Кардиогенный шок: все о причинах, симптомах и эффективных методах лечения

Кардиогенный шок — это состояние, при котором сердце не способно обеспечить организм достаточным количеством крови и кислорода. Основной причиной кардиогенного шока является острая сердечная недостаточность, вызванная например инфарктом миокарда. Симптомы включают ослабление пульса, бледность кожи, потерю сознания. Лечение шока включает восстановление кровообращения, улучшение работы сердца и поддержание жизненно важных функций организма.

Кардиогенный шок представляет собой клинический синдром, который возникает в результате резкого нарушения насосной функции левого желудочка, сопровождающегося стойкой артериальной гипотензией, снижением перфузии тканей и нарушением работы жизненно важных органов и систем.

Обычно истинными причинами кардиогенного шока являются:

• обширное повреждение левого желудочка (40% и более);
• разрыв межжелудочковой перегородки;
• отрыв сосочковых мышц;
• инфаркт миокарда правого желудочка.

Что такое кардиогенный шок?

В специальистической литературе острое нарушение кровоснабжения органов, вызванное тяжелым нарушением работы сердца, называется кардиогенным шоком. Это опасное состояние, которое может быть связано с острыми и хроническими заболеваниями, и часто приводит к смертельным исходам. Например, левожелудочковая недостаточность может вызвать кардиогенный шок.

Для понимания процессов, приводящих к развитию данного состояния, необходимо познакомиться с работой сердечно-сосудистой системы. Сердце представляет собой сильный четырехкамерный мышечный насос, сокращения которого обеспечивают поступление оксигенированной и питательной крови ко всем органам организма. Ритмичная работа сердца контролируется внутренней проводящей системой миокарда и внешними воздействиями. При недостаточной силе сокращений, непостоянном ритме или других нарушениях сердечной деятельности возникают нарушения кровообращения, и органы получают недостаточное количество крови.

Основные признаки кардиогенного шока:

• Недостаточная насосная функция миокарда.
• Ишемия миокарда при увеличении частоты сокращений сердца.
• Ухудшение почечной перфузии.
• Отек легочной ткани.
• Пониженный уровень кислорода и изменения обмена веществ в тканях.

Шок, вызванный проблемами с сердцем, является редким состоянием, которое развивается при серьезных заболеваниях сердца и кровеносных сосудов. Непоправимые изменения в органах из-за недостатка кровоснабжения могут начать проявляться уже через несколько минут после начала приступа. В большинстве случаев требуется срочная реанимационная помощь.

Формы состояния

Многие пациенты страдают от кардиогенного шока, который проявляется снижением кровяного давления и недостаточным кровоснабжением органов из-за недостаточного сердечного выброса или низкого сосудистого сопротивления. В зависимости от причины выделяют четыре основные формы данной патологии:

• Собственно кардиогенный шок характеризуется первичной дисфункцией миокарда и недостаточной эффективностью работы сердечного насоса. К признакам данной формы относятся тахикардия, недостаточное капиллярное наполнение, гипотония и повышенное потоотделение.
• Гиповолемический шок является острым нарушением сердечно-сосудистой системы, вызванным значительной потерей крови.
• Обструктивный шок возникает вследствие нарушения циркуляции крови по сосудам из-за перикардиальной тампонады, закупорки или рассечения артерии.

Для предоставления первой помощи необходимо уточнить характер расстройства.

Шок кардиогенного происхождения часто возникает в результате осложнения инфаркта миокарда и происходит из-за внезапного сокращения количества крови в левом желудочке. Это приводит к недостаточному поступлению крови в аорту, что вызывает резкое снижение кровоснабжения органов и тканей.

Одним из характерных признаков шока кардиогенного происхождения является образование порочного круга. При систолическом давлении ниже 80 мм рт.ст. в аорте кровоснабжение миокарда становится неэффективным. Снижение артериального давления резко ухудшает коронарный кровоток, приводит к увеличению размеров некротической зоны миокарда, дальнейшему ухудшению работы левого желудочка и усугублению шока.

