Кератоз пяток: причины возникновения и лечение в домашних условиях

Кератоз пяток – это распространенное состояние кожи, вызванное избыточным натиранием и загрублением кожного покрова на пятках. Причиной его возникновения могут быть неправильная обувь, недостаток ухода за ногами, нарушения метаболизма и др.

В следующих разделах статьи мы рассмотрим эффективные способы лечения кератоза пяток в домашних условиях, поделимся советами по уходу за ногами, представим рецепты домашних масок и скрабов для смягчения и увлажнения кожи, а также расскажем о профилактике данного состояния. Поговорим о том, как вернуть здоровье и красоту своим пяткам без похода в салон красоты.

Кератоз пяток: причины возникновения и лечение в домашних условиях

Кератоз пяток, или мозолисто-гиперкератозная эккринная гиалинозная дистрофия, — это неприятное состояние кожи, которое характеризуется утолщением эпидермиса на пятках и образованием шероховатых участков. Это состояние может быть вызвано различными факторами и требует правильного ухода и лечения. В данной статье мы рассмотрим причины возникновения кератоза пяток и методы его лечения в домашних условиях.

Причины возникновения кератоза пяток:

1. Носка неудобной или тесной обуви, что приводит к постоянному давлению на пятку.
2. Недостаточное увлажнение кожи стоп, что способствует образованию огрубевшей кожи.
3. Заболевания, такие как гипотиреоз или сахарный диабет, могут увеличить вероятность появления кератоза на пятках.
4. Механические повреждения кожи, например, трение или натирание.

Лечение кератоза пяток в домашних условиях:

Для лечения кератоза пяток в домашних условиях можно использовать следующие методы:

• Регулярное применение увлажняющих кремов или масел для смягчения огрубевшей кожи.
• Использование пемзы или специальной пилки для удаления ороговевших участков.
• Парафинотерапия — обертывание пяток парафиновыми компрессами для улучшения состояния кожи.
• Регулярное применение масок на основе натуральных ингредиентов, таких как мед или оливковое масло.

Важно помнить, что при наличии серьезных образований на пятках, боли или воспаления, необходимо обратиться к врачу для профессиональной консультации и лечения. Правильный уход за кожей стоп и своевременное лечение помогут избежать осложнений и сохранить здоровье ног.

Гиперкератоз

• мозольную – кожа приобретает твердую, плотную структуру в виде мозолей;
• кератозную – образуются грубые, шероховатые участки кожи;
• болезнь Дарье – характеризуется образованием крупных, плотных и шероховатых узлов на коже;
• полноценную – весь роговый слой кожи становится гипертрофированным;
• гиперкератоз пальцев рук и стоп – поражение кожи на пальцах рук и стоп приобретает гиперкератозный характер.

Каждая из этих форм гиперкератоза имеет свои причины развития и специфические клинические проявления. Раннее обращение к врачу для диагностики и лечения позволяет избежать осложнений и своевременно устранить проблему с кожей. Профилактические меры, такие как уход за кожей и использование средств для смягчения ороговевшего слоя, также могут быть эффективными в покупении гиперкератоза.

• Лентикулярная форма проявляется папулами на нижних конечностях, которые появляются на волосяных фолликулах. При удалении этих папул остаются небольшие углубления на коже.
• Диссеминированная форма характеризуется появлением образований на коже, похожих на короткие и утолщенные волоски.
• Себорейная форма проявляется на волосистой части головы, иногда на коже лица, где образуются участки шелушения в виде жирной и легко удаляемой корки. Под этой коркой обнаруживаются красноватые пятна кожи.
• Диффузная форма поражает большие участки кожи на любой части тела, иногда даже вся поверхность кожи. При этом сальные железы перестают работать, кожа становится сухой и шелушится.
• Бородавчатая форма проявляется образованиями на коже, напоминающими бородавки, однако без участия папилломавируса. Иногда эти образования могут перерождаться в опухоли.
• Старческая форма проявляется на коже пожилых людей в виде темных ороговевших пятен.

Диссеминированная и лентикулярная формы, как правило, проявляются у лиц пожилого возраста мужского пола. Женщины и молодые люди подвержены этим формам поражения в крайне малой степени.

