, которые вводятся в определенные точки и блокируют нервные импульсы
• Это использование локальной магнитотерапии — это не тепловая процедура, она не имеет противопоказаний при наличии миомы, кисты и т. д.
• Это очень эффективная процедура, известная как «Диадинамические токи», то есть, когда специальным аппаратом мы заставляем стенки сосудов сокращаться и помогаем, так сказать, избавиться от венозной застойности
• Также широко применяется гирудотерапия, которая является показанием при любом болевом синдроме.

Симптомы, требующие внимания (повод для беспокойства):

Настораживающие признаки:

• потеря сознания или головокружение, даже если это происходит на короткое время (обморок или синкопе), или опасно низкое артериальное давление (шок);
• выделения из влагалища после начала климакса;
• жар или мерзость;
• внезапная острая боль, особенно если сопровождается тошнотой, рвотой, усиленным потоотделением или возбуждением.

Когда стоит обратиться к врачу?

• Женщины с наиболее тревожными симптомами должны немедленно обратиться к врачу.
• Однако если единственным тревожным признаком являются выделения из влагалища после начала климакса, женщина может обратиться к врачу в течение недели.
• Если женщина не обнаружила никаких тревожных симптомов, но чувствует постоянно нарастающую боль, она должна обратиться к врачу в тот же день.
• Если у такой женщины возникла боль, которая не постоянная и не усиливается, она должна записаться на прием к врачу, когда это будет возможно.
• Боли в области малого таза, будь то периодические или хронические, должны быть оценены врачом.
• Незначительные спазмы при менструации считаются нормой. Если они не вызывают сильной боли, то менструальные спазмы не требуют обследования.
• аппендицит;
• нарушенная внематочная беременность;
• перекрут яичника (перекрут придатков);
• разрыв абсцесса в малом тазу;
• перфорация кишечника;
• аневризма брюшной аорты.

Осмотр и сбор информации о состоянии пациента

Данные о состоянии и анамнезе

• Проявляется ли дискомфорт внезапно или постепенно;
• дискомфорт острый или тянущий;
• степень интенсивности дискомфорта;
• связано ли появление дискомфорта с менструальным циклом, приемом пищи, сном, сексуальной активностью, физической нагрузкой, мочеиспусканием и дефекацией;
• существуют ли другие факторы, усиливающие или облегчающие дискомфорт;
• наличие вагинального кровотечения;
• выделения из половых путей;
• данные о предыдущих беременностях и родах;
• имелось ли хирургическое вмешательство в брюшной полости или в области малого таза;
• информация о стрессе, депрессии и других психологических факторах.

Затем врач проводит медицинский осмотр, включающий обследование брюшной полости и органов малого таза, а также проверку прямой кишки на наличие отклонений.

Информация, полученная при анамнезе и осмотре, помогает определить возможную причину заболевания и необходимые исследования.

Профилактика

Существует несколько рекомендаций, которые могут снизить риск возникновения тазовой боли, хотя не всегда возможно ее предотвратить:

• Сократить активность, которая требует длительного стояния или ходьбы.
• Употреблять больше клетчатки, особенно полезно, если боль в области таза вызвана дивертикулитом.
• Регулярно заниматься физическими упражнениями. Физическая активность помогает поддерживать суставы и мышцы в хорошем состоянии.
• Проводить растяжку перед началом упражнений.
• Регулярно проходить осмотры, что поможет выявить проблемы на ранней стадии.

При использовании материалов необходимо указать активную ссылку на страницу статьи.

Лечение СХТБ

Для эффективного лечения хронической тазовой боли необходимо применять комплексный и индивидуальный подход.

• Лечение медикаментозными препаратами;
• Применение физиотерапевтических процедур;
• Психоневрологическая терапия;
• Возможность применения хирургических методов.

Выбор методов терапии основан на изучении патогенеза заболевания и его этиологического агента.

У мужчин лечение хронической тазовой боли включает в себя следующие методы:

• Лекарственная терапия. При обнаружении связи с инфекционными агентами проводится лечение антибактериальными, противовирусными, антипротозойными или противогрибковыми препаратами. При неинфекционной природе заболевания используются нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, антиоксиданты, витамины и гормоны. При нейромышечной природе болевого синдрома рекомендуются миорелаксанты и нейропротекторы.
• Лечебные методики физиотерапии (электрофорез, тепловое и магнитное воздействие, грязевые обертывания, иглоукалывание) применяются для облегчения боли путем снятия мышечного спазма, улучшения кровообращения и увеличения чувствительности тканей к лекарствам.
• Психоневрологические методы. В зависимости от психического состояния пациента могут быть назначены консультации психиатра или психолога. В начальной стадии используются поведенческая и релаксационная терапия, гипноз. Если лечение не дает результатов, назначаются анксиолитики и транквилизаторы.
• В случае неэффективности лекарственных и физиотерапевтических методов, может потребоваться хирургическое лечение. В зависимости от причины синдрома хронической тазовой боли у мужчин могут быть проведены такие процедуры, как трансуретральная резекция предстательной железы, радикальная простатэктомия, рассечение шеечной части мочевого пузыря. Иногда для устранения боли в предстательную железу вводится ботулотоксин.
• Врач акушер-гинеколог, оперирующий гинеколог и УЗ-диагност участвуют в лечении синдрома хронической тазовой боли у женщин. Иногда также может потребоваться консультация уролога, невропатолога и гастроэнтеролога.
• Основные методы лечения включают в себя как медикаментозные и физиотерапевтические методы, так и возможность хирургического вмешательства, проводимого в зависимости от причины синдрома хронической тазовой боли у женщин и мужчин.
• Для лечения патологии применяются медикаментозные препараты, такие как антибиотики, обезболивающие средства и опиоиды. Если обнаруживается гинекологическая причина патологии, то назначаются гормональные препараты, которые принимаются в течение длительного периода. Важно помнить, что самостоятельная замена или отмена препаратов недопустима.
• Интервенционные методики предполагают введение лекарственных препаратов непосредственно в патологический очаг.
• Для обезболивания применяется местный наркоз, а также блокада нервных сплетений.
• Лечебная физкультура включает упражнения Кегеля, которые рекомендуются для пациенток с хронической тазовой болью. Они способствуют укреплению мышечного каркаса тазового дна и снижению болевых ощущений.
• Психотерапия имеет важное значение, так как женщины более эмоционально лабильны по сравнению с мужчинами. Негативные психические симптомы могут быстро привести к клинической депрессии, требующей специфического медикаментозного лечения.

Причины тазовой боли

Послеоперационные спайки

Аномальные спайки состоят из соединительной ткани и обычно проявляются без симптомов. Однако возникает висцеральная боль, если подвижность органа нарушается. После операций на яичниках (7,5/100) самый высокий риск повторной госпитализации из-за спаек области таза. Боль при этом ощущается глубоко и тупо. Спайки в области влагалища и матки могут вызвать болезненность во время полового акта.

Эндометриоз

Эктопическое распределение эндометрия может вызвать воспалительный ответ при гормональной стимуляции. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить хирургическое вмешательство, а также провести патоморфологическое исследование.

Степень распространенности эндометриоза не всегда соответствует уровню боли, важнее его местоположение.

Чаще всего боль увеличивается за несколько дней до начала менструации и уменьшается через день или два после ее начала. Также боли могут усиливаться во время или после полового акта, что характерно для ректовагинального эндометриоза.

Эндометриоидные кисты яичников могут быть обнаружены при УЗИ. Иногда симптомы возникают во время беременности.

Синдром тазового венозного застоя

Стаз вен в малом тазу может возникнуть во время беременности или возникнуть самостоятельно. Эта боль не связана с менструальным циклом, она постоянная, усиливается в положении стоя, и уменьшается в положении лежа. Боль усиливается к вечеру. Часто жалобы пациенток связаны с болью после полового акта и обильным менструальным кровотечением.

Лейомиома (фиброма)

Симптомы доброкачественной опухоли матки варьируются в зависимости от патогенеза боли. Женщины негроидной расы чаще сталкиваются с этой проблемой, их менструации часто обильные (меноррагия), а боль бывает как спонтанной, так и вызванной тактильным воздействием. У женщин во время беременности боли могут усилиться.

Интерстициальная боль

Возникновение воспаления стенки мочевого пузыря происходит по неизвестной причине. Заболевание чаще диагностируется у женщин (90%) по сравнению с мужчинами. Результаты визуализационных и лабораторных исследований не дают положительных результатов.

Гистологические изменения, выявленные при анализе биоптата, не признаются патологическими.

Основные жалобы пациентов связаны с учащением позывов к мочеиспусканию и ощущением боли в области таза, которые длится более 6 недель. Симптомы усиливаются в период менструации. Наличие инфекции не удается подтвердить.

Типичное чередование периодов обострения и ремиссий является характерным признаком этого заболевания.

Термин не совсем точен, так как нет убедительных доказательств связи между заболеванием и инфекцией. Тем не менее, обычно назначают антибиотики внутрь. Диагноз устанавливают при наличии нарушений мочеиспускания и боли в тазе или дискомфорта в течение 3-6 месяцев при отсутствии документально подтвержденной урогенитальной инфекции

У пациентов может быть боль при эякуляции и проблемы с эрекцией.

Синдром раздраженного кишечника

Симптоматика, характеризующаяся дискомфортом в области живота и нарушениями работы кишечника при отсутствии конкретной органической патологии. Возникают приступообразные боли в разных частях живота. Облегчение происходит после дефекации.

Иногда сопровождается запорами или поносом. Боль может усиливаться в период менструации.

Отраженная боль

Это проявляется при возникновении проблем в грудном и поясничном отделах позвоночника. Симптомы в области таза могут быть разнообразными.

