Методы лечения тромбоэмболии лёгочной артерии

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии включает в себя применение антикоагулянтов для растворения тромба и улучшения кровотока. Также могут применяться терапия кислородом, противошоковая терапия и хирургические методы для удаления тромба.

Важно обратиться к врачу при первых признаках тромбоэмболии лёгочной артерии, таких как резкая боль в груди, затрудненное дыхание и частый пульс. Своевременное обращение за медицинской помощью поможет предотвратить серьезные последствия этого состояния.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия — это патология, при которой тромбы быстро закрывают сосуды легких. Сгустки крови вначале образуются в венах, особенно на их стенках. Сегодня большой процент людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, умирают от тромбоэмболии легочной артерии, поэтому лечение этого заболевания требует особого внимания со стороны врачей.

Часто возникают ситуации, когда тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) становится причиной смерти после операции. Обычно смерть наступает в течение нескольких часов после отрыва тромба. По мнению экспертов, сложно определить частоту образования ТЭЛА, так как почти половина случаев происходит без каких-либо симптомов. В нашей клинике врачи уделяют особое внимание выявлению тромбоэмболии. Благодаря современному оборудованию и применению новейших технологий лечения ТЭЛА, наши специалисты успешно избавят вас от тромбов, которые могут заблокировать легочную артерию в любой момент.

Первостепенной причиной образования тромбоэмболии считается отделение тромба от стенки глубокого сосуда на нижней конечности. В редких случаях возможно образование сгустков крови в вене правого сердечного отдела, в брюшной полости и тазу. Часто тромбы образуются у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. Среди них могут быть люди, перенесшие инфаркт, страдающие легочными заболеваниями, с повреждениями спинного мозга или после операций на бедре. Риск образования тромбов значительно увеличивается у пациентов с:

Однако тромбоэмболия может атаковать людей без постоянных заболеваний. Сгустки образуются в организме при наличии повреждений стенок сосудов, замедленном кровотоке и увеличенной вязкости крови. Венозные оболочки могут быть повреждены в результате воспалений, травмы или при введении инъекций внутривенно. Кровоток замедляется при развитой сердечной недостаточности и вынужденном лежачем образе жизни.

Множество нарушений наследственного происхождения, употребление оральных контрацептивов и инфицирование ВИЧ могут вызвать чрезмерную свертываемость крови. Особенно подвержены этому заболеванию беременные женщины и люди с II группой крови. Самые опасные тромбы прикреплены одним концом к сосудистой стенке, а другой конец свободно висит в просвете сосуда. Даже незначительные физические усилия, например кашель, могут вызвать отрыв тромба, который затем перемещается по кровеносным сосудам в легочную артерию. Иногда тромб может распасться на крошечные частицы при столкновении с сосудистой стенкой, что может привести к закупорке мелких сосудов легких.

Как проводится исследование ТЭЛА?

Для выявления тромбоэмболии легочной артерии, требующей немедленного лечения, используются различные методы диагностики. В нашем медицинском центре специалисты начинают с проведения физикального обследования для выявления определенных синдромов:

• одышка — нехватка воздуха;

• повышение температуры сразу после образования тромба.

Основные методы диагностики включают рентген грудной клетки, электрокардиограмму, УЗИ сердца и анализ крови (биохимический). Однако в четверти случаев наличие тромба на легком невозможно определить с помощью ЭКГ. В ходе диагностики выделяют несколько признаков:

• вентиляционно-перфузионное сканирование легких, считающееся наиболее информативным;

• Для выявления венозного тромбоза используется внедрение контрастных веществ;

• Состояние проходимости сосудов оценивается с помощью доплерографии.

Лечение тромбоэмболии легкого

Обычно терапия ТЭЛА направлена на активацию рефузии в легких. Основная цель лечения — предотвращение хронической легочной гипертензии после эмболии. Если специалист подозревает тромбоэмболию легочной артерии, пациенту назначается постельный режим для предотвращения рецидива. Также вводится катетер в центральную вену для проведения инфузионной терапии и отслеживания давления в вене. При наличии одышки проводится интубация трахеи, а для облегчения боли и разгрузки кровообращения прописываются анальгетики наркотического действия.

