Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника th3 что это

Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника th3 — это редкое расстройство, которое характеризуется усиленным обменом веществ и разрушением костей в области третьего поясничного позвонка. Это состояние может вызывать боли, нарушения функций позвоночника и ослабление костной ткани.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим причины возникновения гиперметаболического литического поражения th3, диагностику данного расстройства и методы лечения. Узнаете, какие факторы могут способствовать развитию этого состояния и какие меры необходимо принять для предотвращения его последствий. Погрузитесь в мир медицинских исследований и узнайте, как эффективно бороться с этим заболеванием для сохранения здоровья позвоночника.

Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника Th3: что это?

Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника Th3 — это специфическое состояние, при котором происходит усиленный метаболизм и разрушение тканей в области позвоночника на уровне третьего грудного позвонка.

Причины гиперметаболического литического поражения позвоночника Th3

Это состояние может быть вызвано различными факторами, включая опухоли, воспалительные процессы, метастазы рака и другие патологии. Однако, точные причины этого поражения требуют дополнительного медицинского обследования для постановки точного диагноза.

Симптомы гиперметаболического литического поражения позвоночника Th3

Обычно симптомы данного состояния могут включать в себя боль в области позвоночника, ограничение движений, снижение силы в руках и ногах, онемение, проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

Диагностика и лечение

Для диагностики гиперметаболического литического поражения позвоночника Th3 необходимо провести комплексное обследование, включая общий анализ крови, рентгенологические исследования, КТ, МРТ и другие методы. Лечение может включать в себя химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия.

Важно помнить, что гиперметаболическое литическое поражение позвоночника Th3 является серьезным заболеванием, требующим комплексного подхода к лечению и постоянного медицинского наблюдения.

Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника th3 что это

Официальный веб-сайт издательства «Медиа Сфера» предназначен исключительно для профессионалов в области медицины. Подтверждая свое согласие с данной информацией, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского учреждения.

Вход

• (бесплатный номер для вопросов о подписке) пн-пт с 10 до 18
• Издательство
• «Медиа Сфера»

0 продуктов

Результаты поиска: 0

НИИ онкологии им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, расположенный в Москве.

НИИ онкологии им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, расположенный в Москве.

НИИ онкологии им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, расположенный в Москве.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Московский onкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России

Многоуровневая вертебропластика при метастатическом поражении позвоночника

Авторы:

Подробнее об авторах

Скачать PDF

Связаться с автором

Оглавление

Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Тюрина Н.Г., Рубцова Н.А., Епифанова С.В., Державин В.А., Мыслевцев И.В. Проведение многоуровневой вертебропластики при метастатическом поражении позвоночника. Журнал Онкология им. П.А. Герцена. 2012;1(2):80‑83.Tepliakov VV, Karpenko VIu, Bukharov AV, Tiurina NG, Rubtsova NA, Epifanova SV, Derzhavin VA, Myslevtsev IV. Multilevel vertebroplasty for metastatic involvement of the vertebral column. P.A. Herzen Journal of Oncology.2012;1(2):80‑83. (На русском)

Лечебные наблюдения за больными, страдающими от множественных метастатических поражений позвоночника и миеломы с патологическими переломами позвонков и сильным болевым синдромом. Рекомендуется проведение многоуровневой вертебропластики, которая способствует снижению болевого синдрома, предотвращению патологических переломов позвоночника и быстрому восстановлению пациента.

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена входит в состав Росмедтехнологий.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» является учреждением Минздравсоцразвития России.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития России

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Росмедтехнологий

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Росмедтехнологий

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития России

Рекомендуем статьи по данной теме:

Создание и внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов лечения злокачественных опухолей позволило существенно увеличить продолжительность жизни пациентов с онкологическими заболеваниями, включая тех, у кого заболевание распространилось.

Скелет является третьим местом по частоте метастатического поражения после легких и печени, около 2/3 метастазов локализуется в позвоночнике. Среди солидных опухолей по частоте метастазирования в кости первое место занимают рак молочной железы, рак предстательной железы и рак легких, поражение костей при которых отмечено примерно у 65—70% больных.

Патологические метастазы в кости сильно ухудшают качество жизни пациентов, вызывая разнообразные осложнения, такие как болевой синдром, патологические переломы, сдавление спинного мозга и гиперкальциемия. Исследования литературы [5, 9] показывают, что патологические переломы позвонков и длинных костей встречаются у 25% больных раком молочной железы с метастазами в костях. Почти половина пациентов имеют скрытые метастатические переломы позвонков [7]. Факторами, усугубляющими развитие патологических переломов, являются остеопороз (вызванный некоторыми методами противоопухолевого лечения, такими как подавление функции яичников у женщин и яичек у мужчин, прием ингибиторов ароматазы и глюкокортикоидных гормонов), а также пожилой возраст пациентов.

