Гипертоническая энцефалопатия: симптомы, причины и лечение

Гипертензивная энцефалопатия — постепенное поражение вещества головного мозга, связанное с неподдающимся контролю повышением артериального давления (АД), что приводит к нарушению кровообращения в сосудах мозга. Изучение патологических изменений в сосудах головного мозга при артериальной гипертензии (АГ) включает наличие плазматического и геморрагического пропитывания, а также некроза и истончения стенок сосудов, адаптивного утолщения стенок сосудов вне мозга. Исходя из этого, был предложен термин "гипертоническая ангиоэнцефалопатия".

Раннее поражение белого вещества головного мозга при АГ характеризуется разрушением миелина центральных проводников, образованием мелких полостей, расширением пространств из-за наличия отека вокруг сосудов (креблюры) и спонгиозом, вызванными поражением корково-медуллярных артерий. Эти изменения имеют характерную картину при компьютерной (уменьшение сигнала) и магнитно-резонансной томографии (увеличение сигнала). Этот феномен, обычно обнаруживаемый в областях с терминальным кровоснабжением, которые особенно чувствительны к колебаниям АД, то есть в околовентрикулярных участках головного мозга, называется "гипертонической лейкоэнцефалопатией" или "лейкореозом". В МКБ-10 упоминается только "гипертензивная энцефалопатия", термин "гипертоническая лейкоэнцефалопатия" не используется, также как и "гипертоническая ангиоэнцефалопатия", а имеющийся термин "прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия" подразумевает, что АГ не является единственной причиной этого процесса. Интерес представляет "субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия" (болезнь Бинсвангера), которая рассматривается некоторыми авторами как вариант "гипертензивной энцефалопатии", а другими — как самостоятельное заболевание, поскольку АГ есть у большинства, но не у всех больных. Не всегда удается установить связь между уровнями систолического и диастолического АД и прогрессированием заболевания.

Особенностью "гипертензивной энцефалопатии" по сравнению с "атеросклеротической энцефалопатией" является преимущественное поражение небольших ветвей сосудов мозга при повышенном артериальном давлении, а не крупных сосудов внутри и вне черепа. Однако разделение на "гипертензивную" и "атеросклеротическую" энцефалопатии всегда относительно.

Известно, что артериальная гипертензия (АГ) приводит к быстрому развитию атеросклеротических изменений в сосудах мозга. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография с ангиографией не всегда позволяют обнаружить атеросклеротические изменения во внекраниальных и мозговых сосудах у пациентов с АГ. Однако, чувствительность этих методов недостаточно высока, чтобы полностью исключить наличие атеросклероза и уверенно поставить диагноз "гипертензивная энцефалопатия". В большинстве случаев, вероятно, речь идет о "смешанной энцефалопатии". Возможность клинического различения этих состояний является весьма сомнительной.

Существует большое количество работ, посвященных клиническим проявлениям и ходу энцефалопатии, однако ясного представления о развитии гипертензивной энцефалопатии не существует. Многие исследователи расширяют понятие "энцефалопатия", используя этот термин для обозначения начального проявления сосудисто-мозговой недостаточности, которая не всегда имеет прогрессирующий характер. Другие считают, что гипертензивная энцефалопатия всегда является результатом злокачественной формы гипертонической болезни, сопровождающейся поражением почек.

При гипертензивной энцефалопатии, так же как и при других формах дисциркуляторных энцефалопатий, можно выделить три стадии заболевания. На I стадии клиническое проявление характеризуется субъективными нарушениями, такими как общая слабость и утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, снижение памяти и внимания, головные боли.

Неврологические проявления не приводят к явной выраженности неврологических синдромов, а проявляются в виде нарушения рефлексов, координации и симптомов оральной автоматизации. Нарушения памяти, двигательных навыков и осознания возможно выявить только при проведении специальных наборов тестов.

На второй стадии усиливаются субъективные жалобы, а неврологическая симптоматика уже может быть разделена на явные синдромы (пирамидный, дискоординаторный, амиостатический, дисмнестический), при этом обычно преобладает один из этих синдромов. У больных снижается профессиональная и социальная адаптация. На третьей стадии, вместе с усилением неврологической симптоматики, появлением явного псевдобульбарного синдрома, пароксизмальных состояний (включая эпилептические приступы) выраженные нарушения когнитивной функции приводят к нарушению социальной и бытовой адаптации, потере работоспособности. Таким образом, гипертензивная энцефалопатия в конечном итоге приводит к развитию сосудистой деменции. Кроме того, как правило, у пациентов выявляется субкортикальная деменция.

