Косолапость — причины, симптомы и эффективное лечение

Косолапость — это состояние, при котором собака ходит или стоит с расширенными лапами, что может быть вызвано различными причинами. Симптомы включают в себя изменение походки, неправильное расположение лап, болевые реакции при движении.

Для лечения косолапости необходимо обратиться к ветеринару для выявления причины и проведения соответствующего лечения. Это может включать в себя физиотерапию, массаж, лекарственные препараты или даже хирургическое вмешательство в зависимости от диагноза.

Косолапость — это сложное нарушение развития, которое проявляется в изменении формы стопы из-за проблем с костями, суставами, мягкими тканями, нервной и сосудистой системами в нижних конечностях.

Причины развития заболевания

• повреждение суставов из-за механических воздействий, ожоги;
• заболевания, вызванные вирусами, включая полиомиелит;
• патологии нервной системы;
• заболевания соединительной ткани;
• врожденные аномалии, такие как задержка развития мышц и сухожилий;
• другие предполагаемые факторы.

Косолапость может сопровождаться заболеваниями опорно-двигательного аппарата, специалисты выявили сочетание с 115 различными синдромами, поражение центральной нервной системы и поражение нервно-мышечного аппарата нижних конечностей.

Если не провести лечение косолапости у детей, то в более позднем возрасте могут возникнуть серьезные проблемы, такие как нарушение походки, неправильная осанка, ослабление мышц, атрофия, снижение выносливости, болевые ощущения, трудности с выбором обуви и ее ношением, ограничение в занятиях спортом и активных играх.

МКБ-10

• Q66.8 Другие врожденные деформации стопы
• Причины плоскостопия
• Классификация деформаций стопы
• Симптомы плоскостопия
• Методы диагностики
• Способы лечения плоскостопия
• Стоимость лечения

Общие сведения

Эквиноварусная деформация стопы, известная как косолапость, является одной из наиболее распространенных аномалий развития костно-мышечной системы (33-38%). Обычно она проявляется с обеих сторон и у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек.

Точные причины развития этой патологии до конца неизвестны. Однако считается, что риск возникновения косолапости может увеличиваться из-за аномального положения плода, дефицита околоплодных вод, курения, употребления алкоголя и наркотиков. Воздействие этих факторов на развитие костей, мышц и нервов голени у плода может привести к нарушениям. Возможно также вторичное возникновение косолапости как результат патологии других частей костно-мышечной системы.

Косолапость представляет собой сильное искривление стопы, касающееся костей, суставов, мягких тканей, нервной и сосудистой системы нижних конечностей.

Существуют два вида косолапости: врожденная и приобретенная.

Врожденная косолапость встречается довольно часто — приблизительно у 1-2 случаев из 1000 новорожденных, причем у мальчиков она проявляется чаще, чем у девочек.

УЗИ может использоваться для выявления косолапости на третьем месяце беременности или после рождения.

Симптомы врожденной косолапости включают в себя:

• эквинус — подошвенное сгибание в голеностопном суставе;
• супинацию — опущение наружного края стопы;
• аддукцию — приведение передней части стопы.

• Образование поперечной борозды внутри средней части стопы (борозды Адамса) при поперечном перегибе подошвы (инфлексия);
• Скручивание костей голени наружу (торсия);
• Искривление сводов стопы и ее оси при варусной деформации пальцев стопы, когда стопа разворачивается внутрь.

Приобретенная косолапость встречается у более взрослых детей и возникает после травм или некоторых заболеваний.

Отдельно выделяется рецидивирующая косолапость, которая появляется после консервативного и хирургического лечения.

При косолапости ребенок ходит, опираясь на стопу не полностью, а больше на ее передний отдел или внешний край, что приводит к образованию натоптышей – скоплений и разрастанию уплотненной кожи. Дети старшего возраста (7-9 лет) могут жаловаться на боль при ходьбе и быструю утомляемость.