Опухолевое поражение скелета обнаруживается и у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Самым частым случаем поражения костей является множественная миелома (ММ). Разрушение костей, патологические переломы и повышенное содержание кальция являются основными клиническими проявлениями ММ.

Деградация костей вызывает обострение болевого синдрома, заставляет больных постоянно принимать обезболивающие препараты, приводит к значительному ограничению физической активности и инвалидизации. Наличие больших очагов разрушения костей является потенциальной причиной возникновения патологических переломов, сжатия позвонков с угрозой компрессии спинного мозга и его корешков [8, 12]. Проведение комплексной химиотерапии (КХТ) и применение препаратов, которые предотвращают разрушение костной ткани, не позволяют полностью восстановить поврежденные участки костей, поэтому риск возникновения патологических переломов сохраняется, даже при достижении ремиссии заболевания [13].

Достижения в лечении опухолей и заметное увеличение продолжительности жизни пациентов делают актуальной задачу улучшения качества жизни, включая поддержание и восстановление функций скелета [11].

Для различных видов и мест метастазирования требуется индивидуальный подход к лечению, который стремится достичь разных целей (снятие боли, контроль опухоли в месте, предотвращение или снижение неврологических нарушений, стабилизация поврежденного отдела позвоночника и других костей) и учитывает индивидуальные факторы (например, ожидаемую продолжительность жизни, интенсивность прогрессирования опухоли).

Основой успешного лечения осложнений от метастазирования в кости является комплексный подход, включающий лекарственную, включая противоопухолевую, терапию (бисфосфонаты, анальгетики и т.д.), радиотерапию и хирургические методы лечения.

В последние годы широко используются хирургические вмешательства при метастатическом поражении костей для стабилизации костных структур, облегчения нервных стволов, снижения интенсивности болевого синдрома. Очень важным считается появление новой малоинвазивной хирургической техники — вертебропластика, которая позволяет снизить риск патологических переломов [1, 4, 12]. Суть метода заключается во введении костного цемента на основе полиметилметакрилата через кожу в очаг костной деструкции позвонка под контролем рентгеновского или компьютерного томографии. Костный цемент наполняет полость разрушения и застывает, обеспечивая стабильность в поврежденном отделе, что снижает риск патологических переломов и степень болевого синдрома и позволяет пациенту активно двигаться без увеличения интервалов до начала специального лечения [2, 3, 6, 10].

Несколько авторов [7] утверждают, что неправильно контролируемый болевой синдром, возникающий при множественных повреждениях позвоночника, является противопоказанием для проведения вертебропластики, предполагая, что это не приведет к улучшению качества жизни пациентов. Однако, при выполнении многоуровневой вертебропластики (от 6 до 15 позвонков) у 16 пациентов с множественными вторичными повреждениями позвоночника, включая миеломные повреждения, мы выявили улучшение качества жизни и снижение болевого синдрома визуальной аналоговой шкалой и шкалой Watkins у всех 100% пациентов без патологических переломов и рецидива боли. Средний период наблюдения составил 20±2 мес. Это подтверждает целесообразность и высокую эффективность многоуровневой вертебропластики даже у такой тяжелой группы пациентов.

Приводим клинические наблюдения.

Клинический пример 1

В феврале 2007 года в МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась 60-летняя пациентка И. с жалобами на интенсивную боль в позвоночнике и ребрах, ограничение физической активности и выраженную слабость. У пациентки уже год наблюдался остеоалгический синдром, который значительно усилился в последние несколько месяцев.

При обследовании пациентки была выявлена плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, моноклональная секреция парапротеина (парапротеинемия А-ламбда, протеинурия Бенс-Джонса типа ламбда более 13 г/сут), множественные очаги остеодеструкции (в черепе, костях таза, ребрах, позвоночнике), почечная недостаточность, анемия и гиперкальциемия. На основании полученных данных был установлен диагноз миеломы Бенс-Джонса.

При проведении рентгенологического исследования костей скелета были обнаружены несколько очагов остеолитических поражений в лопатках, грудной клетке, прооксимальных отделах плечевых и бедренных костей, диаметром до 1 см. Также была обнаружена клиновидная деформация тела седьмого шейного позвонка и разрушение пятого до шестого позвонков с наличием мягких тканей, распространяющихся в позвоночный канал и межпозвонковые отверстия, а также сжатый перелом тела первого поясничного позвонка (рис. 1).

На первом этапе лечения было проведено 3 курса протокола химиотерапии по программе VAD, что привело к уменьшению болевого синдрома, разрешению почечной недостаточности, снижению уровня белка Бенс-Джонса, регрессии протеинурии и нормализации уровня кальция в крови. Однако остались ограничения в двигательной активности и продолжающийся болевой синдром, для снижения которого продолжалось принимать наркотические обезболивающие препараты.