Клиническая картина

Если у вас появились симптомы гиперкератоза, вы можете заметить утолщения кожного покрова на определенных участках тела. Эти участки могут отличаться цветом от остальной кожи и иметь сниженную чувствительность. В начале процесса кожа может показаться огрубевшей, а затем ороговевший слой становится еще толще, что может вызывать дискомфорт. Например, гиперкератоз стоп может изменить вашу походку. Ороговевшая кожа может начать шелушиться или отслаиваться, а на самых утолщенных и сухих участках могут появиться болезненные трещины, которые заживают долго и могут стать местом для инфекции. Часто гиперкератоз сопровождается сухостью кожи и ухудшением функции сальных желез.

Только медицинский специалист способен точно поставить диагноз заболевания. Не откладывайте посещение врача, а позвоните нам по номеру телефона +7 (495) 775-73-60.

Классификация гиперкератозов

Существуют два основных критерия для классификации таких патологий:

1. по происхождению — адаптивные, внутренние;
2. по клинической картины — разнообразные, локальные, бородавчатые, многообразные, заболевания кожи ладоней и подошв, подногтевые.

Разнообразные гиперкератозы характеризуются поражением больших участков кожи или всего кожного покрова и могут быть как адаптивным, так и внутренним заболеванием. Эта патология может сочетаться с поражением внутренних органов, нервной и эндокринной системы (полиневропатия, синдром Шегрена-Ларссона).

Внутренние разнообразные гиперкератозы проявляются при рождении ребенка или в раннем детском возрасте и характеризуются длительным течением.

Себорейный кератоз – одна из разновидностей бородавчатой патологии и обычно наблюдается у людей среднего и пожилого возраста. У большинства пациентов с множественным себорейным кератозом иногда есть семейный анамнез, что указывает на наследственную предрасположенность. Внешне кератоз представляет собой доброкачественную опухоль, которая развивается из базального слоя эпидермиса или кератиноцитов на самой верхней части волосяного фолликула.

Приобретенные кератодермии могут возникать при злокачественных образованиях в органах пищеварительного тракта, мочевого пузыря и легких. Такая патология характеризуется ярко выраженными роговыми наслоениями, которые равномерно распределены по всей поверхности подошвы и имеют желтоватый или сероватый цвет. Или могут быть ограниченными очагами с трещинами на поверхности.

У детей с наследственными кератодермиями в раннем возрасте проявляются первичные элементы поражения, которые возникают на средней части подошвы и затем могут распространиться на тыльную поверхность стоп.

Фолликулярный гиперкератоз может быть вызван двумя факторами:

1. Недостаток витамина А. В этом случае вокруг шейки волосяного фолликула появляются шиповидные узелки и бляшки, которые локализуются на коже разгибательных поверхностей конечностей. При таком типе кератоза кожа становится не только сухой и шероховатой, но и грубой, обезжиренной.
2. Недостаток витамина С. В этом случае протоки волосяных фолликулов закупориваются пигментом или кровью.

Классификация гиперкератоза стоп в соответствии с МКБ указывает на L85.1 — приобретенный кератоз (кератодермия) ладонно-подошвенный, а также L85.2 — кератоз точечный (ладонный-подошвенный).

Причины гиперкератоза стоп

Приобретенный гиперкератоз может возникнуть в результате следующих факторов:

• внешних — продолжительное давление, трение, воздействие смазочных масел;
• внутренних — нарушение функции эндокринных желез, дефицит витаминов А, С, интоксикация и другие причины.

К другим факторам, приводящим к появлению данной патологии, относятся носить неудобную обувь и иметь избыточный вес.

Бородавчатыми гиперкератозами называются заболевания, при которых на поверхности кожи образуются ростки, напоминающие бородавки. Это может быть невус, кожный рог или себорейный кератоз. Приобретенные бородавчатые гиперкератозы возникают из-за воздействия на кожу различных факторов, таких как механические, химические или лучевые воздействия.

Причины развития гиперкератоза стоп

При возникновении гиперкератоза можно выделить две группы факторов:

Экзогенные факторы (внешние)

Сущность данного состояния, приводящего к развитию гиперкератоза, заключается в повышенной и продолжительной нагрузке на определенные участки стопы. Под воздействием силы давления происходит активное размножение ростковых клеток кожи. В нормальных условиях верхние клетки эпидермиса постепенно отшелушиваются, уступая место новообразованным. Однако при чрезмерно интенсивном делении клеток верхний слой не успевает отшелушиться, что приводит к утолщению рогового слоя эпидермиса. Так возникает гиперкератоз.