При выраженной острой анемии правого желудочка, низком артериальном давлении и шоке необходимо использовать реополиглюкин. Однако следует помнить о его непригодности при повышенном давлении в центральной вене. С целью восстановления проходимости артерий наши специалисты применяют как консервативное, так и хирургическое лечение.

Первое включает в себя проведение тромболизиса и профилактику тромбоза, чтобы предотвратить повторное образование тромбоэмболии. Этот метод лечения восстанавливает кровоток через заблокированные легочные артерии. Однако этот метод необходимо избегать в течение первых десяти дней после вмешательства, травмы, варикоза и туберкулеза.

Если нет противопоказаний, то назначение гепарина начинается сразу после постановки диагноза. Если терапия тромболизисом противопоказана, врачи рекомендуют проведение удаления тромба методом тромбэктомии (хирургический метод). Иногда более эффективным выбором становится использование кава-фильтров, которые предотвратят попадание тромбов в легочную артерию.

МКБ-10

На данный момент у меня диагностировали легочную эмболию — I26

Общие сведения

Внезапное заболевание, вызванное закупоркой легочной артерии тромбом (эмболом), который образуется в сердце или венозном русле кровообращения и переносится кровотоком. Это приводит к нарушению кровоснабжения легочной ткани и может привести к смерти пациента.

Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения планеты. Примерно 90% пациентов, умерших от этого заболевания, не получили правильный диагноз и не прошли необходимое лечение. ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после ИБС и инсульта. Это состояние может привести к смертельному исходу при несердечной патологии, возникающей после хирургических вмешательств, полученных травм или родов. При своевременном и оптимальном лечении смертность от ТЭЛА может снизиться до 2-8%.

Синдром тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может протекать бессимптомно в течение длительного времени, а затем развиваться стремительно, заканчиваясь внезапной смертью (иногда за минуты!).

При длительном развитии тромбоэмболии на ранних стадиях появляются характерные симптомы:

• Усиливающаяся одышка при физических нагрузках;
• Боль в груди, иногда усиливающаяся при глубоком вдохе;
• Посинение кожи (цианоз), особенно на шее и голове;
• Учащенное сердцебиение;
• Набухание шейных вен;
• Кашель, кровохарканье;
• Пониженное артериальное давление;
• Головокружение, слабость.

Тромбоз глубоких вен на ногах проявляется болью и отечностью в одной из нижних конечностей.

Если у вас возникли подозрения на тяжёлое экстренное состояние, необходимо вызвать скорую помощь. Пока медики не прибудут, уложите человека на ровную и твёрдую поверхность, обеспечьте доступ кислорода и обеспечьте покой.

Осложнения тромбоэмболии

Если тромбоэмболия легочной артерии не выявлена вовремя или не получила медицинской помощи в течение первых нескольких часов, смертность достигает 50%. Однако своевременное оказание помощи и адекватное лечение понижают риск смерти до 10%.

Одним из наиболее вероятных осложнений является инфаркт легких.

Термин «тромбоэмболия» объединяет два понятия. Эмболия — это блокировка сосуда мельчайшими пузырьками воздуха, клетками и другими веществами. Следовательно, тромбоэмболия возникает при блокировке сосуда именно тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это блокировка ствола или основных ветвей легочной артерии тромбами, которые образуются в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и переносятся с кровотоком в легочную артерию.

В настоящее время тромбоэмболия легочной артерии рассматривается как осложнение некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от этого тяжелейшего осложнения очень высока и занимает третье место среди самых распространенных причин смерти в населении, уступая по частоте первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям.