Учитывая представленные условия и высокую вероятность развития сжатия спинного мозга, пациентка подверглась медицинскому вмешательству в период с 23 по 30 мая 2007 года. В ходе процедуры, используя компьютерную томографию в качестве навигационного инструмента, была выполнена чрескожная вертебропластика на 15 позвонках, начиная от уровня ThV и заканчивая SII (см. рис. 2).

На первой стадии 23 мая 2007 года была проведена операция по восстановлению позвоночника, затрагивающая межпозвонковые диски и позвонки LI—IV, после чего было отмечено снижение интенсивности боли. Затем, 25 мая 2007 года, была проведена операция по восстановлению позвоночника, затрагивающая межпозвонковые диски и позвонок LV, ТhX—XII; 28 мая 2007 года — затрагивающая межпозвонковые диски и позвонки ТhVI—IXи 30 мая 2007 года — затрагивающая позвонок ТhV и боковые массы SI—II, при этом с каждой операцией наблюдалось постепенное снижение боли. Из-за высокого риска эмболических осложнений, в одной операции выполняли не более 4 операций по восстановлению позвоночника. Общее количество костного цемента на основе полиметилметакрилата, введенного в позвонки, составило 22 мл (от 1 до 3 мл) . Все манипуляции проводились под местной анестезией и при контроле компьютерной томографии, осложнений не возникло.

Пациентка была активирована через 1 день после последней операции с использованием полужесткого грудопоясничного корсета в пределах палаты. Через 3 дня больная самостоятельно передвигалась по палате и коридору, используя ходунки, а через 2 месяца она уже могла передвигаться без каких-либо дополнительных средств для опоры. Болевой синдром в области позвоночника практически полностью ушел. Оценка качества жизни больной (по шкале Карнофского) до операции составляла 40%, после операции – 80%. Болевой синдром по шкале Уоткинса (в зависимости от приема анальгетиков) до операции – 4 балла (постоянное применение наркотических обезболивающих препаратов), после операции – 1 балл (непостоянное применение НПВС). По визуально-аналоговой шкале до операции боль пациентки составляла 9 баллов, после вертебропластики – 1 балл.

После выполнения операции в отделении интенсивной химиотерапии пациентка была продолжила химиотерапию. Пациентка была под наблюдением в течение 4,5 лет и не проявляла признаков прогрессирования заболевания или возвращения болевого синдрома. Она имеет возможность передвигаться самостоятельно, обслуживать себя и не требует помощи от посторонних людей. Пациентка успешно адаптировалась социально.

Клинический пример 2

Пациентка Б., в возрасте 45 лет, имеет следующую медицинскую историю: рак левой молочной железы IIIА стадии (Т2N2М0) с прогрессирующим заболеванием, метастатическим поражением костей. В 2004 году пациентка прошла комбинированное лечение, включающее лучевую терапию молочной железы и регионарных метастазов. Операция по удалению левой молочной железы (мастэктомия по Пэйти) была проведена 2 августа 2004 года.

В послеоперационном периоде пациентка прошла 4 курса полихимиотерапии с использованием схемы САF. С февраля 2006 года она начала испытывать боль в поясничном отделе позвоночника, на которую стала принимать ненаркотические анальгетики для облегчения. В связи с этим обращение в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена.

При проведении исследования обнаружено метастатическое поражение костей с присутствием разрушающих очагов в грудных и поясничных позвонках. В связи с выраженным болевым синдромом и угрозой патологических переломов с сжатием спинного мозга, с 15 по 19 апреля 2006 года была выполнена операция по вертебропластике 10 позвонков (с ThVII по LVI) (рис. 3).

Операции проводились под контролем компьютерной томографии в три этапа. После оперативного вмешательства отмечается уменьшение болевого синдрома. Оценка качества жизни пациента (по шкале Карнофского) до операции составляла 70%, после манипуляций — 100%. Болевой синдром (по шкале Уоткинса) до операции был оценен в 2 балла (постоянное применение НПВС), после операции — 0 баллов (без применения анальгетиков).

Предоперационная интенсивность боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале, составила 4 балла, в то время как после процедуры вертебропластики она уменьшилась до 0 баллов. Неврологические функции, оцененные по шкале Франкеля, не были нарушены и составляли 5 баллов. В послеоперационном периоде пациенту была назначена гормональная терапия. Он был выписан в удовлетворительном состоянии. Продолжительность наблюдения составила 20 месяцев без рецидива боли в области вертебропластики при прогрессировании заболевания в виде метастатического поражения печени.

Суть процедуры КТ

В процессе проведения компьютерной томографии используется рентгеновское излучение. Узкий луч позволяет регулировать размер шага, определяя толщину сканируемого среза. Часть ионизирующих потоков поглощается тканями организма. Степень контрастности на рентгенограммах зависит от плотности вещества. Кости и хрящи имеют светлый оттенок на томограммах (гиперденсный сигнал), а более мягкие анатомические структуры выглядят темными областями.

