Эндоскопическое удаление камней из желчных протоков — это минимально инвазивная процедура, проводимая с использованием специализированного эндоскопа, который вводится через рот, пищевод и желудок до двенадцатиперстной кишки. В ходе процедуры врач визуализирует желчные протоки и, используя инструменты, вводимые через эндоскоп, ловит и удаляет камни, которые мешают нормальному оттоку желчи.
Процедура обычно проходит под седативным или общим наркозом, что обеспечивает комфорт пациента. После удаления камней в желчные протоки может быть установлен стент для предотвращения повторного закупоривания и улучшения желчного оттока. Восстановление, как правило, происходит быстро, позволяя пациентам вернуться к обычной жизни в короткие сроки.
- Процедура: Эндоскопическое удаление камней из желчных протоков — малоинвазивное вмешательство через рот и пищевод.
- Подготовка: Пациенту проводят предварительное обследование и анализы, включая УЗИ и лабораторные тесты.
- Анестезия: Обычно используется седативная анестезия для комфортного проведения процедуры.
- Эндоскопия: Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку для визуализации желчных протоков.
- Удаление камней: Специальные инструменты, такие как баллонные и щипцовые системы, используются для захвата и извлечения камней.
- Устранение причин: В некоторых случаях устанавливаются стенты для предотвращения повторного возникновения камней.
- Послеоперационный период: Пациенты находятся под наблюдением для предотвращения осложнений и наблюдения за восстановлением.
Эндоскопическое извлечение желчных камней при ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) представляет собой хирургическую процедуру, включающую удаление конкрементов с применением дуоденоскопа во время проведения ретроградной панкреатохолангиографии. Сначала осуществляют стандартную РПХГ, проводят контрастирование желчных протоков и определяют наличие камней. Далее производится рассечение фатерова соска для беспрепятственного извлечения конкрементов из желчевыводящих путей, и экстракция осуществляется через дуоденоскоп с использованием специализированных инструментов. Камни, превышающие нормальные размеры, предварительно дробят и извлекают по частям. Стоимость процедуры увеличивается в случае необходимости литотрипсии.
удаление камней из желчных протоков
Убедительно обращаем ваше внимание на то, что в процессе внутрипросветной эндоскопии мы осуществляем удаление камней из желчных протоков, тогда как камни из желчного пузыря удаляются совместно с самим пузырем в общих хирургических отделениях.
Камни в желчевыводящих протоках печени образовываются при желчнокаменной болезни. Следует понимать, что желчнокаменная болезнь – это хроническая болезнь с нарушением нормального обмена желчных кислот и после удаления желчного пузыря с камнями (по медицинскому — холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита) сама желчнокаменная болезнь останется.
Существуют также нарушения в обмене веществ, что способствует образованию новых камней в главных желчевыводящих путях. Эти камни препятствуют нормальному оттоку желчи, в результате чего глаза пациента (особенно белки) и кожа начинают приобретать желтоватый оттенок — возникает желтушка. Также наблюдаются боли в правом боку, моча темнеет, принимая цвет «черного чая» или «темного пива», в то время как кал становится светлым (приближаясь к светло-серому цвету) – это состояние в медицине называется «механическая желтуха».
Механическая желтуха называется так, поскольку препятствие для нормального оттока желчи является чисто механическим. Это состояние может возникать при наличии опухолей в желчных протоках или в головке поджелудочной железы, когда опухоль сжимает просвет желчного протока, препятствуя нормальному желчеотведению. Такое состояние представляет опасность для организма и, если не принять необходимые меры, может привести к летальному исходу. Установить правильный диагноз бывает сложно, поскольку необходимо исключить вирусные гепатиты, которые также могут проявляться желтухой. Поэтому для назначения необходимых анализов, корректного диагноза и выбора подходящей операции нужны опытные хирурги и специалисты по ультразвуковой диагностике, способные действовать на высоком уровне, чтобы не навредить пациенту.
На протяжении последних 10-20 лет крупные травматичные операции на органах, связанных с желчными камнями, ушли в прошлое. Им на замену пришла менее травматичная (в медицинской терминологии – малоинвазивная) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография (ЭРХПГ). Эта процедура объединяет возможности эндоскопического обследования с применением особого гибкого эндоскопа-дуоденоскопа (аналогичного тому, что используется для гастроскопии) и рентгенологического исследования.