Если страдает косолапость, стопа поворачивается внутрь, снаружи повернутый край стопы обращен вниз и назад, внутренний (вогнутый) край обращен вверх. В таких случаях тыльная поверхность стопы обращена вперед и вниз, а подошвенная – назад и вверх. Иногда деформация стопы может быть значительной, и пятка соприкасается с внутренней поверхностью голени.

Степень косолапости оценивается по шкале Пирани до лечения, во время лечения и после лечения, а также на последующих осмотрах. Для оценки стопы с косолапостью сравниваются с нормальной по шести клиническим признакам: три признака связаны с деформацией задней части стопы, а три – средней части. Каждый симптом оценивается следующим образом:

0 = отсутствие деформации, 0,5 = умеренная деформация, 1 = выраженная деформация.

Чем выше сумма баллов, тем тяжелее деформация.

По степени течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую косолапость.

Примерно 2-3% случаев косолапости чрезвычайно сложно поддаются коррекции, и такая косолапость определена как атипичная.

У большинства пациентов с атипичной косолапостью стопы короткие и пухлые, с глубокой складкой над пяткой и выраженной жировой подушкой по нижней поверхности пятки. Все кости плюсны заметно согнуты подошвенно. Большой палец стопы короче других и переразогнут.

Возможные причины косолапости

Фактические причины врожденной косолапости в большинстве случаев остаются неизвестными. По причине возникновения врожденную косолапость делят:

• на идиопатическую (причина деформации неизвестна),
• неидиопатическую (причина деформации известна).
• повышенное давление на стопу стенок матки при ее узости, при маловодии, наличии опухолей, при тазовом предлежании плода;
• Нарушения развития плода из-за воздействия токсичных веществ (курение, наркотики, алкоголь, электромагнитное излучение, лекарства, экологические факторы);
• Вирусные инфекции, перенесенные матерью, приводящие к нарушению развития эмбриона и порокам костно-мышечной системы;
• Недостаточное кровообращение в сосудах нижних конечностей плода в процессе эмбриогенеза;
• Нейромышечные заболевания плода и дефекты развития костей;
• Генетические нарушения развития плода.

Если у одного из родителей есть косолапость, то вероятность ее появления у ребенка составляет 3-4%; если оба родителя страдают от косолапости, то вероятность составляет 15%.

• повреждения, ушибы, ожоги на стопах;
• инфекционные заболевания (полиомиелит);
• заболевания нервной системы, параличи;
• системные дисплазии или системные заболевания соединительной ткани (церебральный паралич, миелопатии и миодистрофии, артрогриппоз, синдром Ларсена, синдром Эскобара и другие);
• аномальное замедление развития сухожилий и мышечной ткани;
• избыточная нагрузка на ноги ребенка, неправильная обувь;
• рахит и другое.

Иногда к этим заболеваниям присоединяются и другие патологии опорно-двигательного аппарата, например, сколиоз, плоскостопие.

У детей старшего возраста, страдающих косолапостью, можно заметить серьезные изменения в походке, укорачивание конечности, утрату функциональности мышц стопы и голени, ограничение движений в голеностопном суставе и окружающих мышцах, атрофию мышц голени на пораженной стороне, ухудшение способности ходить на длинные расстояния и при больших физических нагрузках.

К каким специалистам обратиться при косолапости

Для выявления косолапости необходимо обратиться к детскому ортопеду. Врач определяет степень деформации и разрабатывает план лечения уже после рождения ребенка. При необходимости может быть рекомендовано проведение более глубокого обследования и консультация других специалистов (например, невропатолога).

Диагностика и обследования при косолапости

На сегодняшний день косолапость диагностируют пренатально (во время беременности) при помощи УЗИ (достоверность метода около 83 %) № 721.

При рождении достаточно провести осмотр и использовать инструментальные методы исследования для установления клинического диагноза. Для обнаружения суставных патологий и планирования операции проводятся:

• рентген костей стопы;
• клинический анализ крови с измерением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов;

Коррекция косолапости

Индивидуальный подход к лечению косолапости основан на причинах заболевания, степени деформации и наличии сопутствующих невромышечных и генетических аномалий, а также на возрасте пациента на момент начала терапии.