Сканирование проводится в аксиальной плоскости. На основе поперечных срезов строят прямые и боковые проекции, а также создают трехмерную модель позвоночного столба. Пространственная визуализация помогает уточнить особенности расположения метастазов, степень поражения паравертебральной зоны, спинного мозга, нервных корешков и кровеносных сосудов.

HTML-разметка:

КТ позвоночника рекомендуют проводить на мультиспиральных томографах. Аппарат состоит из сканирующей части, транспортера и системы анализа, записи, воспроизведения результатов.

В целях диагностики позвоночника рекомендуется использовать мультиспиральные томографы при проведении КТ. В состав данного аппарата входят сканирующая часть, транспортер и система, отвечающая за анализ, запись и воспроизведение результатов.

В гентри располагаются рентгеновские трубки и датчики. При перемещении стола, сканирующие элементы вращаются вокруг области исследования. Благодаря спиральному просвечиванию можно получить точные слойные изображения позвоночного столба.

Многосрезовой аппарат может делать 2 и более фото за один оборот гентри. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сокращается время сканирования и снижается лучевая нагрузка на пациента.

В диагностике первичных опухолей и метастатических поражений используется КТ с контрастным усилением. Пациенту вводят препарат на основе йода, который обладает высокой рентгеноконтрастностью и хорошо виден на снимках.

Процедура проводится поэтапно. Сначала медицинский специалист снимает несколько рентгеновских снимков, а затем приостанавливает сканирование. Введение контрастного раствора осуществляется через внутривенный путь при помощи катетера и автоматического устройства.

Исследование продолжается. Врач анализирует динамику накопления и высвобождения окрашивающего вещества, определяет структуру и степень сосудистой сети новообразования.

Продолжительность нативной компьютерной томографии (КТ) позвоночника составляет 10-15 минут. При контрастном усилении время сканирования увеличивается до получаса.

Какие данные предоставляет КТ позвоночника

Путем проведения сканирования получаются подробные черно-белые изображения. Расшифровкой этих изображений занимается врач-рентгенолог. С помощью КТ осуществляется оценка следующих показателей:

• взаимное расположение позвонков;
• форма и размеры костных элементов;
• толщина и плотность хрящевого диска;
• целостность тел и отростков позвонков;
• структура костной ткани;
• состояние позвоночного канала и спинного мозга.

Компьютерная томография позвоночника позволяет выявить очаги деструкции костных и хрящевых элементов, переломы и трещины в области тел и отростков позвонков. При нарушении формы позвоночного канала возможно сдавление спинного мозга и повреждение нервной ткани.

Компьютерная томография предоставляет визуальное представление о патологических изменениях и помогает определить их характер и степень вовлеченности окружающих структур.

Этот метод также позволяет уточнить диагноз, определить точное местоположение и размеры патологического очага, а также разработать план лучевой терапии для лечения злокачественной опухоли. При подготовке к хирургическому вмешательству КТ помогает оценить объем и характер предстоящей операции.

Метастазы в позвоночнике

При онкологическом заболевании осуществляются дополнительные обследования, которые позволяют оценить результаты радио- и химиотерапии, а также дает возможность рано внести коррективы в лечение при обнаружении метастазов.

Гиперметаболическое литическое поражение позвоночника th3 что это

а) Терминология: 1. Синонимы: • Метастазы с остеолизом 2. Определения: • Распространение первичной опухоли с метастатическим поражением позвоночника, при котором разрушение костной ткани превалирует над процессами образования новой кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики: • Самый важный диагностический признак: о Несколько камней в позвоночнике о Сломленный позвонок с изгибом задней покрышки, разрушение кости с распространением на дугу позвонка и внесосудистые мягкие ткани • Местонахождение: о Тело и задние элементы позвонка о Распределение поражений вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в позвонках (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел) • Размеры: о Любые размеры • Морфология: о Обычно круглые (благодаря росту от центра) очаги костного разрушения

2. Имеются рентгенологические данные о литических костных метастазах позвоночника: • Проведена рентгенография: о Для обнаружения поражения требуется объем костной деструкции в размере 50-70% и опухоль размером > 1 см: — При прямой проекции: наблюдается отсутствие («растворение») корня дуги и возможно наличие паравертебрального мягкотканного компонента — При боковой проекции: наблюдается разрушение задней кортикальной стенки о Сдавление нервных образований диагностируется в пределах 25%

3. Компьютерная томография (КТ) при наличии литических костных метастазов в позвоночнике: • Без использования контрастного вещества: о Обнаружение разрушения кортикальной и губчатой кости: — Возможно наличие сжимающего перелома о Наличие паравертебральной и эпидуральной мягкотканной компоненты: — При наличии доброкачественного сжимающего перелома может быть виден ободок гематомы/отека, ширина которого не превышает 5 мм о Границы образований обычно нечеткие и прозрачные • КТ с использованием контрастного вещества: о Накопление контрастного вещества может быть различной степени интенсивности

