Констриктивный перикардит: основные симптомы, причины и методы лечения

Констриктивный перикардит — это воспалительное заболевание, при котором стенки сердца слишком сильно сжимаются из-за воспаления наружной оболочки сердца (перикарда). Основными причинами этого заболевания могут быть инфекции, рак, травмы или автоиммунные заболевания.

Симптомы констриктивного перикардита включают утомляемость, отечность, давление или тяжесть в груди, учащенное сердцебиение и ухудшение работы сердца. Лечение обычно включает в себя применение противовоспалительных препаратов, диуретиков и хирургическое удаление перикарда при необходимости.

Причины, симптомы и методы лечения констриктивного перикардита

Хронический констриктивный перикардит развивается, если после заживления острого фибринозного или серозно-фибринозного перикардита происходит облитерация полости перикарда, что приводит к образованию грануляционной ткани. Эта ткань постепенно уменьшается, образуя плотный рубец, который окружает сердце и мешает его наполнению.

Согласно одним исследованиям, наиболее частой причиной хронического констриктивного перикардита является туберкулез. Однако исследования, проведенные в США за последние десятилетия, свидетельствуют о том, что туберкулезу не так часто присуща эта этиология перикардита.

Это состояние также может развиться из-за гнойной инфекции, травмы, операций на сердце, облучения средостения, гистоплазмоза, раковых опухолей, острого вирусного или идиопатического перикардита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, хронической почечной недостаточности с уремией, которая лечится хроническим гемодиализом. У многих пациентов причина перикардита остается неизвестной, и в таких случаях считается, что заболевание может быть следствием бессимптомного или недиагностированного острого перикардита.

Иногда обычное рентгенологическое обследование может показать кальцификацию перикарда у пациента, не имеющего никаких симптомов со стороны сердца.

Основная физиологическая проблема у пациентов с явным хроническим констриктивным перикардитом, а также у пациентов с тампонадой сердца, заключается в нарушении нормального наполнения желудочков во время расслабления из-за ограничений, вызванных жестким утолщенным перикардом или из-за давления жидкости в перикарде. Объем крови, выбрасываемый из сердца, уменьшен. Диастолическое давление в обоих желудочках, а также среднее давление в аорте, легочных и системных венах повышается до приблизительно одинакового уровня.

Несмотря на нарушения в кровообращении, сердечная функция может оставаться нормальной, хотя желудочки могут быть перегружены. При констриктивном перикардите центральное венозное давление и кривая давления в правом и левом предсердиях имеют форму буквы М с выраженными х- и у-пиками. Пик у обычно имеет большую амплитуду и быстро снижается в начальной диастолической фазе из-за сжатого перикарда, мешающего наполнению желудочка.

При тампонаде сердца контур давления отличается тем, что наибольшую амплитуду имеет х-впадина, в то время как у-нисходящая обычно отсутствует. Эти характерные изменения обычно проявляются в яремных венах и могут быть выявлены при пальпации или регистрации. При констриктивном перикардите кривая давления в обоих желудочках во время диастолы имеет характерный вид «квадратного корня».

Клиническая картина констриктивного перикардита

Часто встречающиеся признаки заболевания — слабость, усталость, уменьшение веса и анорексия — приводят к хроническому виду у пациентов. Их мышечная масса уменьшается, живот становится выпуклым, и они могут иметь отеки. Одышка возникает только при физической нагрузке, ортопноэ часто встречается, но не является сильно выраженной. Острые приступы левожелудочковой недостаточности (отек легких) почти никогда не возникают. Шейные вены расширены и даже после интенсивной терапии диуретиками могут оставаться в таком состоянии.

Во время вдоха венозное давление не снижается (признак Куссмауля). Примерно у 30 % пациентов наблюдается парадоксальный пульс. Застойная гепатомегалия достигает достаточной степени выраженности и может нарушать функцию печени. Асцит встречается часто, и часто он более выражен, чем зависимые отеки.

Примерно у 50 % пациентов сердце имеет нормальные размеры, если же оно увеличено, то степень этого увеличения редко достигает значительной выраженности. Интенсивность верхушечного толчка уменьшена.

Тоны сердца могут быть приглушены, часто выслушивается достаточно интенсивный ранний III сердечный тон, т. е. перикардиальный удар, возникающий через 0,06-0,12 с после закрытия клапана аорты, совпадающий с внезапным уменьшением наполнения желудочка. Шумы обычно не выслушиваются. Верхушечный толчок обнаруживается с трудом. Пульсация сердца при рентгеноскопии снижена.