Лечение гипертензивной энцефалопатии включает несколько подходов:

• терапия артериальной гипертензии;
• воздействие на факторы, которые ухудшают состояние гипертензивной энцефалопатии, такие как повышенный холестерин, тромбоцитарная агрегация и вязкость крови, сахарный диабет, мерцательная аритмия, курение, злоупотребление алкоголем и другие;
• улучшение кровообращения в мозгу;
• улучшение обмена веществ в нервных клетках, находящихся в условиях ишемии и гипоксии.

Симптомы и постановка диагноза

Гипертоническая энцефалопатия представляет собой осложнение тяжелой гипертонии, которое может привести к летальному исходу. Она возникает, когда уровень артериального давления превышает возможности организма по регулированию и поддержанию нормального кровоснабжения мозга. В данном случае, кровеносные сосуды мозга не способны выдержать давление крови при высоком артериальном давлении. Факторы, способствующие развитию острой энцефалопатии, могут быть различными: это могут быть прекращение приема препаратов, снижающих артериальное давление, сильный эмоциональный стресс, хирургическое вмешательство с общим наркозом, резкое увеличение объема циркулирующей крови вследствие большого потребления жидкости, преэклампсия, острая почечная недостаточность и др.

Симптомы гипертензивной энцефалопатии могут быть полностью устранены быстрым понижением кровяного давления, что также снижает риск катастрофических повреждений головного мозга или сердечно-сосудистой системы.

У пациентов с гипертензивной энцефалопатией артериальное давление может быть относительно низким (например, 160/100 -170/110 мм рт.ст.). Однако, если оно превышает индивидуальный верхний порог для авторегуляции кровотока в мозге, то развивается данное острое осложнение гипертонического криза.

Гипертензивная энцефалопатия чаще возникает у детей, страдающих острым гломерулонефритом, а также у молодых женщин, страдающих эклампсией, и у лиц, пересыщенных средствами, стимулирующими выброс возбуждающих гормонов в кровь. У пациентов с длительным повышением артериального давления данное осложнение наблюдается реже — оно развивается у них только при очень высоком артериальном давлении (250/150 мм рт. ст. и выше), что объясняется адаптацией процессов регулирования кровообращения в сосудах головного мозга к постоянному повышенному давлению.

Симптомы гипертензивной энцефалопатии начинаются с головной боли, тошноты, рвоты и нарушений зрения (двоение в глазах, непроизвольные глазные движения). Если лечение не начинается в этот период, появляются неврологические проявления: ориентировка в пространстве становится затруднительной, возникают парезы, расстройство речи, путаница, возникают фокальные или общие судороги, а впоследствии — коматозное состояние и смерть. Проявление симптомов происходит постепенно, в течение 24-48 часов, что позволяет отличить гипертензивную энцефалопатию от внутримозгового кровоизлияния, симптомы которого возникают внезапно и быстро прогрессируют.

Таким образом, быстрая улучшаемость здоровья пациента после начала лечения может служить основанием для определения диагноза гипертензивной энцефалопатии. Ведь при инсульте снижение кровяного давления, напротив, ухудшает состояние пациента и усиливает поражение. Предварительный диагноз ставят на основе исследования медицинской истории (если это возможно), характера и динамики симптомов и осмотра пациента.

Острый синдром гипертонической энцефалопатии определяется как состояние, возникающее в результате быстрого повышения артериального давления у пациентов с изначальной артериальной гипертонией любого происхождения. Оно характеризуется интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, несистематическим головокружением, а затем нарушением сознания, которое может продолжаться несколько дней и часто приводит к смерти (Ф. Е. Горбачева, А. А. Скоромен, Н. Н. Яхно, 1995).

Причины гипертонической энцефалопатии. Устойчивая артериальная гипертензия любого происхождения.

Развитие гипертонической энцефалопатии объясняется наличием отека и увеличением объема мозга в ответ на повышение кровотока при высоком артериальном давлении, а также наличием кровоизлияний и геморрагий в мягкой мозговой оболочке полушарий большого мозга и мозговом стволе (И. В. Ганнушкина, Н. В. Лебедева. 1987).

Гипертоническая энцефалопатия включает в себя симптомы, связанные с головным мозгом и реакции кровеносной системы (см. также тему ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ).

Симптомы головного мозга проявляются в виде широко распространенных головных болей, которые ощущаются как сдавливающие или распирающие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, головокружением, "мельканием мушек" и ухудшением зрения.

Кровеносные реакции проявляются болями в области сердца, имеющими ишемическую природу, сердцебиением, лицом либо покраснением, либо бледностью.

При крайне высоком артериальном давлении (систолическом давлении более 200-250 мм рт. ст.) может произойти нарушение сознания, до полной его потери, также возможно появление общих эпилептических судорог.

Необходимо отметить, что наличие симптомов острой гипертонической энцефалопатии не является типичным. Обычно они возникают вторично и обусловлены нарушениями стволового вещества из-за развития дислокационного синдрома.

Диагностика в типичных случаях не представляет трудностей.