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при наличии литических костных метастазов в позвоночнике: • Т1-взвешенное изображение (Т1-ВИ): о Наблюдается снижение интенсивности сигнала костного мозга, замещение нормального гиперинтенсивного сигнала в Т1-режиме: — Распространенное поражение костей приводит к общему снижению интенсивности сигнала костного мозга (диски выглядят более яркими, чем кости) — Возможно наличие сжимающего перелома о Паравертебральная и эпидуральная мягкотканная компонента — Симптом «занавески» о Обычно сохраняются межпозвонковые диски • Т2-взвешенное изображение (Т2-ВИ): о Наблюдается снижение интенсивности → увеличение интенсивности сигнала по сравнению с нормальным костным мозгом • Short-TI Inversion Recovery (STIR): о Показывает более точную информацию о диагностике позвоночных метастазов по сравнению с FSE T2-ВИ благодаря подавлению жировой ткани • Diffusion-Weighted Imaging (Д-ВИ): о Наблюдается увеличение интенсивности сигнала о Диагностическая ценность данного метода обсуждается: — Метод относительно сложен для исследования позвоночника — Описанное увеличение интенсивности сигнала на Д-ВИ скорее всего является увеличением T2-сигнала • Т1-ВИ с использованием контрастного вещества: о Характерно диффузное накопление контрастного вещества о При отсутствии насыщения жировой ткани, контрастирование может затруднить визуализацию метастазов на фоне нормального жирового костного мозга

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования: • Миелография: о Признаки разрушения кости, аналогичные при бесконтрастной компьютерной томографии о Внедуральное сдавление ограничительной оболочкой дурального мешка эпидуральной опухолью: — Более информативна для диагностики сдавления спинного мозга по сравнению с компьютерной томографией — Применяется у пациентов, имеющих противопоказания к магнитно-резонансной томографии

6. Методы исследования с использованием радиоизотопов:• Сцинтиграфия костей:о Накопление изотопа в областях новообразования костной ткани вокруг опухоли, а не в очагах разрушительного процесса.о Результаты сцинтиграфии костей при агрессивных разрушающих опухолях или очень маленьких очагах могут быть ложноотрицательными.• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ):о ПЭТ с использованием ФДГ имеет более высокую специфичность, однако меньшую чувствительность при диагностике метастазов злокачественных опухолей по сравнению со сцинтиграфией костей.о ПЭТ-КТ с использованием ФДГ обладает еще более высокой специфичностью, чем обычная ПЭТ.

7. Рекомендации по визуализации:

• Рекомендуется провести МРТ всех отделов позвоночника для выявления костных метастазов, эпидурального распространения опухоли и сдавления спинного мозга.

— Рекомендуется использовать режимы STIR или FS Т2 и Т1 с КУ (с возможным насыщением жировой ткани).

• Костная сцинтиграфия является эффективным методом скринингового исследования всей костной системы.

(Слева) На сагиттальном срезе с использованием Т1-ВИ у пациента с раком легкого отмечается возврат опухолевого роста после проведения лучевой терапии. На уровне L2-L5 наблюдается общее снижение яркости сигнала, а на уровне L4 опухоль распространяется внутрь эпидурального пространства. (Справа) На сагиттальном срезе с использованием Т1-ВИ с контрастным усилением видно множество очагов метастазов с низкой яркостью сигнала, которые становятся менее заметными после введения контрастного вещества из-за общего увеличения яркости сигнала опухолью и приближения его интенсивности к сигналу жирового костного мозга.

в) Необходима дифференциальная диагностика костных метастазов позвоночника.

1. Онкогематологические заболевания: • Плазмацитома • Множественная миелома (ММ): о У 25% пациентов с ММ результаты сцинтиграфии являются отрицательными или малоинформативными • Лимфома • Встречаются диффузные изменения костного мозга чаще, чем при метастатических поражениях

2. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом: • Дифференциальный диагноз со свежим компрессионным переломом может оказаться сложным (в этом случае информативны данные визуализации по Д-ВИ): о 1/3 переломов у пациентов с верифицированными злокачественными опухолями оказываются доброкачественными о 1/4 переломов у пациентов с явными признаками остеопении связаны с злокачественными опухолями • Сигнал костного мозга при несвежих/старых доброкачественных переломах аналогичен нормальному костному мозгу (подавляется в STIR-режиме)

3. Грыжа Шморля: • Наблюдается четко ограниченный узел в теле позвонка, который имеет гипоинтенсивный сигнал в Т1-режиме и гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме. Узел расположен в непосредственной близости к межпозвонковому диску. • Может наблюдаться минимальное краевое контрастное усиление