Из-за постоянно высокого давления в венах спленомегалия может развиваться до такой степени, что селезенка становится ощутимой при пальпации. Если у пациента с застойной сердечной недостаточностью обнаруживается спленомегалия, но нет признаков инфекционного эндокардита или порока трикуспидального клапана, то стоит подозревать констриктивный перикардит.

Хронический констриктивный перикардит может приводить к гастроэнтеропатии с потерей белка, вызванной нарушением лимфодренажа из тонкого кишечника, нефротическим синдромом, значительной протеинурией или гипоальбуминемией. На ЭКГ часто отмечается низкий вольтаж комплекса QRS и диффузное уплощение или инверсия зубцов Т. При синусовом ритме может наблюдаться «P-mitrale». Около 30% пациентов страдают мерцанием предсердий.

Нарушенное наполнение желудочков, вызванное рестриктивным действием лишенного эластичности перикарда, в первую очередь приводит к системному и/или легочному венозному застою. Однако процесс фиброза может распространяться на миокард, что может вызвать венозный застой как следствие поражения и перикарда, и миокарда. Уменьшение работы сердца, вызванное нарушением наполнения желудочков, может привести к атрофии миокарда.

Скорее всего, это объясняет отсроченность благоприятного действия оперативного лечения у некоторых больных с выраженным заболеванием.

Если симптомы напоминают цирроз, но при этом также расширены шейные вены, необходимо провести тщательный поиск кальцификатов в перикарде с помощью рентгенографии грудной клетки, рентгеноскопии и эхокардиографии. Это может выявить поддающуюся лечению сердечную недуг. Кальцификацию наблюдают у примерно половины таких пациентов, особенно у тех, у кого констриктивный перикардит длится долго. У большинства пациентов с хроническим констриктивным перикардитом при эхокардиографии обнаруживается утолщение перикарда. Хирургическое исследование перикарда оправдано в случае, если симптомы, данные эхокардиографии и катетеризации сердца подозревают наличие констриктивного перикардита, даже если кальцификации нет.

Причины и факторы риска

Вероятность развития констрикции при перикардите существенно зависит от основного вызывающего заболевание фактора. В случае бактериального или гнойного воспаления перикарда вероятность развития констрикции составляет около 20-30%, что является высоким показателем.

Констриктивный перикардит редко возникает при других видах перикардита, таких как:

• вирусный;
• идиопатический;
• неопластический (опухолевой природы);
• иммунно-опосредованный.

Факторы риска

Существуют определенные группы людей, которые также подвержены определенным факторам риска:

• Люди с ВИЧ-инфекцией;
• Лица, страдающие туберкулезом;
• Те, кто перенес травмы грудной клетки;
• Пациенты, перенесшие сердечную операцию;
• Те, кто прошел лучевую терапию в области грудной клетки.

Симптомы констриктивного перикардита

Развитие клиники констриктивного перикардита может занимать продолжительное время — от месяцев до годов. Она связана с нарушением кровообращения в желудочках сердца из-за их постепенного сдавления. Первым страдает правый желудочек, за которым следует застой в кровообращении в большом круге. Затем появляется левожелудочковая недостаточность (одышка, удушье, кашель) и недостаточность других внутренних органов, включая печень.

Симптомы, о которых жалуются пациенты с диагнозом «констриктивный перикардит»:

• чрезмерная утомляемость;
• отеки на руках и ногах;
• затрудненное дыхание;
• вздутие живота;
• потеря аппетита;
• вздутие шейных вен;
• У 30% случаев есть такое явление, как парадоксальный пульс — снижение систолического АД более чем на 10% на вдохе при спокойном дыхании.

Некоторые симптомы указывают на застой крови в большом круге кровообращения из-за развития недостаточности правого желудочка, такие как асцит (жидкость в брюшной полости), накопление выпота в плевральной полости, увеличение размеров печени, венозный застой в венах нижних конечностей.

• Болезнь не должна быть поводом для мучений.
• Используйте неприятные ощущения как толчок для прекращения мук и достижения счастья.

Причины констриктивного перикардита

Появление констриктивного перикардита может быть вызвано недавно перенесенным острым или хроническим экссудативным перикардитом различного происхождения. Самым распространенным причинным фактором констриктивного перикардита (в 30% случаев) считается туберкулез, реже возникает в результате бактериальной, вирусной и грибковой инфекций.

Появление констриктивного перикардита может произойти из-за ранений, травм грудной клетки, облучения груди, новообразований (лимфогрануломатоз, рак молочной железы). Констриктивный перикардит может появиться через несколько недель или месяцев после кардиохирургического вмешательства. Во многих случаях констриктивный перикардит возникает как осложнение диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) и терминальной почечной недостаточности (у пациентов на хроническом гемодиализе).