Первостепенным источником тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей или малого таза, поэтому в настоящее время объединяют понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). ТЭЛА – причина внезапной смерти человека. Если не проводить лечение, уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, но благодаря своевременной терапии этот показатель снижается до 5%

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одной из основных характеристик тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является возникновение одышки без предварительных признаков, причем причины этого симптома неочевидны. Одышка проявляется при вдохе и может быть постоянной. Кроме того, при ТЭЛА наблюдается учащенное сердцебиение, превышающее 100 ударов в минуту. Артериальное давление снижается, причем степень снижения прямо пропорциональна тяжести заболевания. Иными словами, чем ниже давление, тем более серьезные патологические изменения вызваны тромбоэмболией легочной артерии.

Расстройства с болевыми ощущениями имеют большое разнообразие и связаны с тяжестью тромбоэмболии, объемом пораженных сосудов и общими нарушениями в организме. Например, закупорка легочной артерии при тромбоэмболии может вызвать острые пронзительные боли за грудиной из-за сдавления нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда боли в области сердца могут иррадиировать в руку, лопатку и так далее.

При развитии осложнения тромбоэмболии в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке и усиливается при движениях (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Иногда возможно услышать сердечный шум во время систолы, а также обнаружить ускоренный сердечный ритм. При развитии инфаркта легкого, как осложнения тромбоэмболии легочной артерии, у 1/3 – 1/2 пациентов возможно появление кровохарканья, сопровождающееся острыми болями в груди и повышенной температурой. Температура может держаться от нескольких дней до полутора недель. Тяжелые случаи тромбоэмболии легочной артерии (массивная) могут сопровождаться нарушением кровообращения в мозгу с симптомами, связанными с центральной нервной системой — потери сознания, головокружения, судороги, икота или коматозное состояние. Иногда к симптомам, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, может присоединиться острая почечная недостаточность.

Симптомы, описанные выше, не являются конкретными только для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Поэтому для правильной диагностики необходимо собрать полную историю болезни, особое внимание уделяя наличию патологий, приводящих к тромбозу сосудов.

Главные симптомы включают в себя одышку, учащенное сердцебиение (тахикардия), учащенное дыхание и боль в груди. Все остальные симптомы нужно рассматривать в сочетании с наличием тромбоза глубоких вен или перенесенным инфарктом, что должно поднять бдительность у врача и родственников пациента относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и низкого (промежуточного и низкого) риска.

В соответствии с классификацией Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) различаются следующие типы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти категории пересекаются по различным критериям: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, в то время как субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Очевидно, что самый высокий уровень смертности, превышающий 15%, характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Основным признаком для различения пациентов с массивной ТЭЛА является общее снижение давления (систолическое АД ≤90 мм рт. ст. или падение более чем на 40 мм рт. ст. по сравнению с обычным уровнем), также к диагностическим признакам относятся кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки неправильной работы правых отделов сердца, повышение уровня сердечных тропонинов в крови. Однако больные с массивной ТЭЛА встречаются редко — всего в 5-10% случаев.

Основным отличительным диагностическим признаком субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является наличие острой перегрузки правых отделов сердца, проявляющейся дисфункцией правого желудочка и определяемой с помощью методов визуализации, таких как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Также повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, является важным показателем субмассивной ТЭЛА. Если эти маркеры отсутствуют, это указывает на ТЭЛА низкого риска, который чаще всего встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА является довольно кратким, так как тяжесть состояния пациентов требует скорейшего установления диагноза. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

• симптом Мак-Коннелла (беспомощность свободной стенки правого желудочка при нормальной активности верхушки сердца),
• симптом «60/60» (время ускорения — AccTime — в легочной артерии 30 мм рт. ст. ),
• парадоксальное движение межпредсердной перегородки, отсутствие падения давления в нижней полой вене во время вдоха, расширение легочной артерии,
• признаки легочной гипертензии,
• тромб в области правого предсердия и желудочка.

При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с устойчивой гемодинамикой (без развития шока и гипотензии) необходимо начать диагностику с оценки клинических симптомов и степени риска ТЭЛА (например, по Женевской шкале клинической вероятности ТЭЛА), определения уровня D-димера и компрессионной ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей.