Целью лечения является устранение или существенное улучшение деформации стопы, чтобы вернуть им безболезненное, сильное и правильной формы состояние.

Коррекция врожденной деформации проводится с 2-3 недели жизни ребенка.

При легкой форме косолапости рекомендуются массаж, гимнастика, бинтование мягкими бинтами. При средней форме эти мероприятия служат подготовительным этапом для последующего лечения, включающего коррекцию гипсовыми повязками с последовательным исправлением всех деформаций стопы.

Если консервативное лечение не приведет к стабильным результатам при тяжелых и очень тяжелых формах косолапости, то необходимо провести операцию на связочно-сухожильном аппарате: операции на мягких тканях, на костях стопы, комбинированные вмешательства на мягких тканях и костях.

У всех детей с косолапостью рекомендуется носить специальную ортопедическую обувь до полного выздоровления и регулярно посещать ортопеда.

Раннее консервативное лечение приводит к полному выздоровлению от косолапости в 90% случаев.

Если не лечить косолапость у детей, могут возникнуть следующие осложнения:

• огрубление кожи на внешних сторонах стоп;
• атрофия мышц ног;
• нарушение функций коленных суставов;
• подвывих костей стоп;
• искривление позвоночника.

ВАЖНО!

Необходимо обращаться к лечащему врачу для получения диагноза и лечения. Данная информация не предназначена для самодиагностики и самолечения.

Для точной оценки результатов ваших анализов важно проводить исследования в одной и той же лаборатории со временем, поскольку различные лаборатории могут использовать разные методики и единицы измерения для проведения одинаковых анализов.

Симптомы косолапости

Косолапость проявляется как в состоянии покоя, так и при ходьбе.

При обсуждении патологического строения стопы при косолапости особое внимание уделяется деформации таранной кости. При осмотре стопы можно заметить изменения в передней части стопы и шарнире.

Нормальный угол между осью головки и шейки таранной кости составляет 15–20°, в то время как при косолапости он достигает 80–90°; наклон головки по отношению в сагиттальной плоскости обычно составляет 25–30°, а при косолапости 45–65°. Эти признаки косолапости могут быть определены визуально, но для более точной идентификации требуется использовать рентгенографию.

При прогрессировании косолапости возникают серьезные нарушения походки и боли при ходьбе. Искривление стопы приводит к укорочению ноги и ухудшению работы мышц стопы и голени. Это может привести к развитию дегенеративного поражения суставов стопы.

Причины косолапости

Подлинные причины косолапости, которая присутствует у детей с рождения, окончательно не подтверждены. Современная ортопедия предполагает различные гипотезы, которые пытаются объяснить формирование этой аномалии:

• механическое давление на плод на этапе развития в матке;
• дисэмбриогенетические расстройства, что приводит к уменьшению длины метатарсальной кости и/или патологическому вращению, также может измениться пяточная кость;
• вирусные инфекции – особенно опасны возбудители TORCH-комплекса в первом и втором триместре беременности (они могут способствовать развитию патологий опорно-двигательного аппарата);
• нарушенный кровоток в области дистального сегмента стопы в антенатальном этапе;
• дефектное развитие костной ткани в области стопы;
• Воздействие вредных факторов окружающей среды (газовые агенты, лекарственные средства, табак и др.) оказывает влияние на организм.

Причины возникновения косолапости варьируются. Чаще всего это посттравматическая деформация, постполиомиелитное искривление, нейрогенное поражение, соединительнотканные патологии и некоторые наследственные заболевания, влияющие на костно-мышечную систему.

Опасность болезни

Если пропустить момент, когда деформацию возможно исправить, у пациента могут возникнуть следующие осложнения:

• частичный вывих костей стопы;
• полное усыхание мышечных тканей голени;
• искривление сустава колена;
• деформация позвоночника;
• повреждение костей стопы.