Одним из наиболее часто встречающихся внешних факторов, вызывающих гиперкератоз, является неподходящая обувь. Носить узкую и тесную обувь не только создает избыточное давление на стопы, но и опасна старая и изношенная обувь или обувь большего размера. В свободной обуви стопа не фиксируется и движется внутри при ходьбе, что вызывает давление и трение на стопу и, в результате, ее патологические изменения.

Еще одной причиной повышенного давления на стопы является конституция человека: избыточный вес и высокий рост. Гиперкератоз также может быть вызван различными деформациями стопы, как врожденными (плоскостопие или косолапость), так и приобретенными в течение жизни (в результате травм или операций). В таких случаях нагрузка на определенные участки стопы превышает физиологическую норму в несколько раз и подвергает эти области чрезмерному давлению.

Эндогенные факторы (внутренние)

К числу таких заболеваний относятся, в первую очередь, эндокринные и дерматологические патологии. При наличии диабета у человека происходит нарушение обмена углеводов в организме. Это, в свою очередь, приводит к изменению чувствительности нижних конечностей по отношению к боли и тактильным ощущениям, нарушению кровообращения и питания тканей, сухости кожи, образованию язв и других факторов, которые способствуют развитию гиперкератоза.

Причинами гиперкератоза могут также являться различные заболевания кожи, среди которых псориаз, кератодермии ладонно-подошвенной области, ихтиоз, врожденные нарушения синтеза кератина.

Комбинация нескольких факторов (как эндогенных, так и экзогенных) повышает вероятность образования и прогрессирования гиперкератоза. Например, ношение тесной обуви у пациента с сахарным диабетом может иметь неблагоприятные последствия для развития ожоговой роговицы стопы.

Методы лечения гиперкератоза стопы

Лечение в домашних условиях

Гиперкератоз стоп, помимо процедур в салоне, требует тщательного домашнего ухода за ногами.

Враги гиперкератоза — регулярные гигиенические процедуры и смягчающие препараты. Как «домашний врач» рекомендуется использовать масляные препараты лаванды, горной сосны, розмарина и других. Лучший результат достигается при комплексном уходе за кожей ног, включающем нанесение основного лекарственного средства на ночь, специального тоника или лосьона — утром и ванночки для ног 1-2 раза в неделю.

Домашний уход за стопами должен включать удаление огрубевшей кожи с помощью пемзы различной жесткости. Ежедневное использование пемзы позволяет своевременно очищать роговой слой. Чтобы предотвратить гиперкератоз, достаточно сделать несколько движений пемзой по всей поверхности стопы. Перед использованием пемзы необходимо вымыть ноги, но не высушивать, так как пемза лучше работает на влажной поверхности кожи.

Следуя этим простым правилам домашнего ухода за стопами, можно предотвратить гиперкератоз или значительно облегчить его проявление.

Лечение в кабинете подолога

Специалисты-подологи с медицинским образованием занимаются лечением гиперкератоза стоп. Лечебная схема, разработанная на основе многолетнего опыта, включает несколько этапов: мягчение огрубевшей кожи стопы, удаление твердого рогового слоя и последующая полировка кожи.

Существует несколько способов мягчения твердого рогового слоя. Классический метод предполагает использование воды в качестве мягчителя, иногда с добавлением солей или ароматизаторов — это удобно и приятно. Современная косметология все чаще применяет химические мягчители в виде растворов, гелей или пенящихся средств. Их безусловными преимуществами являются антисептическое воздействие, экономичность и высокая эффективность.

Устранение ЖРС осуществляется с помощью одноразового инструментария, такого как скальпель и сменные лезвия различных размеров. Области поражения, имеющие гиперкератоз и расположенные на подошве стопы, межпальцевых промежутках или на плюсне-фаланговых суставах, похожи на узкие полоски или зерна риса. Удаление твердого рогового слоя на этих участках успешно производится с помощью полых лезвий.

Мастер-подолог аккуратно удаляет отмершие слои кожи под тщательным визуальным контролем, не доходя до свежей розовой кожи. При технически грамотном выполнении процедуры не нарушается целостность мягких тканей, а твердый роговой слой удаляется без следа.