К достоверным признакам острой гипертонической энцефалопатии относятся высокое артериальное давление в момент исследования, отсутствие симптомов поражения определенной области мозга на фоне общих симптомов и результатов компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика проводится с субарахноидальным кровоизлиянием, церебральным менингитом, менингоэнцефалитом и гипертоническими кризами 1-II типа.

Патогенез

Сужение мелких артериол в ответ на повышение артериального давления является компенсаторной реакцией, предотвращающей их разрыв и выравнивающую пульсовое давление. Постоянное повышение артериального давления и частые подъемы вызывают утолщение мышечного слоя стенок артериол, что приводит к сужению просвета и утолщению сосудистой стенки.

Эти процессы наблюдаются в сосудах всех тканей, но более выражены в органах-мишенях, таких как головной мозг, почки и сердце. Сужение церебральных артериол приводит к снижению мозговой перфузии и развитию хронической ишемии головного мозга. Недостаток кислорода и питательных веществ в церебральных структурах вызывает дегенеративные процессы. Присоединение атеросклеротических изменений усиливает недостаточность кровообращения в мозге и ее клиническую симптоматику.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется постепенным прогрессированием дегенеративных изменений в тканях головного мозга и ухудшением симптомов. Для правильного назначения лечения и оценки прогноза болезни важно понимать, на какой стадии находится патологический процесс. В области практической неврологии выделяют 3 основные стадии ГЭ:

• Первая стадия — преобладают субъективные жалобы на утомляемость, невнимательность, головные боли, ухудшение памяти. Объективная симптоматика незначительна, когнитивные нарушения выявляются только при тщательном проведении специального тестирования.
• Фаза II — в клинической картине появляются четкие неврологические симптомы: вестибулярный, пирамидный, атактический, дисмнестический, подкорковый. В большинстве случаев наблюдается преобладание одного из этих симптомов. Когнитивные нарушения имеют умеренный характер. Профессиональная деятельность затруднена, социальная адаптация снижена.
• Фаза III — наблюдается сочетание и одновременное усиление нескольких неврологических симптомов. Возможно присоединение паркинсонизма, эпилептических приступов, псевдобульбарного синдрома. Отмечаются серьезные когнитивные расстройства, вплоть до деменции. Работа по профессии становится невозможной. Бытовая адаптация нарушена.

Госпитализация

— появление головной боли, которая становится все сильнее и сопровождается тошнотой и рвотой;

— ухудшение сознания и снижение уровня бодрствования;

— приступы судорог;

— нарушения нервной системы, такие как различия в рефлексах верхних и нижних конечностей, нистагмус (ритмические движения глазных яблок).

Показания для плановой госпитализации:

— постепенное увеличение артериального давления до 220/120 мм.рт.ст. и выше;

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений):

— Использование препаратов для снижения артериального давления и применение методов, не требующих применения лекарственных средств, для коррекции АД;

— Подбор индивидуального препарата для снижения артериального давления, учитывая не только степень и характер АГ, но также наличие и характер поражения различных органов, а также наличие других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний;

— Постепенное снижение артериального давления до оптимальных показателей для каждого пациента;

— Ориентация пациента на практически пожизненное лечение;

— Коррекция сопутствующих факторов риска.

Характеристика и прогноз пациентов с гипертонической энцефалопатией

Уважаемые пациенты, добро пожаловать в нашу клинику. Мы рады приветствовать вас и предоставить медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне. Наша команда состоит из опытных врачей, готовых оказать вам необходимое лечение и содействие в восстановлении вашего здоровья.

Мы осознаем важность вашего здоровья и стараемся предоставить вам наилучшие условия для лечения. В нашей клинике вас ждет современное оборудование, которое позволяет проводить точные диагностические исследования, а также эффективные методы лечения. Мы постоянно отслеживаем последние достижения в медицине, чтобы наши пациенты получали наиболее передовые и эффективные методы лечения.

В нашей клинике вы можете получить помощь по различным направлениям медицины. Наши врачи специализируются в таких областях, как кардиология, неврология, гастроэнтерология, эндокринология и другие. Мы также предлагаем широкий спектр диагностических процедур, включая лабораторные исследования, УЗИ, рентген и магнитно-резонансную томографию.

В нашей клинике вы можете быть уверены в профессионализме и заботе нашего медицинского персонала. Мы стремимся предоставить вам комфортное и безопасное пребывание у нас, а также понятную и доступную информацию о вашем состоянии и рекомендациях по лечению.

Надеемся, что наше сотрудничество будет успешным и поможет вам достичь наилучших результатов в восстановлении вашего здоровья. Спасибо, что выбрали нашу клинику. Мы всегда готовы помочь вам.

Гипертоническая энцефалопатия является одним из самых серьезных осложнений артериальной гипертонии. В то же время, мало изучено о характеристиках таких пациентов и их прогнозе.