4. Нормальный гетерогенный костный мозг: • У пациентов пожилого возраста наблюдается пятнистая неоднородная картина жирового костного мозга. • Имеются целостные корни дуги, задняя покровная пластинка, и отсутствует эпидуральный мягкотканный компонент

5. Спондилодисцит: • Спондилодисцит характеризуется деструкцией межпозвонкового диска, появлением жидкостного сигнала, контрастным усилением и патологическими изменениями сигнала костного мозга по обе стороны межпозвонкового диска

(Слева) На аксиальном КТ-срезе наблюдается значительное разрушение правой задней половины тела Т7, вызванное метастазом почечноклеточной карциномы. Данный процесс также распространился на задние элементы и задний отрезок седьмого ребра. (Справа) Аксиальное Т1-ВИ позволяет точнее оценить степень поражения ребер и правой половины тела Т7 у этого пациента. На данном снимке минимально выражен эпидуральный компонент опухоли.

г) Выявленная патология:

1. Основные характеристики: • Причины: — Распространение первичной опухоли через кровь (по артериям или венам (сеть Батсона)) > периневральный, лимфатический путь, распространение с ЦНС-жидкостью — Проникновение опухоли в костный мозг, стимуляция активности остеокластов: — Вначале обычно поражаются задние отделы тела позвоночника, затем корешки нервов • Первичные опухоли у взрослых: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, мочеполовая система, яичники, поджелудочная железа, меланома, хордома, параганглиома: — В 15-25% случаев первоначальный источник остается неизвестным • Первичные опухоли у детей: саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, онкогематологические заболевания

2. Стадирование, степени и классификация разрушающих костные метастазов позвоночника: • Хирургическое разделение (Tokuhashi et al): — Учитываются шесть факторов: — Общее состояние, количество внеспинных костных метастазов, количество метастазов в позвонках, метастазы во внутренних органах, первоначальный источник, степень неврологического дефицита — Радикальная операция возможно при оценке > 9 баллов — Паллиативная операция при оценке < 5 баллов • Хирургическое разделение (Tomita et al.): — Степень злокачественности (медленный рост, 1 балл → быстрый рост, 4 балла) — Внутренние метастазы (отсутствие метастазов, 0 баллов → нерезекабельные метастазы, 4 балла) — Костные метастазы (одиночные, 1 балл; множественные, 2 балла): — Общая оценка в 2-3 балла предполагает наиболее радикальное лечение — Общая оценка в 8-10 баллов является основанием для консервативного паллиативного лечения

3. Характеристики при осмотре и хирургическом исследовании: • Наблюдаются изменения в мягкой кости ± наличие мягких тканей в окружающих областях

4. Микроскопическое изучение: • Присутствуют различные типы гистологической структуры, зависящие от первоначальной опухоли, характеризующиеся признаками остеокластической/бластической реакции

(Слева) На аксиальном КТ-срезе у пациента с метастазами рака предстательной железы наблюдается смешанное разрушение и рост метастатической опухоли. Распространение опухоли за пределы костей на этом срезе не может быть оценено, так как кортикальные стенки позвонка выглядят нетронутыми.

(Справа) На сагиттальном срезе, с использованием метода Т1-взвешенной инверсии, видно сжатие тела L3 позвонка с общим снижением сигнала из-за метастатического поражения. Задний оболочечный слой пластинки искажен и продавливает спинной мозг, вызывая выраженное сжатие конских хвостовых корешков. Передний паралейтальный мягкотканный элемент отражает инфильтративный рост опухоли.

(д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина: • Самые распространенные проявления: о Боль: прогрессирующая в области оси, отраженная или связанная с корешком о Распространение опухоли в эпидуральном пространстве может вызвать неврологические нарушения о Компрессионные переломы • Другие симптомы: о Гиперкальциемия, местная боль, наличие мягких тканей • Особенности клинического течения: о Боль в спине, нарушения моторики и чувствительности у пациентов с подтвержденной первичной опухолью

3. Прогрессия заболевания и прогноз: • Позвоночные метастазы выявляются у 5-10% пациентов с злокачественными опухолями • Постоянное прогрессирование; патологический перелом, сдавление спинного мозга • Прогноз заболевания зависит от гистологического типа первичной опухоли

4. Терапия литических костных метастазов позвоночника:• Лучевое лечение• Хирургическая декомпрессия и стабилизация• Вертебропластика и эмболизация

е) Диагностическая инструкция. Рекомендации по интерпретации изображений:• Сохранение низкой интенсивности сигнала костного мозга Т1 после проведенного лечения может указывать на остаточный опухолевый рост или фиброз