Для обнаружения патологии ортопед направляет больного на компьютерную томографию, УЗИ и рентгенографию стопы, по результатам которых ставит диагноз.

Подлежит ли деформация исправлению?

В 95% случаев врожденная косолапость может быть исправлена при помощи метода Понсети, который признан во всем мире, включая Россию. Однако в оставшихся 5% случаев лечения тяжелой врожденной косолапости метод Понсети может столкнуться с осложнениями, вызывающими необходимость корректировки схемы лечения.

Для пациентов старше возраста косолапость может стать причиной беспомощности и зависимости от окружающих. Частично её можно скорректировать у таких людей с помощью эффективного применения массажа в сочетании с психологической поддержкой.

Классификация: виды косолапости у детей

Неравномерное укорачивание одной из ног приводит к появлению односторонней косолапости. Существуют три степени ее тяжести:

• легкая – полный объем движений в голеностопном суставе сохранен;
• средняя – движения в суставе ограничены, возникают препятствия и пружинистость при попытке выровнять положение;
• тяжелая – деформации костей и голеностопного сустава, коррекция положения стопы методами вручной терапии невозможна.

При тяжелой степени нарушается функция мышц и нервов ноги, могут возникнуть другие аномалии развития.

На основе изменений в костях и суставах стопы, а также других сопутствующих проблем, выделяют различные виды косолапости:

• идиопатическая: сопровождается уменьшением таранной кости стопы;
• Постуральная деформация: нарушение положения сустава между таранной и пяточной костью, при этом сама кость развита правильно;
• Синдромологическая деформация: сочетание с другими аномалиями развития, такими как врожденные дефекты почек;
• Вторичная косолапость, возникшая при нейро- и миопатии.

Обычно, аномалию можно заметить сразу после рождения: подогнутая стопа повернута внутрь и вверх, и движения в голеностопном суставе ограничены. Если ребенок уже начал ходить, то он опирается только на наружный край стопы. Ребенок переступает через ногу, на которую опирается, и его походка становится неустойчивой и раскачивающейся.

Без лечения деформация костей ухудшается, возникают вывихи в мелких суставах стопы, и кожа на наружной стороне стопы становится грубой. Мышцы голени, которые не используются во время ходьбы, постепенно ослабевают и атрофируются. Вследствие этого страдает функция коленных суставов и тазового сочленения. Чем позже начнется лечение, тем тяжелее будут возникающие нарушения и труднее их корректировать.

Основные признаки косолапости у детей включают:

• в голеностопном суставе видно подошвенное сгибание;
• подошва повернута вовнутрь, наружный край висит;
• Передняя часть стопы согнута внутрь;
• Мышцы голени слабо развиты, у детей старшего возраста они атрофированы;
• Присутствует переваливающаяся походка;
• При одностороннем поражении одна нога становится короче другой на несколько сантиметров.

Дети быстро устают при ходьбе или стоянии, образуются мозоли, они жалуются на тянущие боли в ноге.

Существует сложный порок развития — врожденная косолапость, который проявляется изменением формы стопы из-за проблем с костями, суставами, мягкими тканями, нервной и сосудистой системой нижних конечностей.

УЗИ может выявить косолапость уже на 3 месяце беременности, но также бывают случаи, когда родители узнают об этом только после рождения ребенка. Педиатр в родильном доме может предварительно поставить диагноз. Однако окончательную степень деформации, необходимость лечения и план лечения может определить только детский ортопед после рождения. В крупных городах детские ортопеды обычно осматривают младенцев в первые дни жизни еще в роддоме.

Степени косолапости у детей

При наличии косолапости можно выделить 4 степени ее тяжести:

• легкая – возможно без каких-либо усилий достичь полного исправления всех деформаций;
• средняя – первоначальная коррекция возможна до среднего положения стопы;
• тяжелая – деформации не исправляются одновременно;
• атипичная – глубокий складка на подошве, изначально маленький размер стопы, короткие пальцы.