• Рефлекторный шок является наиболее легкой формой и обычно возникает из-за снижения артериального давления в ответ на сильную боль при инфаркте.
• Истинный шок, вызванный сердечной недостаточностью, часто возникает при обширных инфарктах миокарда. Он происходит из-за резкого снижения насосной функции левого желудочка.
• Аритмический шок возникает, когда меняется частота сокращения желудочков, которые могут становиться или чаще, или реже.
• Острый инфаркт миокарда.
• Острый аортальный или митральный стеноз.
• Остро возникшая аортальная или митральная недостаточность.
• Разрыв межжелудочковой перегородки.
• Аритмия сердца.
• Снижение систолического артериального давления до уровня менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже нормального уровня в течение 30 минут и дольше.
• Нарушение кровоснабжения различных органов, сопровождаемое соответствующими проявлениями.
• Уменьшение выделения мочи (олигоурия) связано с почками;
• Повышенная влажность и бледность кожи;
• Психические расстройства связаны с центральной нервной системой.

Какова опасность кардиогенного шока

• Функции головного мозга нарушаются.
• Могут развиваться острая почечная и печеночная недостаточность.
• В желудочно-кишечном тракте могут образоваться острые трофические язвы.
• Легочный кровоток резко снижается.
• Кровь в легких плохо насыщается кислородом, что приводит к резкому снижению кровоснабжения жизненно важных органов.
• Кардиогенный шок — это неотложное состояние, поэтому требуются экстренные лечебные мероприятия. Основная цель терапии — повышение артериального давления.
• Препараты, увеличивающие силу сокращения миокарда, для поднятия артериального давления до 90 мм рт.ст. и выше: добутамин, допамин, норадреналина гидроартрат.
• Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации проводится в случае неэффективности лекарственной терапии. Ее смысл заключается в уменьшении нагрузки на левый желудочек путем преодоления сопротивления, с которым кровь сталкивается при выходе из левого желудочка. Это достигается путем подключения насоса к бедренным или подвздошным артериям, который в определенный момент (в начале сокращения желудочков) снижает давление в аорте. Когда желудочки расслабляются, кровь заталкивается обратно в артерии, что способствует улучшению кровоснабжения сердца и других органов.

Причины развития кардиогенного шока

Кардиогенный шок возникает, когда сердце не способно перекачивать достаточное количество крови по организму. Основной причиной возникновения этого состояния чаще всего является повреждение левого желудочка, который является основной помпой сердца и связан с недостатком кислорода, вызванным сердечным приступом.

Сердечный приступ происходит при заболевании одной или нескольких артерий, через которые кровь с кислородом поступает в сердце (коронарных артерий). Иногда с течением времени происходит сужение коронарных артерий из-за отложения холестерина на их стенках. Это образование отложений, которые называются бляшками, в артериях всего организма, называется атеросклерозом.

При инфаркте одна из этих бляшек может лопнуть, и образуется тромб, который блокирует кровоток через артерии. Если кровь не достигает сердца, то сердечная мышца ослабевает, что приводит к кардиогенному шоку.

Иногда кардиогенный шок возникает при повреждении правого желудочка сердца. Этот желудочек перекачивает кровь в легкие для обогащения кислородом. Повреждение этого желудочка приводит к тому, что сердце перестает эффективно перекачивать кровь в легкие, что приводит к недостатку кислорода в организме.

Несмотря на то, что сердечный приступ — основная причина, кардиогенный шок возникает и при других состояниях: воспаление сердечной мышцы (миокардит) или инфекция сердечных клапанов (эндокардит). Также возможны случаи передозировки наркотиков или отравления веществами, которые влияют на работу вашего сердца.