Итак, последним этапом лечения гиперкератоза в подологии является процедура шлифовки кожи. Эта процедура может быть выполнена как с использованием традиционных пилок, так и с применением специальных керамических насадок для единоразового использования при использовании аппаратного метода. Преимуществами аппаратных методов педикюра являются их скорость, гигиеничность и большая эффективность.

Диагностика

Обычно проводят диагностику гиперкератоза, которая включает в себя осмотр пораженных участков кожи и сбор анамнеза пациента³.

Лечащий врач может задать следующие вопросы в зависимости от симптомов:

• Есть ли у родственников проблемы с кожей?
• Были ли раньше аллергии, включая детство?
• Часто ли находитесь под прямыми солнечными лучами?
• Используются ли зубные протезы или другие ортодонтические конструкции (этот вопрос актуален, если гиперкератоз на слизистой полости рта)?

В большинстве случаев причину и форму гиперкератоза можно определить на основе симптомов, результатов осмотра и сбора анамнеза.

Поверхностные повреждения кожи, такие как натоптыши, мозоли, бородавки и хроническая экзема могут быть легко диагностированы. Если медицинский специалист предполагает, что экзема связана с аллергией, то пациенту могут быть предложены аллергические пробы.

Для подтверждения предположительного диагноза потребуется выполнить биопсию — это процедура, во время которой маленький образец кожи извлекается для последующего исследования в лаборатории. Таким образом возможно определить наличие актинического или себорейного гиперкератоза, а также провести различительную диагностику с злокачественными опухолями кожи.

• Регулярно увлажнять кожу.
• Избегать длительного воздействия агрессивных веществ.
• Использовать мягкие моющие средства.
• Избегать чрезмерного пользования косметикой и парфюмерией.
• Подбирать одежду и обувь из натуральных материалов.
• Избегать чрезмерного тертя кожи.
• Правильно питаться и поддерживать здоровый образ жизни.
• Своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении симптомов гиперкератоза.
• Регулярно проводите гигиену, пилинг и увлажнение кожи на ногах, используя кремы-эмоленты;
• Во время холодного времени года избегайте переохлаждений;
• Не взаимодействуйте с агрессивными моющими средствами и химическими веществами, или минимизируйте их негативное воздействие на кожу, надевая резиновые перчатки;
• Предотвращайте длительное воздействие прямых солнечных лучей на кожу;
• Используйте комфортную обувь и, в случае искривления стопы, ортопедические стельки;
• Вовремя лечите все заболевания, особенно кожные;
• Обеспечьте свой рацион достаточным количеством белка животного происхождения (не менее 1 грамма на 1 килограмм вашего собственного веса в сутки) и витаминов из группы А, В, С и Е.

Методы диагностики кератоза

Для подтверждения диагноза проводят несколько исследований:

• Проводится дерматоскопия — осмотр элементов с помощью специального прибора, дерматоскопа, который позволяет рассмотреть элементы сыпи с увеличением в десять раз;
• Для получения детального изучения в лаборатории производится биопсия, при которой забирается небольшое количество измененных тканей;
• Если есть подозрения на злокачественное происхождение кератомы, выполняется гистология.

Методы лечения кератоза

Данное заболевание требует продолжительного курса лечения. В целях улучшения состояния кожи пользуются лекарственными и косметическими препаратами. Кератоз ногтей требует проведения медицинского педикюра у специалиста-подолога.

Для терапии используются следующие фармакологические препараты:

В случае возможности злокачественной дегенерации элементов решается вопрос о целесообразности их удаления. Если кератоз на лице вызывает дискомфорт у пациента, рекомендуется его удаление. Для этой цели используются щадящие и безболезненные методы, позволяющие быстро и без остатка устранить новообразования.

Почему возникает гиперкератоз стоп

Существует несколько причин для всех случаев, которые зависят от формы заболевания. В современной медицине принято выделять несколько форм:

• Фолликулярный гиперкератоз возникает из-за недостатка витамина А или плохой гигиены ног.
• Бородавчатый появляется при повышенной нагрузке на стопы или из-за недостаточного количества выделяемого кератина.
• Диффузный может распространиться не только на стопы, но и на всё тело в целом. Его причина – недостаток витаминов и питательных веществ в организме.
• Лентикулярный проявляется только у мужчин и его основой являются проблемы с синтезом кератина.