В настоящее время увеличивается количество случаев идиопатического констриктивного перикардита, причина которого остается неизвестной.

Патогенез констриктивного перикардита

При развитии констриктивного перикардита происходит образование грубой рубцовой ткани, что приводит к уплотнению и уменьшению размеров перикарда. Это может сдавливать сердце, мешая нормальному расширению и наполнению желудочков во время диастолы. При длительном течении констриктивного перикардита в перикарде может откладываться кальций, образуя сплошные или ограниченные осадки. Они могут представлять собой «панцирное сердце» или фиброзно-известковую полосу по атриовентрикулярной борозде, вокруг полых или легочных вен.

Ограничение наполнения правого желудочка во время диастолы и венозного возврата в правое предсердие приводит к увеличению давления в системных венах и развитию недостаточности правого желудочка. При констриктивном перикардите частичное наполнение левого желудочка приводит к уменьшению ударного объема, сердечного выброса и артериального давления. Это приводит к уменьшению нагрузки на мышечные волокна, что может вызвать атрофию миокарда и уменьшение массы сердца.

Констриктивный перикардит: причины, симптомы и лечение

Констриктивный перикардит — это воспалительное заболевание сердечной оболочки — перикарда. При хроническом воспалении перикарда его слои становятся толстыми и жесткими, что препятствует нормальному функционированию сердца из-за сужения его полости.

Эта патология приводит к ухудшению сердечной функции из-за ограничения свободного расширения и сокращения сердца во времени сердечной деятельности.

Причины заболевания включают в себя:

• Идиопатический (неизвестной причины) констриктивный перикардит.
• Последствия обширного перикардита, вызванного воспалением, раком или радиотерапией.
• Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или системная красная волчанка.

Симптомы и признаки заболевания

Симптомы констриктивного перикардита могут быть разнообразными и включать:

• Усталость и слабость.
• Отеки нижних конечностей.
• Боль в животе или верхней части живота (абдоминальный дискомфорт).
• Повышенная чувствительность к давлению вокруг сердца.
• Одышка и учащенное дыхание.
• Увеличение пульса и сердечной частоты.

Стадии, этапы и типы заболевания

Констриктивный перикардит может протекать в нескольких этапах:

1. Возбуждение фазы: Характеризуется активным воспалением перикарда и появлением симптомов воспаления, таких как боль в груди и лихорадка.
2. Фиброзная фаза: На этом этапе происходит образование фиброзных отложений и утолщение перикарда, что приводит к сужению сердечной полости.
3. Фаза конструкции: В этой фазе сужение перикарда становится достаточно значительным, что приводит к нарушению функции сердца.

Осложнения и последствия заболевания

Конструктивный перикардит, если не подвергается лечению, может привести к серьезным осложнениям, таким как:

• Хроническая сердечная недостаточность.
• Развитие аритмий и нарушение ритма сердца.
• Увеличение размеров сердца.
• Потребность в сердечной операции (перикардэктомия) для удаления толстой перикардиальной ткани.

Для лечения констриктивного перикардита могут быть использованы как консервативные, так и хирургические методы. Консервативная терапия направлена на смягчение симптомов и контроль воспалительного процесса. Хирургическое лечение может включать в себя удаление толстого перикарда (перикардэктомию) для устранения стеснения и восстановления нормальной работы сердца.

Профилактика заболевания

Поскольку констриктивный перикардит часто возникает как осложнение воспалительных или аутоиммунных заболеваний, важно предотвращать эти состояния или своевременно их лечить. Профилактика включает в себя:

• Регулярное посещение врача для обследования и контроля состояния сердца.
• Своевременное лечение инфекционных или аутоиммунных заболеваний.
• Здоровый образ жизни с умеренной физической активностью и здоровым питанием.

При проведении лабораторных исследований у значительной части пациентов выявляются признаки недостаточности работы печени — снижение уровня альбумина, повышение уровня билирубина и мочевины. Показатели общего анализа крови зависят от основного заболевания.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, синдромом Бадда-Киари.

Экссудативный перикардит

Для дифференциальной диагностики с хроническим констриктивным перикардитом применяется эхокардиография, которая достоверно позволяет определить наличие жидкости в перикардиальной полости при экссудативном перикардите и ее отсутствие при констриктивном перикардите.