Удаление камня из желчного протока или камней из желчных протоков осуществляется через рот. ЭРХПГ с удалением желчных камней в ЦКБ, как и в любом государственном медицинском учреждении, выполняет врач-эндоскопист или хирург, прошедший сертификацию по гибкой эндоскопии. После диагностического этапа процедуры, на котором уточняется причина нарушения желчеоттока, опытный специалист может произвести удаление камней из желчных протоков с помощью специальных инструментов для захвата камней, введенных через рабочий канал дуоденоскопа, подведенного к выходу желчевыводящих путей в просвет двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях для этого расширяют или разрезают сам выход общего желчного протока в кишечник — желчный сосочек. Камни не проходят в просвет эндоскопического аппарата, поскольку обычно имеют больший диаметр, и их оставляют в просвете кишки, откуда они затем без труда выходят наружу с пищей и каловыми массами.
Риски.
Наиболее распространенными осложнениями, возникающими при выполнении ЭРХПГ с целью лечения, считаются кровотечения и воспаление поджелудочной железы. Их частота колеблется от 3 до 10% и от 3 до 15% соответственно, согласно различным данным и статистическим исследованиям на крупной выборке, то есть от 1000 пациентов и более. Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки и другие осложнения встречаются в руках опытных специалистов не чаще, чем в 1-2% случаев. Следует также отметить крайне низкий риск возникновения аллергических реакций на контрастное вещество, используемое во время ЭРХПГ. В нашей клинике за последние 5 лет мы не зарегистрировали ни одного такого случая, хотя в медицинской литературе имеются описания аналогичных событий. Летальность при проведении оперативной ЭРХПГ опытным врачом не превышает 1%.
Альтернативные способы лечения.
ЭРХПГ является на сегодняшний день «золотым» стандартом в лечении камней желчевыводящих протоков. Хирургические операции, как открытые, так и лапароскопические по удалению камней из желчных протоков сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью, достигающей 25% у пожилых больных. Чрескожные манипуляции по удалению камней приводят к оставлению камней или их осколков в желчевыводящих протоках и, как следствие, к рецидиву механической желтухи.
Вопрос: На УЗИ обнаружили камень в общем желчном протоке, проток не увеличен, камень небольшой – не более 5мм. Нужно ли проводить ЭРХПГ для его удаления или можно обойтись ожиданием?
Ответ: Если камни в желчных протоках были найдены случайно и пока не вызвали механическую желтуху, их необходимо удалить как можно быстрее. Мелкие камни представляют особую опасность, так как могут заблокировать выход из желчных протоков, что приведет к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода.
Вопрос: в желчном пузыре несколько лет находят при УЗИ мелкие камни. Начались боли в правом подреберье. При УЗИ и МРТ нашли камень в пузырном протоке. Можно удалить его через эндоскоп без большой операции?
Ответ: «общий желчный проток» и «пузырный проток» представляют собой совершенно разные структуры. Эндоскопическое удаление камня возможно из общего желчного протока. В данной ситуации требуется лапароскопическое удаление желчного пузыря, содержащего мелкие камни, при этом можно одновременно удалить камень из пузырного протока. Если во время операции камень не будет захвачен и уйдет в общий желчный проток, его можно будет легко удалить эндоскопически при помощи ЭРХПГ (это может произойти как в ходе операции, так и в течение 1-2 дней после операции в рамках второго этапа).
Для определения оптимальной тактики необходима предварительная консультация, записаться на которую можно по телефонам, указанным в разделе запись на прием.
Как проходит
Этап эндоскопического извлечения камней из желчных протоков начинается с внимательной предварительной подготовки пациента. Обычно перед проведением процедуры выполняется медицинское обследование, сбор анамнеза и, при необходимости, лабораторные тесты. В зависимости от индивидуальных факторов и предпочтений пациента может быть использовано легкое обезболивание или общий наркоз.
Врач вводит гибкий эндоскоп через естественные отверстия, например, через рот или нос, и направляет его к желчным протокам. Видеокамера, находящаяся на конце эндоскопа, предоставляет детальное изображение внутренних структур, что позволяет врачу точно локализовать камни. При необходимости могут использоваться специальные инструменты, такие как камнедробители или лазеры, для механического разрушения камней.
Когда камни раздроблены, остатки удаляются с помощью встроенных систем всасывания. Процесс завершен, когда все камни успешно устранены, и врач проверяет, что в желчных протоках нет остатков. Пациент переводится в отделение для наблюдения, где он может восстанавливаться после процедуры.
После эндоскопического удаления камней желательно следовать рекомендациям врача по поводу питания и физических нагрузок для обеспечения полного восстановления. В целом, этот метод обеспечивает более быстрое восстановление и сокращенный период реабилитации по сравнению с традиционной хирургией.
Эндоскопическое удаление камней из желчных протоков — это высокотехнологичная методика, которая позволяет решать сложные проблемы без необходимости в открытой хирургии. На первом этапе процедуры я использую фиброэндоскоп, который вводится через рот и прогрессирует по пищеводе, желудку и двенадцатиперстной кишке до места расположения желчных протоков. Во время этого процесса я обращаю внимание на анатомические особенности каждого пациента и тщательно планирую дальнейшие действия.
