Инсульт при сахарном диабете: причины, симптомы и методы лечения

Инсульт, осложнённый сахарным диабетом, возникает из-за повышенного уровня сахара в крови, что приводит к повреждению сосудов и ухудшению кровообращения в мозге. Это увеличивает риск образования тромбов и кровоизлияний, что может привести к инсульту.

Симптомы инсульта, осложнённого сахарным диабетом, включают нарушение речи, судороги, паралич одной стороны тела, а также головную боль и сильную слабость. Лечение включает устранение причин повышенного сахара в крови, восстановление кровообращения в мозге и реабилитацию после инсульта.

Диабет и инсульт

У людей, страдающих сахарным диабетом (СД) второго типа, вероятность инсульта возрастает в 4-7 раз. Учитывая, что более 4,1 миллионов россиян заболели сахарным диабетом, а реальное число может быть в 3-4 раза выше, проблема становится масштабной.

На сегодняшний день существуют эффективные методы профилактической терапии, которая помогает уменьшить риск серьезных осложнений и улучшить качество жизни пациентов с СД. Однако для достижения такого результата необходимо своевременно обращаться к специалистам и регулярно проходить медицинские обследования.

Как связаны инсульты и сахарный диабет

У больных сахарным диабетом повышенный уровень глюкозы в крови оказывает негативное воздействие на все виды сосудов. Вначале страдают мелкие сосуды почек, глаз, нижних конечностей, а после 8-10 лет наличия СД в патологический процесс вовлекаются крупные артерии и вены.

Основные причины сердечно-сосудистых осложнений при диабете:

• ускоренное развитие атеросклероза на фоне инсулинорезистентности и глубоких нарушений обменных процессов
• хроническое воспаление в сосудистых стенках
• склонность к тромбообразованию
• более частое развитие тяжелой артериальной гипертензии
• формирование нестойких атеросклеротических бляшек, которые часто отрываются и закупоривают сосуды

Люди, страдающие от сахарного диабета и не получающие должное лечение или получающие его недостаточно, часто сталкиваются с повторными инсультами. В 90% случаев наблюдаются инсульты ишемического типа, которые происходят из-за закупорки мозгового сосуда тромбом или бляшкой и резкого прекращения кровотока. Риск смерти при инсульте на фоне сахарного диабета в 2,8-4 раза выше, чем в общей популяции. Это еще раз подчеркивает важность профилактических мероприятий.

Эпидемиология инсульта при сахарном диабете

Результаты исследования, проведенного в городе Фрамингем (США), показали, что СД является фактором риска развития первого инсульта у людей в возрасте от 55 до 84 лет в течение десятилетнего периода.

Таким образом, установлено, что у людей старше 40 лет риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения на фоне СД в полтора-два раза выше, чем у лиц без этого заболевания, а в возрасте до 40 лет этот риск увеличивается в три-четыре раза, причем женщины страдают этим чаще. У пациентов моложе 40 лет, у которых СД протекает недолгое время, возможно развитие кровоизлияния в мозг, а при длительном течении более 15—20 лет инсульт. Не редко у пожилых больных инсультом СД может не быть выявлена, хотя встречается у половины пациентов. Среди людей с СД летальность при инсульте значительно выше.

До сих пор не установлено точное соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у пациентов с сахарным диабетом. Согласно данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от средней заболеваемости в популяции — инфаркт мозга при сахарном диабете происходит в три-четыре раза чаще, чем кровоизлияние. Однако, по клиническим данным, инфаркт мозга у пациентов с сахарным диабетом развивается в 5-6 раз чаще, чем кровоизлияния.

Патофизиологические механизмы инсульта при сахарном диабете

У большинства (72-75%) пациентов с сахарным диабетом и инфарктом мозга возникает инсульт не из-за образования тромбов, в то время как в общей популяции этот показатель составляет только 60%. У пациентов с сахарным диабетом развитие более распространенного нетромботического инфаркта мозга в основном связано с хронической сосудистой недостаточностью, которая обусловлена поражением симпатических вазомоторных нервов, снижением окислительных процессов и гипокапнией. Нетромботический инсульт часто возникает у пациентов во время активной деятельности, когда требуется увеличение кровоснабжения мозга, что создает условия для развития цереброваскулярной недостаточности. Причины развития тромботического инфаркта мозга у пациентов с сахарным диабетом связаны с серьезными атеросклеротическими изменениями сосудов мозга, увеличением вязкости крови и нарушением ее свертывающих свойств (подавление антитромботической и активация тромботической системы). Выявлена прямая зависимость угнетения защитных антитромботических реакций организма от продолжительности сахарного диабета, степени и распространенности поражения сосудистой системы.