Рестриктивная кардиомиопатия

При выполнении дифференциальной диагностики важно помнить, что следующие признаки свидетельствуют в пользу рестриктивной кардиомиопатии и не являются характерными для констриктивного перикардита: — обычный сердечный толчок; — увеличение сердца; — ортопноэ; — частые приступы сердечной астмы и отека легких; — блокада левой ножки пучка Гиса; — патологические Q-зубцы на ЭКГ.

Результаты ЭхоКГ показывают, что при констриктивном перикардите объем желудочков нормальный, фракция выброса близка к норме или немного снижена. Раннее диастолическое наполнение желудочков заметно превышает систолу предсердий. Ранний кровоток через митральное отверстие уменьшается при вдохе. В случае рестриктивной кардиомиопатии отсутствуют колебания диастолического кровотока в зависимости от фазы дыхания. Также отсутствуют признаки утолщения и известковления перикарда.

При компьютерной томографии у пациентов с констриктивным перикардитом обнаруживается утолщение перикарда более 3 мм. В случае рестриктивной кардиомиопатии перикард остается неизменным.

Синдром Бадда-Киари представляет собой тромбоз или нетромботическую окклюзию печеночных вен, что приводит к нарушению оттока венозной крови от печени. Классическая триада синдрома Бадди-Киари включает гепатомегалию, асцит и боли в области печени. Эхокардиография при этом синдроме, в отличие от констриктивного перикардита, не показывает признаков поражения перикарда, и центральное венозное давление остается нормальным.

Для определения диагноза применяются методы, которые помогают выявить тромбоз или не тромботическую окклюзию печеночных вен:

— цветное доплеровское ультразвуковое исследование (эффективность метода составляет 85-90%);

— магнитно-резонансная томография с пульсовым режимом (эффективность — 90%);

— компьютерная томография;

— печеночная венография (позволяет обнаружить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей);

— биопсия печени, выявляющая характерные признаки — венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне.

Осложнения

1. У 30-40% пациентов наблюдается мерцательная аритмия.

2. Развитие миокардиальной недостаточности происходит при продолжительном течении болезни и чаще всего проявляется после перикардэктомии — хирургической операции по удалению перикарда.

3. Кардиальный цирроз печени возникает при продолжительной и выраженной венозной недостаточности в печени.

4. Энтеропатия, вызванная нарушением лимфатического оттока из тонкого кишечника из-за выраженного повышенного венозного давления, может привести к значительной потере белка, что усугубляет асцит и периферические отеки.

Одним из радикальных методов лечения констриктивного перикардита является субтотальная перикардэктомия, которая освобождает сердце от сдавливающей капсулы. Процедура начинается с освобождения сердца от капсулы в области левого желудочка, затем происходит освобождение в области правого желудочка. Если процесс выполнен в обратной последовательности, это часто приводит к развитию отека легких.

Перед операцией пациенту назначаются диуретики, постельный режим и диета с ограничением употребления поваренной соли. После проведения операции могут быть прописаны диуретики, ингибиторы АПФ и, при необходимости, сердечные гликозиды. В случае туберкулезного или гнойного перикардита после операции требуется длительное лечение противотуберкулезными препаратами или антибиотиками.

Причины появления перикардита

• возбудители инфекций
• операции на сердце
• проявление сердечного приступа
• травмы сердца
• доброкачественные и злокачественные опухоли
• различные виды рака
• воздействие ионизирующего излучения
• сердечные аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка или склеродермия)

Факторы развития заболевания очень разнообразны. Как правило перикардит развивается как осложнение других заболеваний. В редких случаях причины остаются неизвестны.

Перикардит может быть острым (внезапным) или хроническим.

Симптомы перикардита

Люди, страдающие перикардитом, могут жаловаться на следующие симптомы:

• Боль в области груди. Эта боль отличается от боли, которая возникает при стенокардии. Это могут быть острые боли в центре грудной клетки, переходящие в шею и плечи, а иногда — в область рук и спины, усиливающиеся в лежачем или сидячем положении, при кашле и глотании.
• Одышка (в покое или при небольшой физической нагрузке).
• Сердцебиение.
• Общая слабость.
• Потеря веса.
• Сухой кашель, в тяжелых случаях — кровохарканье.
• Чувство тяжести в правом подреберье.
• Увеличение окружности живота.

Симптомы перикардита

Начальные симптомы перикардита обычно довольно характерны и легко узнаваемы. Одним из основных признаков заболевания является боль в области грудной клетки. Боль в этом случае может быть довольно интенсивной и стойкой. Однако бывают случаи, когда ведущим симптомом является лихорадка. Ее сопровождение одышкой и болью в груди часто ошибка, принимая это за пневмонию.