Факторы риска

У разных пациентов с инфарктом миокарда возникает разный риск развития кардиогенного шока. Факторы, увеличивающие вероятность его развития, включают в себя:

• Возраст 65 лет и старше;
• Наличие сердечной недостаточности или предыдущего инфаркта миокарда;
• Наличие атеросклеротических бляшек (ишемическая болезнь сердца) в нескольких крупных артериях сердца.

Пациенты находятся в крайне тяжелом состоянии. Они испытывают слабость, заторможенность или возбуждение. Кожа бледно-цианотичная (серый цианоз), влажная и холодная. Конечности имеют мраморный цвет. Сердечные тоны приглушены.

Пульс может быть менее 60 или более 120 ударов в минуту. Могут наблюдаться различные нарушения сердечного ритма.

Систолическое артериальное давление составляет 90—80 мм рт. ст. или ниже. Пульсовое давление снижено до 20 мм рт.ст. и менее. Олигурия (диурез менее 20 мл/ч) является важным признаком кардиогенного шока.

Таким образом, основными клиническими признаками диагностики кардиогенного шока являются:

1. Нарушение состояния сознания.

2. Нарушение микроциркуляции кожи.

3. Понижение систолического артериального давления ниже 80-90 мм рт.ст.

4. Уменьшение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и менее.

5. Брадикардия (менее 60 ударов в минуту) или тахикардия (более 120 в минуту).

6. Недостаточное выделение мочи.

Интенсивная терапия кардиогенного шока.

Эффективное лечение кардиогенного шока включает в себя несколько важных компонентов: кислородотерапию, нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, обезболивание, лечение нарушений сердечного ритма. Важно проводить все эти мероприятия одновременно для достижения оптимального результата.

Пациент должен быть размещен на кровати с поднятыми на 15-20° нижними конечностями. Для ингаляционной кислородотерапии используются носовые катетеры или лицевая маска с концентрацией кислорода вдыхаемого воздуха (FiO2) — 0,6. Также внутривенно вводится 10000 Единиц гепарина. Для обезболивания используется комбинированная терапия, включающая нестероидные противовоспалительные препараты (например, аналгин, кетопрофен) или наркотические анальгетики (например, фентанил) с добавлением диазепама.

Непременный мониторинг ЦВД во время инфузионной терапии является крайне важным, поскольку даже легкое повышение ОЦК может привести к увеличению венозного возврата и появлению отеков легких. Применение инфузионной терапии начинается с введения низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) или «поляризующей» смеси.

Реополиглюкин предотвращает и улучшает нарушения реологии, способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость, вызывает дезагрегацию эритроцитов и тромбоцитов, связывает фибриноген и тромбин, улучшает микроциркуляцию. Суточная доза реополиглюкина не должна превышать 20 мл/кг.

«Поляризующая» смесь является источником энергии, способствует нормализации уровня калия, кальция, магния, циклических нуклеотидов, уменьшению содержания жирных кислот, которые могут повредить миокард, а также профилактике сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма.

Состав «поляризующей» смеси, которую вводят со скоростью 1,5 мл/кг • ч, включает 400 мл 10% раствора глюкозы, 30 мл 7,5% раствора хлорида калия, 10 мл 25% раствора сульфата магния и 10 Ед инсулина.

При кардиогенном шоке и обезвоживании организма можно использовать изотонический раствор хлорида натрия для восполнения ОЦК, который быстро покидает сосудистое русло. Кратковременное пребывание изотонического раствора хлорида натрия в сосудистом русле снижает риск перегрузки объемом.

Признаки передозировки жидкости и развития трансфузионной гиперволемии включают увеличение сердечной частоты, изменение частоты и характера дыхания (дыхание становится более сильным, возникают сухие свистящие звуки), появление или усиление второго тона на легочной артерии. Появление влажных хрипов в нижних частях легких свидетельствует о значительной передозировке жидкости и требует немедленного прекращения вливания.