ж) Список литературы:1. Kaloostian РЕ и др.: Современные параллели метастатической спинной болезни: обзор на основе доказательств. Ann Surg Oncol. 21(1):248-62, 20142. Molina CA и др.: Диагностика и лечение метастатических опухолей шейного позвоночника. Orthop Clin North Am. 43(1):75-87, viii-ix, 20123. Quraishi NA и др.: Лечение метастатических опухолей крестцового отдела позвоночника. Eur Spine J. 21 (10):1 984-93, 20124. Heran MK: Предоперационная эмболизация спинной метастатической болезни: обоснование и технические соображения. Semin Musculoskelet Radiol. 15(2)435-42, 20115. Munk PL и др.: Огонь и лед: перкутанное абляционное лечение и введение цемента при лечении метастатической болезни позвоночника. Semin Musculoskelet Radiol. 15(2)425-34, 20116. Fehlings MG и др.: Принятие решения при хирургическом лечении метастатических опухолей шейного позвоночника. Spine (Phila Pa 1976). 34(22 Suppl):S108-17, 20097. Guillevin R и др.: Изображение метастазов позвоночника: обзор литературы. Neuroradiol. 34(5):311-21, 20078. Tokuhashi Y и др.: Уточненная система оценки прогноза перед оперативной оценкой метастатической опухоли позвоночника. Spine (Phila Pa 1976). 30(19):2186-91, 20059. Tomita К и др.: Хирургическая стратегия при спинных метастазах. Spine. 26(3):298-306, 200110. Castillo M и др.: Диффузионно-взвешенная МР-томография не предлагает преимуществ перед обычной безконтрастной МР-томографией при выявлении позвоночных метастазов. AJNR Am J Neuroradiol. 21 (5):948-53, 2000

Варианты диагностики бластических костных метастазов позвоночника:

1. Лучевое исследование
2. Рентгенограмма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография для выявления литических костных метастазов позвоночника
3. Лучевая диагностика литических костных метастазов позвоночника
4. Рентгенограмма, компьютерная томография для выявления гемангиомы позвоночника
5. Лучевая диагностика гемангиомы позвоночника
6. Рентгенограмма, компьютерная томография, сцинтиграфия для выявления остеоид-остеомы позвоночника
7. Лучевая диагностика остеоид-остеомы позвоночника
8. Рентгенограмма, компьютерная томография для выявления остеобластомы позвоночника
9. Лучевая диагностика остеобластомы позвоночника

Симптомы метастазов в позвоночник

Приме́чательным первым симптомом, как правило, становится алгический синдром. Имеющиеся болевые ощущения чаще всего имеют характер угнетенных, тупых, локальных или распространяющихся за границы пораженного уровня. Слабо выраженные боли при метастазах в позвоночник могут напоминать аналогичный симптом при остеохондрозе, однако отличаются от него большей стойкостью и быстрым прогрессированием. На ранних стадиях болезненность при метастазах в позвоночник может быть незначительной, возникающей при стукивании по позвонкам, поворотах шеи или подъеме выпрямленной нижней конечности.

В дальнейшем боли становятся постоянными, сохраняются в покое. Характерной особенностью метастазов в позвоночник являются ночные боли. Возможно продолжительное локальное болевое ощущение, при движениях возникает ощущение «ударов электрическим током». Места «ударов» совпадают с проекцией корешков. При метастазах в позвоночник в области шеи боли распространяются в верхние конечности, при поражении грудного отдела охватывают туловище, при локализации в поясничном или крестцовом отделе отдают в нижние конечности.

При дальнейшем развитии процесса возникают нарушения в работе нервных корешков в виде радикулита в пояснично-крестцовой или шейно-плечевой области. В процессе неврологического осмотра у пациентов, страдающих от метастазов в позвоночник, обнаруживаются положительные признаки Нери, Ласега, Минора и других. У некоторых пациентов также присутствуют нарушения болевой чувствительности, соответствующие типу поврежденных нервных корешков. Для корешковых болей, связанных с метастазами в позвоночник, характерно цикличное проявление: в начальной стадии поражения следующего корешка синдром боли усиливается, после полного разрушения этого корешка боли прекращаются, а при распространении на следующий корешок они снова появляются.

У пациентов с метастазами в спину наблюдаются полиневропатии, проявляющиеся парестезиями, снижением чувствительности в форме чулок и перчаток, гипергидрозом и покраснением конечностей в дистальных отделах. Парезы и параличи, возникающие при метастазах в позвоночник, могут появиться внезапно или постепенно. Наблюдаются нарушения движений и чувствительности в сочетании с нарушениями тазовой функции. Особенности клинической картины зависят от уровня поражения, скорости прогрессирования компрессии, местоположения метастазов относительно спинного мозга и особенностей кровоснабжения пораженной области. Синдром Броун-Секара редко встречается при метастазах в позвоночник.

