Ликворея — это состояние, при котором происходит выделение через естественные отверстия или раны спинномозговой жидкости из внутричерепных пространств. Причинами ликвореи могут быть травмы, опухоли, врожденные аномалии, инфекции и другие патологии.
Симптомы ликвореи могут включать появление жидкости из носа или ушей, головные боли, головокружение, гидроцефалию и другие симптомы, связанные с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости. Лечение ликвореи обычно включает хирургическое вмешательство для устранения причины выделения спинномозговой жидкости и восстановления нормального ее кровотока.
- Ликворея – это состояние, при котором происходит непроизвольное и постоянное отделение цереброспинального жидкости (ЛСЖ) через рану в тканях или natural body openings.
- Причины ликвореи: травмы головы и позвоночника, хирургические вмешательства, опухоли, воспаления мозга и спинного мозга.
- Симптомы ликвореи: выделение цветного прозрачного или налитого жидкости из ушей, носа или раны, головные боли, ухудшение зрения, тошнота, рвота, головокружение.
- Лечение: в зависимости от причины ликвореи может потребоваться хирургическое вмешательство для закрытия и опломбирования раны или дренажа с применением специальных приспособлений для сбора и отвода излишней ЛСЖ.
Ликворея — это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение ликвора через нос или ухо. Происходит это вследствие повреждения или дефекта тканей, окружающих церебральные желудочки.
Основными причинами ликвореи являются травмы головы, опухоли головного мозга, воспалительные процессы в мозге, хирургические вмешательства и врожденные аномалии в строении черепа.
Симптомы ликвореи могут включать в себя постоянное выделение жидкости из носа или уха, головные боли, чувство давления в голове, изменение обоняния и слуха, судороги и даже инфекционные осложнения.
Для лечения ликвореи необходимо прежде всего выявить и устранить причину выделения ликвора. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для закрытия дефекта в тканях или дренажа накопленной жидкости. Также могут применяться препараты для борьбы с инфекцией и воспалением.
МКБ-10
G96.0 Ликворея — это выделение спинномозговой жидкости
Общие сведения
Ликворея возникает у 2-3% людей с травмами головы и в 5-11% случаев при переломе основания черепа. При серьезных повреждениях лицевого скелета и назоэтмоидально-орбитального комплекса частота осложнений достигает 40%. Эта патология имеет большое значение в клинической неврологии, так как указывает на широкий охват внутричерепных структур и требует немедленного комплексного лечения. Врачи прилагают усилия для улучшения диагностики ликвореи, что является важным для своевременного и эффективного лечения.
Лечение ликвореи
Одним из распространенных заблуждений о ликворее является вера в то, что это заболевание вызвано только чрезмерным употреблением алкоголя. На самом деле, причины ликвореи могут быть разнообразными, включая нарушения работы печени, гепатиты, а также генетические и иммунные факторы.
Еще одним мифом о ликворее является убеждение, что единственным симптомом этого заболевания является повышенное потребление спиртных напитков. На самом деле, симптомы ликвореи могут быть разнообразными, включая утомляемость, потерю аппетита, тошноту, желтуху и даже нарушения сна.
Наконец, существует заблуждение о том, что лечение ликвореи сводится исключительно к отказу от употребления алкоголя. Хотя отказ от спиртного является важной частью лечения, также необходимо проведение медикаментозной терапии, диетических коррекций и регулярного медицинского наблюдения.
Хирургические методы борьбы с ликвореей
Борьба с ликвореей заключается в устранении ликворной фистулы и восстановлении герметичности черепной полости с применением клеевых смесей. Хирургическое вмешательство может быть выполнено путем трепанации лобной области (транскраниальная операция), установки шунта или эндоскопическим способом через носовую полость.
Эндоскопическое лечение назальной ликвореи характеризуется наименьшей инвазивностью, что минимизирует травматизацию.
Хирургическая операция выполняется в стационаре, поэтому требуется госпитализация на 10-14 дней.