Очень важную роль в развитии нарушений кровообращения в мозге играет патология крупных артерий головы: сонных и позвоночных артерий, которые часто страдают от атеросклероза при сахарном диабете. Значимость изучения влияния уровня глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс IMT) была подтверждена исследованиями, проведенными в рамках международной программы IRAS.

Увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, обнаруженное в ходе перспективных исследований с применением ультразвуковой сонографии, указывает не только на наличие атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у пациентов с сахарным диабетом. Было обнаружено значительное влияние как низкого, так и высокого уровня инсулина на такие факторы, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов, апо-липопротеидов А-1 и В-1, фибриногена, артериального давления.

Гиперинсулинемия и гипоинсулинемия рассматриваются как независимые факторы риска атеросклероза сонных артерий. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии. Связь между факторами риска и атеросклерозом сонных артерий менее выражена у пожилых пациентов по сравнению с молодыми. Максимальный стеноз и максимальная толщина стенок общей и внутренней сонной артерий увеличиваются больше у мужчин с возрастом, чем у женщин, и теснее связаны с данными о инсульте и ишемической болезни сердца. Эти показатели коррелируют с систолическим давлением, гипертрофией левого желудочка сердца, уровнем холестерина низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина высокой плотности и диастолическое давление имеют обратную связь с максимальной толщиной IMT внутренней сонной артерии и степенью стеноза артерий.

У пациентов старшего возраста с диабетом 2 типа толщина внутренней оболочки сонной артерии в месте ее разделения на две ветви была больше, чем у людей из контрольной группы, и была связана с уровнем инсулина в крови (через 1 час после приема глюкозы), содержанием в крови липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и апопротеина В. Главным фактором, влияющим на толщину внутренней оболочки сонной артерии при диабете, является уровень инсулина после приема глюкозы в сочетании с нарушением профиля липопротеинов и синдромом резистентности к инсулину.

Симптомы диабета

Многие люди не подозревают о наличии у себя диабета из-за того, что его симптомы развиваются медленно. Диабет 2-го типа иногда не проявляет себя никакими признаками и обнаруживается уже после возникновения осложнений, таких как инсульт, инфаркт или почечная недостаточность.

Симптомы диабета могут включать в себя:

• частое мочеиспускание;
• непреодолимую жажду;
• постоянное ощущение голода;
• резкую потерю веса;
• усталость и отсутствие энергии;
• затуманенное зрение;
• медленное заживление порезов и ран.

Для выявления диабета необходимо сдать анализ крови и мочи, чтобы определить уровень глюкозы в крови. Сам диагноз должен быть установлен только врачом после полного обследования и сбора анамнеза.

Борьбу с диабетом следует начинать с посещения эндокринолога. Совместно с врачом вы должны разработать план действий, который поможет вам предотвратить или контролировать заболевание. В этот план могут входить лекарственное лечение и изменения образа жизни.

Изменение образа жизни играет ключевую роль в профилактике и лечении сахарного диабета.

Снижение массы тела

Для большинства пациентов с диабетом 2 типа проблемой является избыточный вес, и поэтому контроль за массой тела и соблюдение диеты крайне важны:

Большее внимание следует уделять употреблению фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и нежирных источников белка, вместо того чтобы строго соблюдать пропорции калорий от различных макронутриентов. Также важно ограничить потребление поваренной соли. Особым образом следует следить за уровнем насыщенных жиров, трансжиров и алкоголя, контролировать употребление углеводов и увеличить потребление пищевых волокон. Один из вариантов диеты — средиземноморская, которая включает в себя богатство мононенасыщенными жирами (оливковое масло, рыба, орехи).

Для получения индивидуальных рекомендаций по сбросу избыточного веса лучше всего обратиться к лечащему врачу.

Повышение физической активности

Совмещение аэробных нагрузок и упражнений с сопротивлением эффективно для предотвращения развития сахарного диабета и регулирования уровня глюкозы в крови. Дополнительную информацию о влиянии физической активности на вероятность инсульта и упражнениях, способствующих снижению этого риска, вы можете найти в нашей статье.

Контроль глюкозы / гликированнного гемоглобина, липидограммы и артериального давления

Очень важно следить за уровнем сахара в крови и уровнем гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом. Лечебные схемы и дозировки должны назначаться эндокринологом в зависимости от характера и продолжительности заболевания. Следует отметить, что прием лекарств и/или инсулина должен быть регулярно контролируем вашим эндокринологом.

Людям с диабетом 2 типа необходимо тщательно контролировать артериальное давление и уровень холестерина так же тщательно, как уровень сахара/HbA.