Для улучшения гемодинамических показателей при кардиогенном шоке используются препараты, которые сочетают положительный инотропный эффект и снижение постнагрузки, например допамин. Введение допамина в дозе 2-4 мкг/кг • мин приводит к увеличению сократительной способности миокарда и улучшению кровоснабжения почек. При увеличении дозы допамина до 4-10 мкг/кг • мин проявляется р-стимулирующий эффект. Препарат, расширяя периферические сосуды и снижая постнагрузку, способствует увеличению сердечного выброса.

Другой адреномиметик — добутамин — увеличивает силу сердечных сокращений и сердечный выброс, обеспечивая рост артериального давления без увеличения ЧСС. Препарат снижает периферическое сопротивление, вызывает умеренную периферическую вазодилятацию. Добутамин также снижает преднагрузку и давление наполнения желудочков, поэтому он является наиболее эффективным средством при застойном типе гемодинамики.

С другой стороны, при инфаркте добутамин может усугубить ишемию миокарда из-за увеличения его работы, что повышает потребность миокарда в кислороде, усиливает его возбудимость и увеличивает риск нарушений ритма.

При кардиогенном шоке начальная скорость введения добутамина составляет 5-10 мкг/кгмин, и ее можно увеличить до 20-40 мкг/кгмин, если это необходимо. Если желаемый эффект не достигается, добутамин можно комбинировать с допамином (2-8 мкг/кгмин).

Поддержание среднего артериального давления на уровне 80-90 мм рт.ст. при левожелудочковой недостаточности является основанием для параллельного внутривенного введения нитроглицерина и добутамина. Это помогает снизить преднагрузку и постнагрузку, что в свою очередь увеличивает сердечный выброс.

При низком начальном уровне ОПСС возможно использование норадреналина, для этого разводят 1-2 мл 0,1% раствора в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 10% раствора глюкозы, после чего вводят со скоростью 10-15 капель в минуту, постоянно контролируя уровень артериального давления.

Следует помнить, что норадреналин, вызывая сужение периферических сосудов, увеличивает нагрузку на сердце, снижает объем крови, проксимальный кровоток, приводит к возрастанию метаболического ацидоза.

Отсутствие желаемого эффекта от применения препаратов, действующих на адренорецепторы, и продолжающаяся нестабильность гемодинамики становятся основанием для применения ингибиторов фосфодиэстеразы: амринона (начальная доза — 0,75-2,0 мкг/кг, поддерживающая — 5,0-20,0 мкг/мин) или милринона (начальная доза — 0,05 мкг/кг, поддерживающая — 0,375-0,75 мкг/кг-мин).

Важно включать в комплексное лечение кардиогенного шока никотиновую кислоту, которая снижает периферическое сопротивление, обладает дезагрегирующей активностью и расширяет капиллярную сеть.

Пациентам с кардиогенным шоком и признаками острой коронарной недостаточности (подъем сегмента S-T) рекомендуется проведение срочной коронарографии после стабилизации гемодинамических показателей, чтобы решить вопрос о дальнейшей необходимости ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования.

Если невозможно провести хирургическое вмешательство, то в течение первых 24 часов после острого инфаркта миокарда рекомендуется использовать тромболитическую терапию. Важно отметить, что восстановление проходимости сосудов, приведших к острому инфаркту миокарда и кардиогенному шоку, удается достичь при помощи тромболизиса только в 40-50% случаев.

Применение сердечных гликозидов в комплексной терапии кардиогенного шока является недопустимым. Также нет оснований для использования глюкокортикоидов, которые не оказывают положительного влияния на сердечный выброс в условиях кардиогенного шока.

Как оказать первую помощь больному

Если вы столкнулись с кардиогенным шоком у близких или случайных людей, сразу вызовите скорую помощь и дайте подробное описание симптомов: боли, одышки, состояния сознания. Это поможет диспетчеру отправить специализированную кардиологическую бригаду.

При необходимости улучшить кровоснабжение мозга, больного следует уложить с поднятыми ногами. Как первая помощь, рекомендуется снять или развязать галстук, расстегнуть воротничок и пояс, а также дать Нитроглицерин при болях в сердце.