Одним из основных признаков гиперкератоза стоп является сильное утолщение кожного покрова, стойкое шелушение поверхности эпидермиса, возникновение натоптышей, сильная сухость кожи, ухудшение ее упругости и изменение цвета.

Как лечить гиперкератоз стоп

Современная медицина не рекомендует использовать народные средства для лечения гиперкератоза стоп. Лучше всего применять проверенные лекарственные препараты из аптеки, особенно учитывая широкий выбор таких препаратов.

Неотигазон

Этот препарат принадлежит к группе ретиноидов и выпускается в виде капсул для перорального приема. В его состав входит витамин А. Лечение этим средством проводится курсами продолжительностью три месяца каждый, а дозировка не должна превышать 0,5-1 мг на каждый килограмм веса пациента. При необходимости, по рекомендации врача, курс можно повторить.

Неотигазон имеет широкий список противопоказаний. Его нельзя применять при нарушениях функций почек и печени, во время беременности, при аллергических реакциях на любой из компонентов препарата, а также при приеме других лекарств, содержащих витамин А.

Дайвобет

Этот лекарственный препарат, предназначенный для наружного применения, содержит два активных компонента — кальципотриол и бетаметазон. Кальципотриол является искусственным аналогом витамина D, а бетаметазон относится к группе глюкокортикостероидов.

Мазь под названием «Дайвобет» оказывает противовоспалительное, противозудное, иммуносупрессивное и сосудосуживающее действие. Её наносят на пораженные участки кожи. Применять мазь рекомендуется один раз в сутки. Важно не наносить мазь на здоровую кожу. Если это случилось, то необходимо смыть мазь водой с мылом. Также после нанесения препарата на область поражения рекомендуется тщательно вымыть руки с мылом.

Рекомендуемый срок лечения составляет 4 недели. Если требуется продолжение лечения или продление курса, следует обсудить это с врачем.

Тиоктовая кислота

Данный препарат относится к фармакологическим препаратам, которые способствуют нормализации обменных процессов в организме, включая уравновешивание жиров и углеводов. Препарат доступен в форме таблеток для внутреннего приема. Рекомендуется употреблять за 30 минут до приема пищи, не разжевывая таблетку.

Дозировка препарата определяется индивидуально, однако обычная рекомендуемая доза составляет 600 мг один раз в сутки. Длительность лечения назначается лечащим врачом и, как правило, составляет один месяц. Важно отказаться от употребления алкоголя во время лечения и не превышать установленную дозировку.

Белосалик

Производится препарат для внешнего применения, который включает в себя два активных компонента — бетаметазон и салициловую кислоту. Этот лекарственный препарат благотворно воздействует на сухую и треснувшуюся кожу стоп при развитии гиперкератоза.

Рекомендуется равномерно распределить небольшое количество мази по всему поврежденному участку кожи, затем немного потереть и дождаться полного впитывания. В случае тяжелого течения заболевания, применяйте белосалик дважды в сутки, а при легком течении — один раз перед сном. Обязательно наденьте носки после нанесения.

Продолжительность лечения не должна превышать 4 недели. При хроническом течении гиперкератоза этот срок может быть увеличен, но только после консультации с профессиональным врачом.

Дипросалик

Препарат, содержащий бетаметазон дипропионат и салициловую кислоту, используется для лечения различных степеней гиперкератоза. Этот препарат является глюкокортикостероидом с кератолитическим действием.

Рекомендуется наносить мазь на чистую кожу. В случае легкого гиперкератоза достаточно применить ее один раз в день, а при более выраженной степени заболевания следует применять два раза в день. Препарат не только помогает справиться с воспалительным процессом в области гиперкератоза, который часто наблюдается на пятках, но и препятствует образованию нового грубого слоя кожи.

Акридерм СК

Данное средство, производимое в форме мази, является комбинированным препаратом. В его состав входят два активных компонента – бетаметазон дипропионат и салициловая кислота. Сочетание этих компонентов помогает эффективно справиться с серьезными последствиями гиперкератоза, такими как сильное зудение, раздражение, покраснение и болезненные ощущения. Кроме того, при проведении курса лечения получается избавиться от трещин и предотвратить их возникновение впоследствии.