D-димер – очень чувствительный маркер, имеющий высокую отрицательную прогностическую значимость при подозрении на ТЭЛА; нормальные значения D-димера (

Однако решающее значение в диагностике также отводится мультиспиральной КТ или, в некоторых случаях, ангиопульмонографии.

Прогноз пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и выбор тактики лечения в первую очередь зависят от степени тяжести процесса и его обширности. Современная схема лечения пациентов с массивной ТЭЛА (высокого риска) включает тромболитические препараты и нефракционированный гепарин (НФГ), а также симптоматическую терапию (кислород, вазопрессорные агенты – норадреналин, вазопрессин). При неудачной тромболитической терапии (ТЛТ) или наличии противопоказаний к ней рекомендуется проведение хирургических методов лечения (эмболэктомия).

У пациентов с субмассивной ТЭЛА и промежуточным риском (с признаками дисфункции правого желудочка и/или высоким уровнем маркеров повреждения миокарда) препаратами выбора являются НМГ или фондапаринукс. При наличии дополнительных факторов риска может быть проведена ТЛТ, при наличии противопоказаний или неудачной ТЛТ – эмболэктомия.

После получения информации о том, что выполнение ТЛТ при субмассивной ТЭЛА, помимо снижения риска смерти и гемодинамического коллапса, приводит к увеличению частоты крупных кровотечений, включая интракраниальные кровоизлияния (PEITO исследование, 2013), перед назначением этой процедуры у таких пациентов необходимо тщательно оценить соотношение «польза/риск».

В лечебной схеме для пациентов с низким риском ТЭЛА, которые требуют обязательной госпитализации, основное внимание уделяется применению антикоагулянтов (НМГ или фондапаринукс). В таких случаях ТЛТ и эмболэктомия не рекомендуются.

После острого периода ТЭЛА возникает вопрос о том, как долго следует проводить антикоагулянтную терапию. В остром периоде обычно назначают парентеральные антикоагулянты на 5-7 дней с параллельным контролем приема антагонистов витамина К (варфарина). При прекращении источника тромбоэмболии или при первом эпизоде идиопатической ТЭЛА (когда источник тромбоза не удается обнаружить), курсом назначают пероральные антикоагулянты на 3 месяца (класс и уровень доказательств IА в рекомендациях ESC, 2008), предпочтение отдается длительному применению антикоагулянтов – в течение 6-12 месяцев (В, IIb). Длительный (бессрочный) курс приема пероральных антикоагулянтов показан в случае высокой вероятности рецидива (повторный эпизод идиопатической ТЭЛА или сохраняющиеся факторы риска).

Когда речь идет о длительном самостоятельном приеме антикоагулянтов пациентом после выписки из стационара, в первую очередь необходимо обеспечить высокую приверженность пациента к лечению, что во многом зависит от удобства применения назначенного препарата и его безопасности.

В такой ситуации трудно переоценить роль новых пероральных антикоагулянтов, прием которых в отличие от использования антагонистов витамина К, не требует постоянного лабораторного мониторинга и обеспечивает высокую безопасность терапии даже при длительном применении. Из зарегистрированных в России новых пероральных антикоагулянтов официально рекомендован к применению у пациентов с ТГВ и ТЭЛА с первого дня заболевания только ингибитор фактора Ха ривароксабан (Ксарелто®). Ривароксабан – один из наиболее успешных новых пероральных антикоагулянтов (НОАК).

Только ривароксабан из группы НОАК получил одобрение от Управления по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) и Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА) для лечения ТГВ и ТЭЛА, а также для профилактики рецидивов.

Для лечения пациентов с ТГВ или ТЭЛА рекомендуется применять ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, после чего переходить на дозу 20 мг 1 раз в сутки на последующем этапе терапии (для профилактики рецидивов), который должен продолжаться от 3 до 12 месяцев.

Эти рекомендации основаны на данных глобальной программы EINSTEIN, включающей несколько исследований III фазы, подтверждающих эффективность и безопасность ривароксабана в лечении острых ТГВ, ТЭЛА, а также в долгосрочной профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА у этих пациентов.