Дополнительные методы обследования

Для диагностики врожденной косолапости у детей наиболее доступным методом является рентгенография стоп. Существует несколько методик измерения углов и проведения рентгенографии стоп, однако в основном используются переднезадняя и боковая проекции. Рентгенография может выполняться в различных положениях, включая среднее, максимально возможное тыльное или подошвенное сгибание. При выполнении переднезадней рентгенографии также необходимо провести максимальную наружную ротацию стопы для определения объема пассивной коррекции (Шевцов В.И., 2004).

В случае поражения стопы при ее сгибании наблюдается параллельное расположение продольных осей таранной и пяточной костей с боковой стороны. По рентгеновским данным можно определить степень торсионных изменений задней части стопы. Углы между осями таранной и пяточной костей в боковой и переднезадней проекциях позволяют делать вывод о степени поражения.

Сумма углов между таранной и пяточной костями в боковой и переднезадней проекции должна быть равна или больше 50°. В этом случае коррекция стопы считается эффективной (Simons G.W., 1977).

Только при окостенении ладьевидной кости врач ортопед имеет возможность правильно оценить положение таранно-ладьевидного сустава. Соотношение в пяточно-кубовидном суставе можно оценить по переднезадней рентгенограмме (Miyagi N. et al., 1997).

У малышей в самом начале своей жизни, если у них врожденная косолапость, ядро окостенения таранной кости отличается от обычного. Оно заострено и имеет недоразвитую передне-наружную часть головки, а также выпуклость и избыточный медиальный изгиб шейки. Ядро окостенения пяточной кости деформированной стопы с течением времени меняет свою форму, а к концу года происходит уплощение поддерживающего отростка вплоть до полного сглаживания (Захаров Е.С., 1995).

При изучении костей задней и средней части стопы отмечается отставание развития ядер окостенения от нормальных величин (Волков С.Е., 1999).

При диагностике врожденной косолапости ультрасонография и триплексное сканирование могут быть весьма полезны. С помощью ультрасонографии можно обнаружить изменения в структуре передней и наружной мышц голени: отсутствие характерного рисунка, участки повышенной эхогенности, утолщение межмышечных перегородок, асимметричное утолщение фасции голени.

Триплексное сканирование показывает, что в случае врожденной косолапости часто наблюдается нарушение кровоснабжения стопы. Отсутствие или недоразвитие тыльной артерии стопы встречается в 45% случаев, в то время как у контрольной группы с данной болезнью этот показатель составляет 8%. При тяжелой косолапости такие изменения наблюдаются в 54% случаев, а при легкой степени — в 20% (Янкакова О.М., Клычкова И.Ю., 2010).

При врожденной косолапости выполняют компьютерную томографию и ядерно-магнитное резонансное исследование. С появлением этих методов концепция врожденной косолапости изменилась. Результаты этих исследований подтверждают патологические изменения костей и мягких тканей при косолапости. В настоящее время эти методы не используются в качестве скрининга, а применяются только в случае атипичных форм заболевания, иногда для уточнения взаиморасположения костей стопы в преди- или послеоперационном периодах при подозрении на врожденные аномалии.

Консервативное лечение

Древний Гиппократ уже более двух тысячелетий назад применял ручные манипуляции и шины для лечения косолапости.

В 1838 году Гуэрин впервые упомянул о применении гипса для фиксации стопы.

Как отмечали Шанц и Зацепин, наиболее естественным способом является ручная коррекция с последующей фиксацией результата гипсовыми повязками, основанная на постепенном растяжении тканей с внутренней стороны стопы.

За границей метод последовательного гипсования в направлении, противоположном деформации, с одновременным устранением всех компонентов известен как Kite, в отечественной практике — метод Зацепина, Виленского. Длительные (этап — до 4 месяцев) повторяющиеся периоды гипсования чередуются тепловыми физиопроцедурами, массажем, для удержания коррекции используются лонгеты. В дальнейшем применяются вкладные ортезы, сложная ортопедическая обувь.