У пациентов с диабетом гипертония встречается намного чаще, чем у людей без этого заболевания. При диабете 2 типа нужно добиваться целевого артериального давления менее 140 и 90 мм рт. ст., независимо от общего сердечно-сосудистого риска.

Исследования демонстрируют, что регуляция уровня холестерина снижает вероятность инсульта у людей, страдающих диабетом. Индивидуальные цели для «плохого» холестерина ЛПНП различаются и напрямую зависят от сердечно-сосудистого риска, который должен быть оценен вашим лечащим врачом. На критической важности для коррекции липидного профиля кроме диеты также стоит использование статинов, иногда в совокупности с другими препаратами, снижающими уровень холестерина.

Это исследование освещает частоту факторов риска и особенности ишемического мозгового инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В нем детально анализируются специфические факторы риска инсульта при данном типе диабета, такие как хроническая и острая гипергликемия, рецидивирующие эпизоды гипогликемии, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Статья также представляет современные требования к контролю гипергликемии у лиц с нарушениями сосудов и обращает внимание на высокую частоту поражения многих сосудов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Осложнения

Повышение уровня когнитивных нарушений вызывает умственное ухудшение и деменцию (слабоумие). Последняя приводит к серьезной инвалидности у пациентов и ограничивает их способность к самообслуживанию. Ситуацию усугубляет невозможность самостоятельной проведения пациентом противодиабетической терапии. Осложнениями сахарного диабета выступают острые нарушения церебральной гемодинамики: временные ишемические атаки, ишемические инсульты, реже — внутричерепные кровоизлияния. Результатом инсульта являются стойкие нарушения движений, поражение черепно-мозговых нервов, нарушения речи, прогрессирование когнитивных функций.

Диагностика диабетической энцефалопатии проводится неврологом путем изучения неврологического состояния у пациентов с СД. Оценка функциональных и органических изменений в мозговых структурах производится с использованием инструментальных методов.

• Электроэнцефалография. Показывает диффузный характер изменений, уплощение ЭЭГ, уменьшение альфа-ритма и появление патологических тета- и дельта-волн.
• Магнитно-резонансная томография головного мозга. В начальной стадии соответствует норме, затем выявляет неспецифические мелкоочаговые диффузные органические изменения дегенеративного характера.
• Исследование церебральной гемодинамики. Осуществляется реоэнцефалографией, дуплексным сканированием, ультразвуковым дуплексным сканированием сосудов головы и магнитно-резонансной ангиографией.
• Анализы в лаборатории помогают оценить нарушения обмена веществ. Они включают в себя измерение уровня глюкозы, липидов, холестерина, С-пептида и инсулина.

Дифференциальная диагностика диабетической энцефалопатии направлена на исключение инфекционных поражений и опухолей в головном мозге. Она основана на клинических данных и подтверждается при проведении магнитно-резонансной томографии.

Лечение диабетической энцефалопатии

Для лечения диабетической энцефалопатии важно соблюдать адекватную диету, принимать сахароснижающие препараты или инсулин, если необходимо. Неврологическое лечение направлено на улучшение кровообращения в мозге, поддержание метаболизма нейронов и повышение их устойчивости к гипоксии. Регулярные курсы комплексной терапии включают применение вазоактивных, антиагрегантных, антиоксидантных, ноотропных препаратов при неврологической ДЭ, проводимой неврологом совместно с эндокринологом (диабетологом).

Для улучшения энергетического обмена и двигательной активности назначаются стимуляторы, витамины группы В, альфа-липоевая кислота и витамин Е. При нарушениях двигательной функции рекомендуется применение антихолинэстеразных средств (например, неостигмин). При необходимости также проводится лечение гипотензивными препаратами (при высоком артериальном давлении) и антисклеротическими средствами из группы статинов. Для фармакотерапии неврозоподобных состояний необходимо правильно подбирать препараты, поскольку седативные средства могут негативно влиять на когнитивные функции. В таких случаях чаще всего применяются атипичные транквилизаторы (например, мебикар). Также рекомендуется консультация психотерапевта, иногда — психиатра.

Деменция

В 1950 году был впервые введен термин «диабетическая энцефалопатия». У людей с сахарным диабетом возникают нарушения функций мозга, начиная от легких и умеренных, таких как психомоторная заторможенность и снижение умственной гибкости, которые могут серьезно затруднять повседневную деятельность и негативно влиять на качество жизни, и заканчивая более тяжелыми формами, включая деменцию и болезнь Альцгеймера, которые можно охарактеризовать как ускоренное старение мозга и гибель его клеток.