В исследовании EINSTEIN-PE была проведена оценка эффективности и безопасности монотерапии ривароксабаном (начальная доза 15 мг дважды в день в течение 3 недель, затем поддерживающая доза 20 мг/сут) в сравнении со стандартным лечением (подкожным введением эноксапарина с последующим переходом на витамин К антагонист) у пациентов с острой симптоматической ТЭЛА. Также были проанализированы данные о возможности использования этих подходов для профилактики рецидивов ВТЭ. Продолжительность наблюдения составляла от 3 до 12 месяцев (в зависимости от решения врача).

В ходе данного исследования было обнаружено, что ривароксабан был так же эффективен, как и стандартная терапия, в снижении частоты рецидивов симптомной венозной тромбоэмболии, включая фатальные и нефатальные случаи (2, 1% и 1, 8% соответственно; p=0.003). Также важно отметить, что по основному показателю безопасности, включающему большие и клинически значимые малые кровотечения, ривароксабан не уступал стандартной терапии (10, 3% и 11, 4% соответственно; p=0, 23).

Более того, частота больших кровотечений была на 51% ниже у пациентов, получавших лечение ривароксабаном (1, 1% против 2, 2% на фоне стандартного лечения; p=0, 003). Таким образом, результаты исследования EINSTEIN-PE подтвердили, что ривароксабан является эффективной и более безопасной альтернативой варфарину для лечения пациентов с венозной тромбоэмболией. Эти результаты также подтверждают мета-анализ 9 рандомизированных контролируемых исследований (более 16 тыс. пациентов), который сравнивал эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов с варфарином для лечения пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии. По результатам данного анализа, применение ривароксабана привело к значительному снижению частоты кровотечений в сравнении с варфарином в процессе терапии, в отличие от других антикоагулянтов, которые продемонстрировали сопоставимую эффективность и безопасность (B. D. Fox, 2012).

Поскольку тромбоэмболия легочной артерии имеет тенденцию к рецидивирующему течению, очень важно проводить специальные профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить повторное развитие грозной и тяжелой патологии. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии проводится у людей, имеющих высокий риск развития патологии. Целесообразно проводить профилактику тромбоэмболии легочной артерии у следующих категорий людей:

• в возрасте старше 40 лет;
• перенесшие инфаркт или инсульт;
• страдающие избыточной массой тела;
• прошедшие операции на органах живота,
• малого таза, ногах и грудной клетки;
• имевшие эпизод тромбоза глубоких вен ног или тромбоэмболии легочной артерии в прошлом.

Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия:

• УЗДС вен ног;
• тугое бинтование ног;
• сдавление вен голени специальными манжетами;
• терапия антикоагулянтами (в том числе НОАК);
• Установка специальных кава-фильтров различных модификаций (например, Мобин-Уддина, Гринфильда, «тюльпан Гюнтера», «песочные часы» и т. д. ).

Установка кава-фильтра является достаточно сложной процедурой, однако правильное выполнение операции надежно предотвращает развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Некорректная установка кава-фильтра увеличивает риск тромбообразования и последующего развития ТЭЛА. Поэтому процедуру установки кава-фильтра следует проводить только опытным специалистом в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Поэтому ТЭЛА — это очень серьезное патологическое состояние, которое может привести к летальному исходу или инвалидизации. Из-за тяжести заболевания, при малейшем подозрении на ТЭЛА необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь в случае тяжелого состояния. Если был случай ТЭЛА или есть факторы риска, внимание к этому заболеванию должно быть наивысшим.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Симптомы ТЭЛА зависят от того, где находятся эмболы, каково нарушение кровотока в легких и какие другие заболевания присутствуют. Хотя клинические признаки не являются специфичными, они позволяют подозревать заболевание и примерно оценивать его локализацию.