После достижения желчных протоков, я применяю специальную аппаратуру, включая радиологическую и ультразвуковую визуализацию, чтобы точно определить размеры и положение камней. Важно отметить, что в некоторых случаях я использую сфинктеротомию — это минимальная инвазивная манипуляция, которая позволяет расширить сфинктер Одди и обеспечивает более легкий доступ к камням. Процесс удаления камней осуществляется с помощью баллонной дилатации или специальных корзин, которые извлекают камни из протоков.
После успешного удаления камней я провожу контрольное обследование с использованием эндоскопа для убеждения в том, что протоки очищены, и нет никаких остатков. Заключительный этап включает постановку стента в случае необходимости, что предотвращает рецидив и способствует нормализации оттока желчи. Я всегда акцентирую внимание на послеоперационном наблюдении пациента, что позволяет отслеживать его состояние и предотвращать возможные осложнения.
Осложнения
Несмотря на свою высокую эффективность, эндоскопическое извлечение камней из желчных протоков может иметь ряд потенциальных осложнений. У некоторых пациентов могут возникнуть кратковременные дискомфортные ощущения, такие как боли в месте введения эндоскопа или незначительные нарушения в функционировании желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, большинство из этих осложнений, как правило, имеют временный характер и редко приводят к серьезным проблемам.
Возможные осложнения могут включать в себя риск кровотечения из желчных протоков, инфекции или аллергических реакций на используемые медицинские материалы. Также, хотя встречается редко, существует вероятность повреждения окружающих тканей или органов в результате манипуляций с эндоскопом. В некоторых случаях, процедура может вызвать воспалительные реакции.
Следует подчеркнуть, что осложнения, возникающие при эндоскопическом удалении камней из желчных протоков, часто зависят от особенностей пациента и характеристик конкретного клинического случая. Перед тем как начать процедуру, врач внимательно анализирует состояние пациента и принимает меры для снижения возможных рисков. Пациентам рекомендуется обсудить потенциальные осложнения с врачом, чтобы быть более внимательными к проявлениям и при необходимости обратиться за консультацией вовремя.
Эндоскопическое интраоперационное удаление множественных конкрементов холедоха
Пациентка Б., 54 года (и. б. № 5369) была принята в хирургическое отделение ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ с жалобами на болевые ощущения в правом подреберье, тошноту, рвоту, неприемлемый вкус и сухость во рту, повышение температуры до 38,5°C, озноб, пожелтение кожи и зуд, а также общую слабость.
Из анамнеза: больна в течение 3-х лет, последний приступ в течение 7 дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов. В течение 3-х дней отмечается повышение температуры.
При поступлении: общее состояние пациентки средней степени тяжести, кожные покровы с желтоватым оттенком. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,3 °C. Живот болезненный в правом подреберье, признаков раздражения брюшины нет. Печень увеличена на 1-2 см, плотная, болезненная.
Желчный пузырь не прощупывается. Кишечник активно перистальтирует. Уровень билирубина: общий — 98,0 мкмоль/л, прямой — 69,0 мкмоль/л, непрямой — 29,0 мкмоль/л, АСТ — 1,1 ммоль/л, АЛТ — 1,4 ммоль/л.
На УЗИ: желчный пузырь расположен типично, по висцеральной поверхности печени. При исследовании размеры увеличены 10, 8х3, 90 см. Толщина стенки составляет 4, 0 мм, уплотнена, неоднородна. Двойной контур не прослеживается. В полости лоцируются анэхогенная желчь и множественные смещаемые конкременты максимальным размером до 10 мм.
Холедох изображается расплывчато. Его диаметр составляет приблизительно 8-9 мм. Просвет в области ворот печени свободен.
29.04.15, в связи с ухудшением клинических симптомов острого холецистита, пациентке была проведена операция. Выполнена лапароскопическая холецистотомия с интраоперационной холангиографией, в ходе которой обнаружены множественные камни в холедохе. Пациентке проведена эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия.
Билиарный дренаж расположен в типичном месте, его диаметр составляет до 5 мм, устье видимо, однако желчь не попадает в кишечник. Продольная складка толщиной 12Х5 мм. Во время катетеризации с контрастированием видно расширение общего желчного протока ориентировочно до 15 мм, в просвете которого при помощи аппарата ЭОП в операционной определяются тени многочисленных камней размером от 5 до 15 мм. Выполнена стандартная папиллосфинктеротомия до 13 мм.
Наблюдался сброс желчи с контрастом в кишку. Различными корзинками Дормиа, в несколько этапов, из ГЖП было извлечено более 30 конкрементов. При контрольном контрастировании теней, подозрительных на конкременты по аппарату ЭОП в операционной не визуализировалось. ГЖП промыт антисептическим р-ом.