При отоликворее хирургическое лечение заключается в открытии доступа к твердой оболочке головного мозга и ее пластике (закрытии отверстия) с помощью височной мышцы.
Ликворея головного мозга
Для нормальной работы головного мозга необходимо обеспечить его питание и обменные процессы. Это функция выполняется специальной жидкостью внутри черепа, которая называется ликвор. При отсутствии патологий она циркулирует в пространстве между оболочками головного мозга и черепом. Если возникают различные дефекты, приводящие к нарушению целостности черепной коробки, есть опасность проникновения вредоносных микроорганизмов внутрь черепа, что может вызвать менингиты и другие серьезные заболевания. При нарушении целостности черепа может возникнуть ликворея, в том числе истечение ликворы наружу.
Нарушение целостности черепной коробки может привести к ликвореи головного мозга, особенно после посттравматических дефектов или переломов черепа. Нейрохирургические операции, сопровождающиеся разрывом твердой оболочки головного мозга, также могут вызвать отток ликвора, который обычно тщательно сращен с костями черепа. Другой причиной этого явления может быть операция на органах ЛОР.
Если вы заметите выпот ликвора из носа и ушей, особенно после травмы головы, необходимо пройти специальное обследование для выявления возможного нарушения целостности спинномозговой жидкости. Врач проведет осмотр головы для выявления возможных дефектов, также нужно будет сдать анализ жидкости из носа. Завершающей процедурой станут компьютерная томография и МРТ, по результатам которых нейрохирург определит необходимость и метод лечения при наличии выпота ликвора после травмы головы.
Существует несколько методов лечения ликвореи. Прежде всего, можно попробовать улучшить состояние пациента без операции. Для этого больному нужно подобрать правильное положение тела, принимать мочегонные препараты для снижения внутричерепного давления, использовать дренажи для вытекания ликворы из полости мозга, а также применять антибиотики и противовоспалительные препараты. Операция, в свою очередь, может потребоваться для удаления кисты с жидкостью и исправления дефекта черепной коробки.
Лечение
Лечение ликворной фистулы обычно начинается с применения консервативной терапии, направленной на снижение выделения ликвора, а также снижение давления и создание благоприятных условий для прекращения утечки ликвора.
Если консервативное лечение неэффективно, то прибегают к оперативному лечению. Для лечения спонтанной ликвореи с ликворной гипертензией, предпочтительно начать с шунтирования, в частности, с выполнения лумбоперитонального шунта. В случае, если это не помогает, применяют транскраниальные и трансназальные операции.
При транскраниальной операции по поводу ликворной фистулы выполняется костно-пластическая трепанация черепа и осуществляется пластика ликворной фистулы через эпидуральный или субдуральный доступ, в зависимости от ее местоположения.
В случае проведения трансназальной операции, ликворная фистула, расположенная в области полости носа, закрывается пластическим методом под контролем ринологического эндоскопа или микроскопа.
В случае, если дефект находится в области ситовидной пластинки и клиновидной пазухи, предпочтение отдается трансназальным эндоскопическим методам закрытия дефекта, так как они более эффективны и менее инвазивны по сравнению с интракраниальными вмешательствами. Однако, есть определенные ограничения для применения этой методики, такие как: локализация фистулы в задней стенке лобной пазухи, в пирамиде височной кости, размеры дефекта черепа более 15 мм, а также дефекты в других местах, недоступных для эндоскопа, и невозможность определить локализацию фистулы до операции.
При оперативном лечении ушной ликвореи эндоскопические методы обычно не применяются из-за недоступности дефекта кости или твердой мозговой оболочки для эндоскопа. Для закрытия дефектов крыши барабанной полости (самой распространенной локализации дефекта) при ушной ликворее используется трансмастоидальный доступ. Одним из частых осложнений трансмастоидального доступа является потеря слуха. При обнаружении нескольких дефектов крыши барабанной полости рекомендуется использовать доступ к средней черепной ямке или его комбинацию с трансмастоидальным доступом. Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки в области задней черепной ямки также можно использовать трансмастоидальный доступ.