При эмболии дистальных ветвей легочных артерий большинство пациентов испытывает симптомы инфаркта легкого: острые «плевральные» боли в груди, усугубляющиеся при дыхании, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты, лихорадка. Кровохарканье проявляется только в 1/3 случаев. Объективное обследование обнаруживает влажные хрипы и шум трения плевры.

Необходимо учитывать, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается, в результате чего симптомы отсутствуют. Также стоит учитывать, что для формирования инфаркта требуется от 2 до 3 дней после эмболии. Если имеется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, то дистальная эмболия может проявиться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности.

При массированной тромбоэмболии эмболы обычно засоряют лёгочный ствол или главные лёгочные артерии. Это чаще всего сопровождается острыми проявлениями сердечно-лёгочной недостаточности: обмороком, сильным одышкой, учащенным сердцебиением, болями в груди. Если более 60% артериального русла лёгких засорено тромбами, то можно наблюдать увеличение печени и вздутие шейных вен. При подозрении на тромбоэмболию легких необходимы следующие обследования: — электрокардиография — эхокардиография — рентгенография грудной клетки — перфузионная (перфузионно-вентиляционная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмонография — ультразвуковое исследование крупных вен ног.

При помощи рентгенографии можно обнаружить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выпячивание конуса лёгочной артерии, поднятие купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы и плевральный выпот, – однако все эти признаки неспецифичны. Единственным характерным признаком ТЭЛА является симптом Вестермарка: увеличение корня лёгкого и истончение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он встречается только в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенограммы важны для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда и перикардита.

Эхокардиография является методом, который может подтвердить наличие тромбоэмболии лёгочной артерии и отличить её от других острых заболеваний сердца. При этом на эхокардиограмме могут быть обнаружены следующие признаки: ослабление сокращения и расширение правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; обратный выброс крови через трикуспидальный клапан; отсутствие или уменьшение колебаний нижней полой вены при дыхании; расширение лёгочной артерии; признаки повышенного давления в лёгочной артерии.

Сцинтиграфия, в свою очередь, может быть информативной в 87% случаев. Она отображает наличие перфузионных дефектов эмболического происхождения – с чёткими границами, треугольной формой и распределением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). Однако диагностическая ценность сцинтиграфии снижается при затрудненном прохождении конtrastweiße melkung мелких ветвей лёгочной артерии.

Исследование с мультиспиральной КТ и контрастированием сосудов позволяет обнаружить тромбы в лёгочной артерии и изменения в лёгких, вызванные другими заболеваниями, которые проявляются дефектами в перфузии или наполнении. Этот метод имеет высокую чувствительность при определении местоположения тромбов в крупных лёгочных артериях, но эффективность снижается при поражении более мелких артерий.

Для диагностики ТЭЛА ангиопульмонография считается «золотым стандартом». Признаками эмболии при проведении этого исследования являются отсутствие наполнения сосуда или дефект в его просвете. Лабораторное определение уровня Д-димера используется для исключения наличия ТЭЛА.

При нормальном уровне ТЭЛА в плазме можно с уверенностью в 90% отвергнуть предположение о его наличии у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью. Для установления диагноза ТЭЛА проводят анализ результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Однако только у 34% пациентов диагноз удаётся правильно поставить за время жизни. Также в 9% случаев имеет место гипердиагностика данного заболевания.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Для лечения тромбоэмболии легочной артерии требуется предотвращение увеличения сгустка крови и образования новых сгустков.

Лекарственная терапия включает различные препараты, которые разжижают кровь и растворяют сгустки: антикоагулянты и тромболитики.

Хирургическое вмешательство включает удаление сгустка с помощью катетера, пропущенного через кровеносные сосуды.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется соблюдать меры по предотвращению образования тромбов в глубоких венах ног (тромбоза глубоких вен). Регулярная физическая нагрузка, удобная обувь, отказ от вредных привычек и здоровое питание являются основными рекомендациями. При наличии предрасположенности к варикозу рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для улучшения кровообращения в нижних конечностях.

При длительных поездках важно употреблять достаточное количество жидкости и регулярно делать небольшие движения.