Необходимо использовать мазь дважды в день. Продолжительность курса лечения не должна превышать 3 недель. Если не достигнут желаемый эффект от применения препарата, рекомендуется обратиться к врачу для замены препарата.

Солкосерил

Препарат солкосерил доступен в двух формах – в геле и в мази. Данный препарат помогает поддерживать аэробный обмен в организме, улучшает способность тканей кислород, стимулирует процессы регенерации тканей, способствует синтезу коллагена и предотвращает негативное воздействие гипоксии на ткани организма.

Благодаря натуральному составу препарата, у него практически нет противопоказаний. Гель и мазь могут использоваться по необходимости. Некоторые пациенты применяют средство дважды в день, в то время как другие предпочитают сохранять влажность кожи, что требует третьего нанесения. Применение мази и геля рекомендуется до полного заживления раневой поверхности и исчезновения трещин на пятках и других симптомов гиперкератоза.

Редерм

Рекомендуется использовать мазь для наружного применения, которая содержит два активных компонента. Это местное глюкокортикостероидное средство с добавлением кератолитического компонента. Она снижает проявления воспалительных процессов, улучшает состояние кожи и способствует заживлению трещин, потёртостей и мозолей, которые часто возникают при гиперкератозе.

Рекомендуется наносить средство два раза в сутки при тяжелом течении заболевания и один раз при легкой степени. Не следует использовать мазь при бактериальном или грибковом поражении кожи, трофических язвах, ранах или зуде. Курс лечения составляет 4 недели. Если в течение этого времени не наблюдается каких-либо заметных улучшений, рекомендуется обратиться к врачу-дерматологу.

Гиперкератоз стоп — неприятное, но вполне излечимое заболевание. Основное — не допускать запущенного состояния болезни, а начинать применять препараты на ранних стадиях развития. Вместе с соответствующей гигиеной стоп, косметическими и лечебными процедурами, а также массажем и физическими упражнениями, гиперкератоз возможно побороть раз и навсегда.

Симптомы гиперкератоза

• шершавость,
• утолщение кожи,
• жесткость и неэластичность кожи,
• болезненность или отсутствие дискомфорта у мозолей на пятках или грубых участках на локтях,
• гусиная кожа на стопах, коленях, голенях, бедрах и предплечьях,
• сухость кожи сопровождается жжением, зудом и чувством стянутости,
• выпуклые пятна на коже в некоторых случаях.
• Экдермальная десквамация,
• Мелкодисперсные локальные воспалительные изменения,
• Ощущение тугости кожи.

Проявления гиперкератоза стоп:

• Каллозы,
• Разрывы на пятках или между пальцами стоп,
• Пигментация кожи в областях гиперкератоза,
• Неоднородность поверхности,
• Боль и дискомфорт при движении.

Люди могут долго игнорировать своё состояние, полагая, что это просто особенность кожи или её реакция на изменение погоды. Однако гиперкератоз часто указывает на серьезные нарушения в организме. Поэтому его не следует игнорировать.
Диагностика гиперкератоза
При подозрении на гиперкератоз нужно обратиться к дерматологу — врачу, специализирующемуся на заболеваниях кожи. Он проведет первичное обследование, а при необходимости отправит к другим специалистам: эндокринологу, ортопеду, хирургу, гинекологу.

Главная миссия диагностики — установить причину данного состояния и исключить опасные заболевания, которые длительное время могут протекать практически без симптомов. Исследование начинается с визуального осмотра: медик оценивает состояние эпидермиса, обращая внимание на его толщину, характер и распространенность огрубевших зон, цвет и текстуру.

В процессе осмотра лечащий врач задаст ряд вопросов о образе жизни пациента, его привычках, ритуалах ухода за кожей, хронических недугах и наследственных предрасположенностях.

Для более детального изучения поврежденных областей врач применяет дерматоскоп для изучения кожи при увеличении. Это позволяет исключить наличие злокачественных нарушений кожи и обнаружить изменения, вызванные гиперкератозом. В некоторых случаях врач может принять решение провести биопсию — взять небольшое количество тканей для их исследования под микроскопом в лаборатории. Это исследование позволяет изучить свойства клеток и уточнить диагноз.

При подозрении на инфекционные процессы на коже, а также для исключения хронических заболеваний и дефицитов могут потребоваться анализы.