Период после операции прошел без осложнений. Пациентка в хорошем состоянии была выписана на девятые сутки с нормальными результатами лабораторных анализов.
Возможные осложнения
После проведения эндоскопической литоэкстракции камней в желчевыводящих путях, а также других ЭРХПГ, выполняемых с лечебной целью, осложнения возникают весьма редко — в пределах 5–10%:
- У пациентов наблюдается несколько повышенный риск развития панкреатита — воспалительного заболевания поджелудочной железы. Это наиболее часто встречающееся осложнение, его частота, согласно различным исследованиям, составляет от 3 до 15%.
- Имеется небольшой риск возникновения кровотечения — 3–10%.
- Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки — случай, когда во время операции происходит случайное повреждение стенки кишки инструментом. Это осложнение возникает крайне редко — не более чем в 1–2% случаев.
- Ситуации с серьезными аллергическими реакциями на седативные препараты крайне маловероятны.
При проведении процедуры в международной клинике Медика24 риски практически равны нулю, так как эндоскопическая литоэкстракция выполняется опытными врачами. Предварительно они тщательно оценивают состояние пациента, учитывают все возможные противопоказания.
Обязательно следует обратиться к врачу, если после хирургического вмешательства возникли следующие симптомы:
- болевые ощущения в области живота;
- температура тела выше 38 градусов;
- наличие крови в фекалиях или черный стул, напоминающий деготь;
- рвота с кровяными примесями.
Хирургическое и эндоскопическое лечение камней желчных протоков
Проблема желчных камней остаётся актуальной для многих людей, так как она часто вызывает сильную боль (желчные колики) и может привести к инфекциям желчного пузыря, таким как острый холецистит. В некоторых случаях желчные камни могут перемещаться из желчного пузыря в проток, который соединяет желчный пузырь и тонкую кишку (общий желчный проток). Это может блокировать транспорт желчи из печени и желчного пузыря в тонкую кишку, что приводит к болевым ощущениям, желтухе (пожелтение белков глаз, темная моча и светлый стул) и иногда к серьёзным инфекциям желчевыводящих путей (холангит). По оценкам, около 10-18% пациентов, перенесших холецистэктомию из-за желчных камней, могут иметь камни в общем желчном протоке.
Лечение включает удаление желчного пузыря и желчных камней из протока. Для этого существует несколько способов. Для удаления желчного пузыря выполняется операция. В прошлом она выполнялась через один большой разрез на животе (открытая холецистэктомия).
Современные подходы к лапароскопической хирургии стали самыми популярными при удалении желчного пузыря. Удаление желчных камней, застрявших в общем желчном протоке, может осуществляться как через открытый доступ, так и при помощи метода «замочной скважины». Для удаления камней эндоскоп (тонкая гибкая трубка с камерой) вводится через рот в тонкую кишку, что позволяет устранить камни из общего желчного протока. Данная процедура может проводиться до, во время или после хирургического вмешательства по удалению желчного пузыря. В этом систематическом обзоре рассматривается вопрос о том, какой метод удаления захваченных желчных камней более безопасен и эффективен (открытая операция или лапароскопическое вмешательство по сравнению с эндоскопическим удалением), а также о целесообразности удаления камней из общего желчного протока во время операции по удалению желчного пузыря (в рамках одного вмешательства) или лучше ли делать это отдельно, до или после операции (в рамках двух вмешательств).
Обзорные вопросы Мы изучили данные из рандомизированных клинических исследований, собранных из различных источников, чтобы оценить плюсы и минусы данных процедур
Качество доказательств Мы нашли 16 исследований с 1758 участниками. Все испытания были подвержены высокому риску смещений (дефектов в дизайне исследования, способных привести к переоценке преимуществ или недооценке вреда). В целом, доказательства имеют умеренное качество ввиду риска систематических ошибок или смещений (дефектов в дизайне исследования), а также случайных ошибок (недостаточное число участников в исследованиях), что может привести к неправильным выводам.
Ключевые выводы Наше исследование позволяет сделать вывод, что открытая хирургия по удалению желчного пузыря и содержащихся в нем камней является не менее безопасной, чем эндоскопическое вмешательство, и возможно даже более эффективной для извлечения камней из желчных протоков. Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря и камней также демонстрирует сопоставимый уровень безопасности и эффективности с эндоскопическими методами. Для окончательного подтверждения или опровержения этих выводов потребуется проведение дополнительных рандомизированных клинических испытаний с низкой вероятностью систематических и случайных ошибок.
Если вы сочли эти свидетельства полезными, подумайте о том, чтобы сделать пожертвование в Кокрейн. Мы являемся некоммерческой организацией, которая предлагает доступные данные, чтобы помочь людям в принятии решений о здоровье и уходе.