В последние годы отечественные ортопеды обратили внимание на наиболее гуманный по отношению к детям безболезненный способ лечения косолапости, который позволяет достичь хороших результатов в кратчайшие сроки. Метод был разработан американским ортопедом Игнасио Понсети.

Подробно о методе лечения косолапости по Понсети описано здесь

В 1950-х годах XX века И. Понсети зафиксировал, что проведение хирургических вмешательств при косолапости приводит к образованию грубых рубцов и потере подвижности стопы. Также он отметил, что операции нарушают порядок связок стопы, что в дальнейшем мешает восстановлению правильных соотношений в среднем отделе стопы. Понимая функциональную анатомию стопы, Понсети разработал новую методику наложения гипса, позволяющую максимально растянуть связки ребенка в необходимом направлении без боли.

Затем в течение 5-7 дней образуется новый коллаген, который в свою очередь позволяет провести следующие растяжения. Гипсование обязательно предшествует ручной коррекции в течение нескольких минут. Лечение можно начинать с 5-7-дневного возраста.

Для исправления подошвенного сгибания при постоянной эквинусной деформации используется тенотомия (полное подкожное пересечение ахиллова сухожилия), за которой следует наложение гипса на 3–4 недели. Таким образом, весь процесс коррекции занимает от 4 до 8 недель.

После снятия гипса, чтобы предотвратить рецидив, ребенок должен носить специализированную абдукционную шину (брейс), которая обеспечивает положение стопы с абдукцией до 70° для откорректированной стопы и тыльным сгибанием в голеностопном суставе до 10–20°, при односторонней патологии здоровая стопа отведена на 40°.

Фиксатор — это планка с ботиночками, которые устанавливаются на ширине плеч с разворотом. После снятия гипса ребенку назначается 23-часовой режим ношения фиксатора в течение первых 3 месяцев, затем время сокращается до 13 часов в сутки, а затем только на ночь. Режим ношения брейсов может быть изменен врачом в зависимости от клинической ситуации. Важно объяснить родителям, насколько важно соблюдать сроки ношения шины. В первые недели без гипса рекомендуется более частый осмотр для контроля за состоянием кожи и положением стоп.

Согласно данным И. Понсети, всего лишь у 6% детей, чьи родители соблюдали ношение фиксатора, был замечен рецидив. В случае повторного появления деформации применяется повторное наложение гипса, чтобы вернуть коррекцию; повторная ахиллотомия возможна только при исправленном среднем отделе стопы через 6 месяцев после первой операции.

Известны случаи проведения тенотомии пяточного сухожилия в 9-летнем и 12-летнем возрасте, большинство приверженцев метода Понсети рекомендуют проведение процедуры до 2-4 лет.

Если возникает динамическая супинация или как альтернатива ношению брейсов у детей старше 2-4 лет (после появления на рентгене зоны окостенения боковой клиновидной кости), показана операция по перемещению сухожилия передней большеберцовой мышцы к третьей клиновидной кости. После этой операции не требуется использование шины.

Также, как и у пациентов, ранее получавших лечение по другим методам, при тяжелых рецидивах, которые не поддаются вышеупомянутому лечению, возможно проведение различных операций на стопе и костно-пластических операций.

Первоначально необходимо получить консультацию у генетического врача, поскольку при синдромальной форме врожденной косолапости (в частности, при артрогрипозе) в 30% случаев может быть сочетание с синдромом Фримена—Шелдона, что увеличивает риск развития злокачественной гипертермии.

Эта гипертермия связана с использованием ингаляционного наркоза, что может привести к смертельному исходу, поскольку препарат, облегчающий это состояние, не имеет сертификации в нашей стране.

Оценку полного излечения врожденной косолапости можно провести не ранее, чем через 5 лет.

Пациенту необходимо регулярное диспансерное наблюдение у ортопеда.