Цели первой медицинской помощи включают в себя устранение боли и поддержание артериального давления с помощью лекарственных препаратов хотя бы на уровне нижней границы нормы.

Для достижения этих целей врачи скорой помощи могут вводить внутривенно обезболивающие средства из групп нитратов или наркотических аналгетиков, а также осторожно использовать препараты из группы адреномиметиков для повышения артериального давления. При достаточном давлении и отеке легкого также могут быть необходимы мочегонные средства быстрого действия, а также кислород из баллона или подушки.

В стационар быстро доставляют больного.

Лечение

Продолжение лечения кардиогенного шока в больнице соответствует ранее проведенной терапии в домашних условиях.

Для остановки фибрилляции необходимо немедленно провести электрический разряд, используя дефибриллятор.

Действия врачей определяются быстрой оценкой работы жизненно важных органов пациента.

1. Для проведения инфузионной терапии необходимо ввести катетер в подключичную вену.
2. При необходимости установить патогенетические факторы шокового состояния — применить обезболивающие средства при продолжении болей, антиаритмические препараты при нарушенном ритме, устранить напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца.
3. Если пациент находится в бессознательном состоянии и не делает дыхательных движений, необходимо провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких с использованием дыхательного аппарата. Также корректировать содержание кислорода в крови добавлением его в дыхательную смесь.
4. При обнаружении тканевого ацидоза мы добавляем раствор натрия бикарбоната в терапию.
5. Для увеличения артериального давления продолжается терапия, которая включает введение Норадреналина, Дофамина с Реополиглюкином и Гидрокортизона внутривенно капельно.
6. Необходимый контроль за введенной жидкостью осуществляется, и при появлении признаков отека легких ее объем ограничивается.
7. Для нормализации свойств свертывания крови применяется Гепарин.
8. Если терапия не приводит к улучшению, возникает необходимость в срочной внутриаортальной контрпульсации с помощью введения баллона в нисходящий отдел дуги аорты.

Этот метод обеспечивает поддержание кровообращения до проведения коронарной ангиопластики, введения стента или принятия решения о выполнении аортокоронарного шунтирования по медицинским показаниям.

Если возникает ареактивный шок, то единственным способом помощи может стать экстренная трансплантация сердца. К сожалению, на данный момент уровень развития системы здравоохранения далек от этого этапа.

Международные симпозиумы и конференции посвящены организации неотложной помощи. Государственные деятели должны увеличить финансирование для повышения доступности кардиологической специализированной помощи для пациентов. Начало лечения в раннем возрасте играет ключевую роль в спасении жизни больного.

Прогноз и шансы на жизнь

Даже небольшой кардиогенный шок может вызвать серьезные осложнения, такие как нарушения ритма сердца, тромбозы артерий, инфаркты легких, селезенки, некроз кожи и кровотечения.

Тяжесть кардиогенного шока может быть разной в зависимости от уровня артериального давления, выраженности периферических нарушений и реакции организма на лечение. Существует классификация шока по степени тяжести, и легкая степень для этого состояния обычно не предусмотрена.

В случае средней степени тяжести шока, особенно не следует быть обольщенным. Некоторые положительные реакции организма на лечение и увеличение артериального давления до 80-90 мм рт. ст. могут быстро измениться: при нарастании периферических проявлений давление начинает снижаться снова.

Люди с тяжелым кардиогенным шоком практически не имеют шансов на выздоровление, поскольку не реагируют на лечение, и около 70% умирают в течение первых 24 часов болезни (чаще всего в течение 4-6 часов с момента возникновения шока). Некоторые могут продержаться 2-3 дня, но затем умирают. Только 10 из 100 выживают. Но настоящая победа над этим состоянием достается лишь немногим, поскольку часть тех, кто возвращается из «мира иного», вскоре умирает от сердечной недостаточности.