Если у вас возникли симптомы, указывающие на возможные проблемы с легкими, необходимо обратиться в нашу клинику. В нашей клинике работают опытные пульмонологи. Звоните для консультации или записывайтесь на прием.

Необходимо обратиться к врачу вовремя, чтобы сохранить свое здоровье. Не откладывайте лечение, позвоните немедленно. Наша клиника работает круглосуточно в столице России — Москве.

Диагностика

Список методов диагностики для ТЭЛА обширен, и выбор зависит от вероятности тромбоэмболии и состояния пациента. Самые распространенные критерии включают в себя:

• переломы или операции за последние 3-4 недели;
• злокачественные опухоли;
• резкое снижение давления (до 90/50 мм рт. ст.);
• кровохаркание;
• увеличение сердечного ритма;
• боль в одной нижней конечности;
• возраст старше 65 лет.

Эти критерии также известны как клинические маркеры.

Важно исключить заболевания сердца и легких, при которых могут возникать симптомы, сходные с ТЭЛА. Для этого проводятся отдельные диагностические исследования. Для диагностирования тромбоэмболии легочной артерии применяются следующие методы:

1. Сбор жалоб и оценка общего состояния пациента для определения вероятности ТЭЛА.
2. Анализы мочи и крови (биохимический и общий).
3. Коагулограмма – оценка показателей свертываемости крови.
4. Определение D-димера в крови. Это исследование определяет интенсивность образования и разрушения сгустков фибрина. D-димер – это показатель, помогающий определить интенсивность разрушения фибрина. При тромбозе вен и артерий, обусловленном усилением тромбообразования, он будет повышен.
5. Сцинтиграфия – способ изображения с использованием радиоактивных изотопов для изучения кровотока в легких. Визуализация происходит за счет обнаружения излучения изотопов, введенных в тело пациента.
6. ЭКГ в динамике. Осуществляется с целью исключения инфаркта миокарда и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
7. Рентген легких. Необходимо для исключения переломов ребер, скопления воздуха в плевральной полости и пневмонии.
8. Ангиопульмонография. Размеры и местоположение тромба в легочных артериях определяются с помощью контрастного вещества.
9. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
10. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить место загромождения артерии благодаря трехмерной визуализации. Используется редко из-за высокой стоимости процедуры. Обычно пациента направляют на МРТ, если результаты ЭКГ или ультразвукового исследования (УЗИ) убеждают врача в подозрениях на тромбоэмболию.

Лечение ТЭЛА

Чаще всего, лечение проводится в реанимационном отделении. Пациентов туда направляют не только с острым ТЭЛА, но и тех, чей диагноз еще не подтвержден: это делается из-за высокого риска внезапного начала болезни и быстрого развития опасных осложнений.

Лечение пациентов высокого риска

Для предотвращения образования тромбов (процесс может занимать от нескольких часов до нескольких дней в разных случаях), необходимо как можно скорее начать применение быстродействующих прямых антикоагулянтов (например, гепарин натрия, надропарин кальция).

Поскольку системная гипотензия усугубляет недостаточность правого желудочка, необходимо использовать кардиотонические средства с вазопрессорным действием (например, допамин, добутамин) — для повышения давления за счет сосудосуживающего эффекта.

Также выполняется тромболитическая терапия с использованием препаратов стрептокиназа, урокиназа и альтеплаза. В случае наличия противопоказаний для тромболизиса (таких как ишемический и геморрагический инсульт, кровотечения, опухоль мозга), рекомендуется проведение чрескожной катетерной эмболэктомии. Это процедура с минимальным воздействием на организм, в ходе которой катетером удаляется тромб из сосудов.

Для этой группы пациентов лучше не использовать тромболизис – более предпочтительным вариантом является антикоагулянтная терапия (например, фондапаринукс натрия или гепарин натрия).

Обычно курс антикоагулянтной терапии составляет 2-3 месяца. Точные сроки назначает лечащий врач, учитывая общее состояние пациента и гемодинамические показатели.