Поэтому целью данного исследования было изучение клинических характеристик и прогноза пациентов, страдающих гипертонической энцефалопатией.

Мы провели ретроспективное когортное исследование в США. Участниками исследования были пациенты, госпитализированные с гипертонической энцефалопатией в период с 2014 по 2022 год.

Мы проанализировали данные 7769 пациентов с гипертонической энцефалопатией. Из них, у 19.3% была хроническая почечная болезнь, у 13.8% – ишемическая сердечная болезнь, у 22.1% – сахарный диабет, и 5.2% перенесли ишемический инсульт.

Данные о вероятности неблагоприятных исходов в течение 1 года у пациентов с гипертонической энцефалопатией составили 10.4% на все причины смерти, 8.6% на сердечную недостаточность, 3.6% на ишемический инсульт и 1.6% на геморрагический инсульт.

Таким образом, у каждого пятого пациента с гипертонической энцефалопатией обнаруживаются иные серьезные сопутствующие заболевания. Вероятность летальных исходов для пациентов с гипертонической энцефалопатией в течение 1 года составляет 10%.

Источник: Jean-Michel Halimi, et al. Hypertension. 2023. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.21226

Классификация уровней давления

Артериальное давление — это сила, с которой кровяной поток воздействует на стенки сосудов. Различают давление в венах, капиллярах и артериях. Обычно измеряют давление в области прохождения артерии из-за простоты процедуры.

Периферическое давление, измеряемое специальным прибором (тонометром) на руке, выше, чем центральное кровяное давление, которое фиксируется в аорте.

Верхняя цифра на приборе — это систолическое давление или сердечное давление, возникающее во время сокращения сердечной мышцы и выброса крови в сосуды. Высокое значение указывает на увеличенную частоту и силу сердечных сокращений.

Тонометр может показывать различные значения давления в течение суток. Эти колебания могут быть вызваны разными факторами, такими как настроение человека, физическая активность, прием лекарств, положение туловища, питание, время суток и условия проведения процедуры. У пожилых людей систолическое давление может быть выше нормы. Некоторые люди могут не замечать повышение давления, поэтому важно контролировать ситуацию и иметь собственный тонометр.

В таблице представлены показания всех уровней артериального давления.

Уровни артериального давления Систолическое давление (в мм рт. ст.) Диастолическое давление (в мм рт. ст.)

Для диагностики гипертонической формы энцефалопатии необходимо провести осмотр неврологом. Врач должен обнаружить первые признаки заболевания, которые возникают на ранней стадии. Также пациента должны проинспектировать другие специалисты, такие как кардиолог, эндокринолог, терапевт, нефролог и офтальмолог. Постановка диагноза затрудняется тем, что гипертоническая энцефалопатия имеет схожие проявления с другими патологическими состояниями, такими как мозговая опухоль и инсульт.

При подтверждении диагноза, особенно, если это острая гипертоническая энцефалопатия, требуется госпитализация пациента и предоставление ему неотложной медицинской помощи. Прежде всего, необходимо принять меры по снятию гипертонического приступа. Важно, чтобы снижение давления происходило постепенно, резкое падение только ухудшит ситуацию, особенно в случае хронической гипертонии.

Следующие препараты эффективно нормализуют кровяное давление: "Диазоксид", "Нитроглицерин", "Гидралазин". Также используются ганглиоблокаторы ("Триметафан", "Пентолиниум", "Фентоламин") и мочегонные препараты.

Пациентам с хронической формой заболевания требуется прием метаболических препаратов, витаминов и ноотропных средств. Для этого применяются такие лекарственные средства, как "Тренал", "Аспирин", "Дипиридамол". Таким пациентам необходимо принимать антидепрессанты и препараты, оказывающие седативное действие.

Для предотвращения развития острой гипертензивной энцефалопатии необходимо своевременно лечить гипертонию. Каждый пациент с гипертонией должен иметь дома свой аппарат для измерения артериального давления и уметь им пользоваться. Сохранить здоровье сосудистой системы и уменьшить вероятность возникновения проблем помогут внимательное отношение к сигналам, которые посылает организм, а также физическая активность, устойчивость к стрессу, позитивные эмоции и правильное питание. Быть здоровым не так уж и сложно.

Список использованной литературы

1. Верещагин Н.В. и др. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М, 1997.
2. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М, 1987.
3. Ощепкова Е.В. Принципы профилактики и лечения гипертонической энцефалопатии // Consilium medicum. 2004. Т. 06. № 2.
4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Справочник невролога для практического врача. М, 1999.
5. Янишевский С.Н. Опыт применения мексидола в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. Приложение 1.
6. Шетекаури С.А. Современные возможности антиоксидантной терапии и опыт лечения хронической цереброваскулярной недостаточности мексидолом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. Приложение 1.