Давайте на этот раз поговорим подробнее об одном из самых серьезных осложнений сахарного диабета — диабетической стопе.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжелое осложнение сахарного диабета, характеризующееся инфекцией, язвами или разрушением глубоких тканей из-за нарушения структуры стопы и микроциркуляции крови, вызванных поражением нервных окончаний и волокон.

Основной причиной развития ДСС является сахарный диабет (СД). Несмотря на то, что синдром диабетической стопы не проявляется сразу после увеличения уровня глюкозы в крови свыше 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о возможном развитии такого серьезного осложнения.

До 15% людей с сахарным диабетом сталкиваются с хроническими ранами на ногах. В определенных случаях они могут стать первым признаком развития диабета.

Главные причины развития язв при СДС:

1. Носить неудобную обувь, которая может привести к изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потертости кожи, окальной микроишемии, инфильтрату или некрозу:
2. неподходящий размер обуви (слишком большие или маленькие);
3. стоптанные или высокие каблуки;
4. трение на стельке;
5. дефекты подошвы;
6. Намокшая обувь;
7. Не соответствующая обувь времени года.
8. Увеличение веса тела. При увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается нагрузка на каждый сустав стопы из-за увеличения площади стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
9. Утолщение эпидермиса кожи из-за нарушения обменных процессов на фоне СД. У толстого эпидермиса нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу.
10. Получение микротравм:
11. укусы животных;
12. проколы шипами растений;
13. порезы во время педикюра и т.д.
14. Сужение и закупорка магистральных артерий. Отсутствие кровоснабжения в стопах и голенях приводит к микроишемии и развитию гангрены конечностей.
15. Если на коже активизируется условно патогенная или патогенная микрофлора, то при наличии сахарного диабета возможно развитие воспаления кожного покрова, а при ишемии или микротравмах — гангрены.

Часто язвы при СДС возникают по нескольким причинам одновременно.

Если у вас есть схожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может быть опасным для здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Считается, что развитие СДС начинается не со дня установления диагноза «Сахарный диабет», а со времени появления первых признаков СД (единичные повышения уровня глюкозы в крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

• Покалывание, ощущение холода, жжение, отечность стоп и другие неприятные ощущения;
• изменение цвета кожи (краснота, пигментация, синюшность);
• увеличение толщины, расслоение, изменение формы и цвета ногтей;
• проливание крови под ногтем в виде «синяков»;
• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп — вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности;
• боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определенные расстояния;
• истончение кожи, шелушение;
• понижение или повышение температуры стоп и голеней;
• длительное заживление микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;
• трофические язвы, длительное не заживление на стопах.

Наиболее часто трофические изменения затрагивают конечности, а именно: пальцы и подошву стопы в области головок плюсневых костей. Место возникновения трофической язвы зависит от её причины.

Патогенез диабетической стопы

Процесс развития сахарного диабета включает в себя следующую цепь нарушений:

1. Снижается выработка инсулина.
2. Уровень глюкозы в крови увеличивается, что приводит к развитию гипергликемии.
3. Происходит блокирование кровотока в мелких сосудах, что приводит к отсутствию кислорода и других микроэлементов через стенку сосудов.
4. Нервные волокна и рецепторы начинают разрушаться.
5. Ткани стопы подвергаются микро- и макроишемии.
6. Возникают трофические язвы.

Таким образом, сахарный диабет приводит к повреждению всех тканей ноги.

Из-за недостатка инсулина уровень глюкозы в крови увеличивается. Это негативно влияет на состояние как мелких, так и крупных сосудов:

• Иммунологические вещества скапливаются на стенках сосудов;
• В результате отека мембраны становятся отёчными;
• Сужается просвет сосудов.

Эти изменения в организме нарушают кровообращение и приводят к образованию небольших тромбов. Это мешает поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки, что вызывает нарушения обмена веществ. Недостаток кислорода замедляет деление клеток и приводит к их гибели.

Увеличение уровня глюкозы в крови также может привести к повреждению нервных волокон и уменьшению чувствительности.

Все эти деструктивные процессы в тканях стопы делают ее более уязвимой, а заживление ран происходит медленнее. Если к этому присоединяется инфекция, это может привести к образованию гангрены — некроза тканей.

Последствия диабетической стопы

При снижении чувствительности, пациент не чувствует боль от микротравм и потертостей. На подошвенной поверхности стопы даже сухая язва под струпом может оставаться незамеченной длительное время. Кости и сухожилия могут стать дном язвы.

Самым серьезным последствием СД и СДС является ампутация конечности на разных уровнях:

• малая ампутация — в пределах стопы;
• высокая ампутация — на уровне голени и бедра.