Боль при этом заболевании может также распространяться, как при стенокардии напряжения, в левую руку и лопатку. Однако характерными отличительными признаками боли при перикардите является ее несвязанность с физическими нагрузками. Боль почти постоянная и усиливается при изменении положения тела и глубоком вдохе.

У перикардита всегда сопровождаются дополнительными признаками: общей слабостью, повышением температуры тела, одышкой при небольшой физической нагрузке, наличием перебоев в работе сердца и снижением артериального давления. В отличие от стенокардии, препараты на основе нитратов не облегчают состояние.

Если вы обнаружили подобные симптомы у себя или у ваших близких, обратитесь к врачу немедленно, ведь промедление может обернуться человеческой жертвой. Только опытный кардиолог, осмотревший пациента и назначивший незамедлительное инструментальное обследование, сможет поставить точный диагноз и рекомендовать адекватное лечение.

Если не назначаются лекарственные препараты вовремя, это может привести к опасному осложнению – тампонаде сердца. При этом происходит накопление жидкости в оболочке сердца, из-за чего сердечная мышца страдает и не может работать нормально.

Это может привести к острой сердечно-сосудистой недостаточности, остановке сердца и смерти пациента. Традиционные методы реанимации в этом случае редко помогают, и единственным способом вернуть сердце к жизни может быть удаление избыточной жидкости из оболочки сердца.

Диагностика

Диагностика перикардита играет важную роль в современной медицине. Недостаточное вмешательство вовремя может иметь серьезные последствия, опасные для жизни пациента. Поэтому важно, чтобы специалист мог отличить перикардит от других заболеваний.

Особенно важно проводить дифференциальную диагностику у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или острый миокардит. Только специалист сможет определить истинную причину воспаления. Для ранней диагностики перикардита проводятся сбор анамнеза, а также осмотр и выслушивание сердца пациента, а также лабораторные исследования.

Таким образом, этапы диагностики перикардита включают:

• сдачу анализов – общих, иммунологических и биохимических;
• ЭКГ;
• рентгенографию легких;
• эхокардиографию;
• детальный анализ выделения.

Лечение

Согласно клиническим указаниям, лечение перикардита зависит от его типа: острого или вторичного.

При остром воспалении врач выбирает метод лечения в зависимости от формы болезни и ее причины, обычно рекомендуя пациенту соблюдать постельный режим.

Для острых и сухих перикардитов симптоматическое лечение обычно назначается врачом, включая такие препараты, как ибупрофен, индометацин, анальгетики и другие.

Для лечения вторичных перикардитов используется преднизолон с целью более быстрого и полного рассасывания выпота. Особенно это актуально для воспалительных процессов, вызванных аллергией и аутоиммунными заболеваниями. В случае быстрого накопления экссудата врачи производят пункцию перикарда. Это необходимо для удаления выпота, особенно в случае затянутого рассасывания, что позволяет прервать его характер и природу (опухолевую, грибковую, туберкулезную и т. д.). Иногда возникает необходимость в фенестрации перикарда.

Иногда возникают трудности, когда хирургическое вмешательство становится единственным способом избавиться от перикардита сердца. Однако решение о проведении операции принимается только в особых случаях. После удаления перикарда обычно происходит существенное снижение боли, но остаются ощущения дискомфорта в области груди. Риск летального исхода при хирургическом вмешательстве в случае перикардита сердца небольшой, но увеличивается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, почечной недостаточностью и у тех, кто перенес операцию на сердце.

Если начать лечение правильно и вовремя, то шансы на благоприятные результаты у больных с перикардитом сердца очень высоки, их трудоспособность практически полностью восстановится. Однако при гнойном перикардите, который не будет своевременно лечиться, воспаление может стать угрозой для жизни. Лечение адгезивного перикардита не всегда дает положительные результаты, и существует риск стойких изменений.

После перенесенного перикардита пациенты обычно проходят вторичную профилактику в диспансере под наблюдением кардиолога, ревматолога и других специалистов. Они регулярно проходят обследование на перикардит при помощи ЭКГ и эхокардиографии, стараются отказаться от вредных привычек и заниматься активной физической активностью.

Чаще всего прогноз при острой форме перикардита оказывается благоприятным. Вирусная разновидность редко приводит к осложнениям, в отличие от бактериальной и неопластической форм.

Риски развития перикардита оцениваются следующим образом:

• идиопатический и предполагаемый вирусный – низкий;
• аутоиммунный – средний;
• бактериальный (гнойный и туберкулезный) – самый высокий.

Своевременное лечение воспалительного процесса уменьшит вероятность прогрессирования заболевания.

При возникновении воспаления важно избегать переохлаждения и заражения вирусами.