Также рекомендуется использование компрессионного ортопедического белья и принятие пероральных антагонистов витамина К (например, варфарин, аценокумарол).

Во время беременности используется лекарство низкомолекулярный гепарин, который не проходит через плацентарный барьер, не вредит плоду и практически не выделяется с грудным молоком. Что касается варфарина, то врачи согласны в том, что этот препарат противопоказан для беременных женщин, так как оказывает отрицательное влияние на развитие центральной нервной системы будущего ребенка.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это серьезное заболевание, при котором тромбы из нижних и верхних полых вен или правых отделов сердца перемещаются в легочные сосуды и вызывают их закупорку.

ТЭЛА — достаточно частое заболевание. В год его диагностируют у 23-220 человек из 100 000. Смертность от ТЭЛА составляет 10-20%. Вирусная пандемия коронавируса значительно увеличила количество случаев тромбоэмболий легочной артерии, так как коронавирус способствует образованию тромбов в легочных сосудах. Заболевание по-прежнему занимает одно из лидирующих мест среди причин внезапной смерти.

Факторы, способствующие развитию ТЭЛА, включают:

• продолжительный постельный режим,
• наличие злокачественных опухолей, сердечной недостаточности,
• перенесенный ранее венозный тромбоз или ТЭЛА,
• Проблемы с тромбофилией.

Клиническая картина ТЭЛА

Признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут проявляться различными способами и не имеют четкой специфики. Чаще всего пациенты жалуются на одышку, учащенное сердцебиение, боли в области груди или сердца, иногда возникают кратковременные потери сознания. При массированной ТЭЛА происходит резкое падение артериального давления (коллапс), появляются боли в груди, цианоз верхней половины туловища, одышка и набухание шейных вен. При тромбоэмболии периферических легочных артерий через 3-5 дней может развиться инфаркт легкого или инфаркт-пневмония. При этом пациент может жаловаться на кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке.

Лабораторных тестов, которые бы однозначно подтверждали наличие тромбоэмболии легочной артерии, не существует. В процессе диагностики может помочь исследование коагулограммы и уровня Д-димера в крови.

Для выявления источника эмболизации, у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, проводят УЗИ вен нижних конечностей и таза. Самыми опасными считаются плавающие тромбы, которые свободно находятся в просвете вены и прикрепляются к стенке сосуда только у основания. Изменение венозного давления, например, при физической нагрузке или дефекации, может привести к миграции тромба в легочную артерию. Наличие тромбов в венах не всегда свидетельствует о наличии тромбоэмболии легочной артерии, так как к моменту исследования тромботические массы могли переместиться в легочные сосуды.

Самыми эффективными методами диагностики тромбоэмболии легочной артерии являются компьютерная томография легких с контрастным веществом и перфузионная сцинтиграфия легких. Селективная ангиопульмонография считается золотым стандартом в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, но такое исследование проводится только в стационаре при тяжелых формах заболевания.

Лечение и профилактика ТЭЛА

Обычно лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится в стационаре, где пациентам назначают лекарства, уменьшающие свертываемость крови, так называемые антикоагулянты. В больших случаях ТЭЛА может потребоваться хирургическое вмешательство — удаление тромбоэмбола из легочной артерии в многопрофильных стационарах, где есть высококвалифицированная команда специалистов. Не специфические методы профилактики ТЭЛА включают в себя сокращение периода послеоперационного лежания, максимально раннюю активизацию пациента, эластическую компрессию нижних конечностей и проведение периодической пневматической компрессии ног.

В случае наличия у пациента тромбоза вен нижних конечностей и высокого риска тромбоэмболии легочной артерии, могут быть применены хирургические методы профилактики. К ним относятся установка кава-фильтра (ловушки для тромбов) и перевязка большой подкожной или бедренной вены.

Пациент, перенесший тромбоэмболию легочной артерии, должен оставаться под наблюдением кардиолога, сосудистого хирурга, пульмонолога и, при наличии тромбофилического состояния, гематолога после выписки из стационара.