Также возможен летальный исход из-за гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА).

Диагностика диабетической стопы

Диагноз «СДС» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Отсутствие боли в области язвы — один из характерных признаков нейропатической ДС.

Также важно различать трофические расстройства от онемения и зябкости, охватывающие «носки» и «чулки», и ведущие к полной потере чувствительности.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы, как правило, проводят хирурги, но также следует проконсультироваться у ортопеда, травматолога, невролога, сосудистого хирурга, дерматолога и подиатра.

На практике терапевт, эндокринолог или хирург ставят диагноз «Диабетическая стопа». Исходя из жалоб пациента, объективных и местных данных врач назначает консультации у «узких» специалистов и лечение.

Принципы лечения СДС:

1. комплексный подход;
2. отказ от самолечения;
3. своевременное обращение к врачу — задержка в лечении может привести к ампутации или летальному исходу пациента.

Самое главное — это облегчить нагрузку на пораженную ногу. Для этого можно использовать специальную обувь, индивидуальную повязку и костыли. В случае развития критической ишемии, гангрены, поражения пяточной кости и голеностопного сустава показано использование ортеза.

Недостаточно контролируемый уровень сахара в крови способствует активации микроорганизмов в области язвы, а ухудшение воспалительного процесса ведет к увеличению уровня сахара в крови. Таким образом, возникает «замкнутый круг» СДС: гипергликемия — инфекционный процесс — гипергликемия.

Постоянное контролирование показателей крови и коррекция лечебных процедур более эффективны в условиях стационара.

80% пациентов с СДС госпитализируют в хирургический стационар. Это необходимо в случае:

• признаки заражения организма (температура, повышенное содержание лейкоцитов и другие);
• необходимость контроля уровня глюкозы в крови и лечения ацидоза;
• симптомы ишемии;
• появление глубокого или быстро прогрессирующего заражения, некротического участка на стопе или гангрены;
• необходимость срочной операции или обследования;
• невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или ухода дома.

Лечение лекарствами.

Вся информация по медикаментозному лечению доступна после приема у эндокринолога.

Физиотерапевтические методы лечения

С перечнем процедур вас ознакомит физиотерапевт.

Также лечение СДС предполагает:

• соблюдение специальной диеты;
• выполнение лечебной гимнастики;
• уход за кожей.

Следующие факторы способствуют неблагоприятному развитию болезни:

• системные проявления инфекции;
• нарушения кровотока в конечности;
• наличие остеомиелита;
• образование некротических участков и гангрены;
• отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
• распространение инфекции на более высоко расположенные отделы конечности.

Возврат заболевания происходит в 20-30% случаев, преимущественно у пациентов с остеомиелитом.

Диабетическая стопа требует более 65% всех ампутаций, однако правильная профилактика и лечение могут сохранить минимум 80% конечностей.

За последние 10 лет число ампутаций при сахарном диабете снизилось на половину, благодаря своевременной диагностике и профилактике. Однако смертность после ампутаций остается на уровне 25-28%. Реальное количество больных сахарным диабетом в 3-4 раза выше, так как многие не подозревают о своем заболевании. Поэтому важно проводить регулярные медицинские осмотры для выявления заболевания вовремя.

Использование методики диспансеризации и тщательный анализ крови во время медицинских осмотров позволяет врачам своевременно выявлять нарушения углеводного обмена и предотвращать развитие тяжелых осложнений при сахарном диабете.

Для предотвращения осложнений при сахарном диабете, особенно людям с этим заболеванием, важно соблюдать следующие меры предосторожности:

• регулярно контролировать уровень сахара в крови;
• проводить лечение сахарного диабета;
• избегать хождения босиком;
• носить ортопедическую обувь;
• не удалять появляющиеся мозоли;
• отказаться от вредных привычек, таких как курение;
• избегать ожогов и переохлаждения ног;
• ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.

Важно помнить: сахарный диабет — это не смертельный приговор, а всего лишь диагноз.

Для тех, кто страдает сахарным диабетом, важно предотвращать осложнения, соблюдая следующие правила:

• поддерживать уровень глюкозы в пределах 5,5-6,5 ммоль/л натощак, не более 7,5-8,0 ммоль/л после еды;
• уровень гликированного гемоглобина должен составлять 6,0-7,0%;
• соблюдать диету;
• Управлять весом,
• Принимать лекарства, назначенные врачом для снижения уровня сахара в крови,
• Посещать различных специалистов ежегодно, таких как окулист, хирург, невролог, чтобы выявить ранние признаки осложнений и предпринять профилактические меры для их предотвращения