При увеличенной резорбции костной ткани возможно развитие гиперкальциемии. Она проявляется сонливостью, заторможенностью, эмоциональной лабильностью, ухудшением памяти, когнитивными нарушениями, болями в мышцах и суставах, ухудшением аппетита, нарушениями пищеварения, аритмией, повышением артериального давления, кожным зудом и другими признаками. Гиперкальциемические расстройства ухудшают состояние пациента. В дополнение к указанным выше проявлениям, вызванным метастазами в позвоночник, у больного могут быть симптомы, обусловленные первичной опухолью и метастазами, расположенными вне позвоночного столба.

Диагностика метастазов в позвоночник

Диагноз устанавливается, принимая во внимание историю заболевания, клинические проявления и результаты дополнительных исследований. При анализе медицинской истории, особое внимание уделяется наличию злокачественных опухолей, которые могут распространяться на позвоночный столб. Онкологи учитывают, что симптомы метастазов в позвоночник могут проявиться одновременно с первичной опухолью или через некоторое время после ее радикального лечения. Отсутствие информации о онкологическом заболевании в медицинской истории не означает отсутствие метастазов в позвоночник. Некоторые случаи не позволяют определить местонахождение первичной опухоли, несмотря на осуществление комплексных исследований пациента.

Положительный результат анализа крови на онкомаркеры является признаком наличия онкологического заболевания. При подозрении на метастазы в позвоночник на начальном этапе диагностики пациентам назначается рентгенография позвоночника. В ранних стадиях метастазирования рентгенологические признаки поражения позвонков могут быть отсутствующими, поэтому при отрицательных результатах исследования пациенты с подозрением на метастазы в позвоночник направляются на сцинтиграфию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию позвоночника. Для выявления первичной опухоли и вторичных очагов проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, маммографию и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику метастазов в позвоночник осуществляют с сосудистыми поражениями, последствиями воспалительных заболеваний, вторичной демиелинизацией и первичными опухолями позвоночного столба.

Лечение метастазов в позвоночнике

При диагнозе рака 4 стадии, перспективы на достижение ремиссии чрезвычайно низкие. Однако все еще существуют возможности помочь пациенту. Лечение может быть направлено на достижение следующих целей:

• Увеличение продолжительности жизни.
• Сокращение боли и других симптомов.
• Улучшение подвижности, способности ходить и выполнять повседневные задачи.
• Предотвращение нестабильности позвоночника и патологических переломов.

Хирургическое лечение

В случае необходимости стабилизации позвонков и снижения болей возможно проведение миниинвазивной операции. Путем введения иглы в позвонок и заполнения объема костной ткани специальным цементом достигается требуемый результат.

Пациенты, страдающие от метастазов в позвоночнике, плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто возникают осложнения. Поэтому этот вид операций имеет свои ограничения:

• Он рекомендуется только в тех случаях, когда ожидается жизнь пациента не более 6 месяцев.
• Если имеется только один очаг метастазов.
• При наличии выраженных неврологических расстройств, нарушений движений и чувствительности.

На данный момент нет достаточных научных доказательств, подтверждающих, что активное хирургическое лечение значительно продлевает жизнь пациентов с такими проблемами.

Химиотерапия

При обнаружении метастазов в позвоночнике врачи применяют системную химиотерапию. Такой подход позволяет сократить размеры опухоли и устранить боль у пациента. В ходе лечения используются различные виды химиопрепаратов. В случае определенных опухолей эффективной может быть гормональная терапия, таргетная терапия или иммунотерапия. Иногда применяется химиоэмболизация, при которой катетер вводится в сосуд, питающий опухоль, а затем через него вводят химиопрепарат вместе с эмболизирующим препаратом, который блокирует просвет сосудов, лишая опухоль питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Исследования свидетельствуют о том, что использование лучевой терапии для лечения метастазов в позвоночнике позволяет смягчить боли, вызванные опухолевыми очагами, в 70% случаев. Однако, результаты могут не проявиться сразу, для достижения требуется примерно 2 недели. В некоторых случаях применяется стереотаксическая радиохирургия: особое устройство направляет множество лучей в одну область, где расположен метастаз в позвоночнике. Это позволяет эффективно уничтожить раковые клетки с минимальным воздействием на здоровые окружающие ткани.

Радиочастотная аблация (РЧА)

У определенного числа больных возможно проведение манипуляции, в процессе которой осуществляется введение специального электрода в виде тонкой иглы в опухоль, после чего на него подается электрический ток высокой частоты. В результате происходит нагревание и гибель аномальных клеток, составляющих опухоль.

Борьба с болью

Большинству пациентов с метастазами в позвоночнике необходимо эффективное облегчение боли. Врачи применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды) и другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более сильные препараты, если более слабые не дают желаемого эффекта.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от вида первичной опухоли. Средняя продолжительность жизни составляет 10 месяцев. Неблагоприятным прогностическим признаком является сдавление спинного мозга. В таких случаях средняя продолжительность жизни составляет 3 месяца.