ЛЕЧЕНИЕ

Существует три основных метода лечения симптомов:

Для улучшения симптомов лечение лекарствами может быть эффективным в случае ХТБ. Если боль имеет висцеральный или соматический характер, то первой линией лечения будут применение НПВС.

При невропатической боли применяют специализированные препараты для ее лечения.

Миорелаксанты помогают справиться с тазовой болью, которую пациенты описывают как скручивающую и спастическую. В случае неэффективности вышеуказанного консервативного лечения, следующим шагом станет назначение опиоидов.

Иногда применение опиоидов может помочь облегчить боль.

Если у пациентки боль усиливается во время менструаций, препаратами выбора могут стать комбинированные контрацептивы или контрацептивы, содержащие прогестаген.

Если контрацептивы не работают, то можно использовать лейпрорелин — антагонист релизинг-фактора, который контролирует выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. Он снижает уровень эстрогенов и тестостерона.

Назначение гормональных препаратов должен проводить гинеколог.

Блокады

Есть нежестокие процедуры, которые могут помочь справиться с болью в тазе. Верхнее подчревное сплетение — это своеобразная «пересадка», через которую нервы передают сигналы в мозг.

Это сплетение находится между позвонком L5 и крестцом. Непарный ганглий (ганглий Вальтера) расположен в области крестцово-копчикового сочленения.

В эти точки вводят местные анестетики под контролем флюороскопии.

Использование блокад может уменьшить тазовую боль при негормональных заболеваниях. При болях, вызванных злокачественными опухолями, применяют методы нейролизиса.

Внутритазовые блокады с применением кортикостероидов и местных анестетиков выполняют при неясной соматической боли или при невроме.

Использование таких инъекций способно существенно снизить боли на продолжительное время, но точные механизмы этого эффекта не до конца понятны. Предполагается, что анестетик прерывает порочный круг хронической боли, а кортикостероид усиливает обезболивающее действие, стабилизируя мембраны нейронов.

Экспериментальные данные показывают, что инъекции анестетика и кортикостероида уменьшают эктопические разряды, исходящие из невромы.

Можно сравнить этот процесс с перезагрузкой компьютера: при возникновении проблем мы отключаем питание, а затем включаем компьютер снова. Точно так же работают и данные инъекции.

Обсуждение о том, нужно ли удалять какой-либо орган таза, который является источником хронической боли, ведется в сфере гинекологии.

Операции по поводу ХТБ проводят в 10-19% случаев для гистерэктомии и в 40% — для лапароскопических вмешательств. Шанс успешного проведения операции без выявленной патологии составляет 60%. Если же патология обнаружена, то операции достигают цели в 80-90% случаев.

Чаще всего при гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии обнаруживают спайки и эндометриоз. У небольшого числа пациенток (3-5%) боль после операции усиливается, и даже возникают новые симптомы.

Еще одним хирургическим методом, который может снизить тазовую боль, является пресакральная и ретросакральная нейрэктомия.

Выполнение процедуры происходит на передней стороне позвоночника L5 и крестца. Ее можно провести как при помощи лапароскопии, так и путем лапаротомии.

Послеоперационные тазовые спайки

Чаще всего используется лапароскопическое разрезание спаек, так как оно является малоинвазивным и обеспечивает быстрый эффект. Однако значение этой процедуры для облегчения боли остается неопределенным. Исследования показывают, что после процедуры пациенты ощущают облегчение, даже если спаек на самом деле не было обнаружено (эффект плацебо). У некоторых пациентов после процедуры облегчение не наступает, а боли могут усилиться.

Эндометриоз

Оральные контрацептивы помогают при менструальной боли, вызванной эндометриозом. Прогестерон препятствует росту эндометрия, а также эффективны НПВС. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение.

Тазовый варикоз вызван расширением венозных сосудов эстрогенами. Искусственная гипоэстрогения может принести облегчение при венозном застое.

Клиническое исследование агониста рилизинг-фактора гонадотропных гормонов показало, что 73% пациентов сообщили об улучшении тазовой боли на 50% по сравнению с плацебо.

Иногда применяются инвазивные процедуры, такие как эмболизация вены с помощью чрескожного катетера, которая облегчает боль у 50-80% пациентов.

Препараты, которые контролируют цикл менструации, и препараты, вызывающие искусственное снижение уровня эстрогена, способствуют уменьшению кровопотери и боли в период менструации, однако не оказывают влияния на размер опухоли. Миомэктомия позволяет удалить лейомиому, сохраняя матку. Гистерэктомия является единственным радикальным методом лечения.

Интерстициальныи цистит

Пентозанполисульфат* — это лекарственное средство, специально созданное для лечения интерстициального цистита. Его принимают внутрь. Его действие аналогично действию низкомолекулярного гепарина. Он предотвращает раздражение стенки мочевого пузыря.

Хотя причина интерстициального цистита неизвестна, прием амитриптилина в дозе 25-75 мг/сут улучшает состояние примерно у 2/3 пациентов.