Для исправления повреждений в костях основания черепа в зависимости от доступа применяют различные ткани (надкостница, широкая фасция бедра, жировая ткань, хрящ перегородки носа), а также клеевые смеси вроде тиссукола, тахокомба.
Анализы и диагностика
Диагноз «носовая ликворея» устанавливается на основе жалоб пациента на выделение жидкости из полости носа и других симптомов, а также результатов инструментальных и лабораторных исследований, включающих:
- Обследование ЛОР-врача (риноскопия), во время которого определяется отток жидкости по носовым ходам, отек/покраснение слизистой оболочки.
- КТ/МРТ головного мозга. Эти методы позволяют высокоточно визуализировать дефекты костей, разрывы мозговых оболочек. Церебральная МРТ также позволяет изучить содержимое черепной коробки.
- КТ-цистернография. Этот метод с использованием рентген-контрастных веществ помогает определить местонахождение ликворных фистул, состояние основных и дополнительных пазух носа.
Для диагностики используются лабораторные методы, включающие микроскопическое и микробиологическое исследование вытекающей из носа жидкости. Также проводится «проба масляного пятна (носового платка)», при которой вытекающую жидкость вытирают носовым платком и оценивают результат: ликвор оставляет на ткани масляные разводы и делает ее мягкой при засыхании, в отличие от носовой слизи.
Важной частью диагноза является дифференциальная диагностика с серозным ринитом и опухолями носовой полости, продуцирующими слизь. Цереброспинальная жидкость содержит большое количество глюкозы (2,3-4 ммоль/л) и незначительное количество белка (до 0,22 ммоль/л) в отличие от воспалительного эксудата из носовой полости.
Для лечения посттравматической ликвореи без необходимости срочной операции используются консервативные методы, направленные на восстановление герметичности субарахноидального пространства. Они включают в себя:
- снижение внутричерепного давления;
- уменьшение выработки ликвора;
- создание условий для образования рубцов и спаек в месте повреждения мозговой оболочки.
В течение 12 дней больным рекомендуется соблюдать постельный режим. Они должны находиться в полусидячем положении или поднимать головной конец кровати. Это помогает снизить или прекратить истечение жидкости. Желательно избегать сильного кашля и громкого чихания, так как это может привести к увеличению внутричерепного давления. Больные могут столкнуться с запорами из-за отсутствия движения, поэтому рекомендуется придерживаться определенной диеты (содержащей клетчатку, свеклу, чернослив) или принимать слабительные.
- В острой фазе травмы проводится антибактериальная терапия, учитывая возбудителя инфекции и результаты антибиотикограммы. Если эти данных нет, то цефалоспорины назначаются на 7-10 дней.
- Для усиления консервативного лечения используются люмбальные пункции с контролем ликворного давления, которое стараются поддерживать на уровне 90–100 мм водяного столба. При обильном истечении жидкости применяется длительный дренаж ликвора (люмбальное дренирование), чтобы избежать травмирования оболочек спинного мозга от частых люмбальных пункций. Однако этот метод можно использовать только через две недели после черепно-мозговой травмы, когда нет признаков дислокации мозга. У 85% пациентов прекращение истечения ликвора в остром периоде наблюдается при консервативном лечении.
- Для быстрого восстановления циркуляции ликвора используются малоинвазивные операции, такие как вентрикулярное и люмбальное дренирование. Они могут быть проведены как отдельные процедуры, так и перед радикальной хирургической операцией. Люмбальное дренирование также проводится перед операцией и сохраняется на несколько дней после нее.
Если ликворея продолжается более 14 дней, это становится показанием для оперативного вмешательства, поскольку в 10% случаев могут возникнуть гнойно-воспалительные осложнения. Хирургическое лечение любых форм ликвореи, будь то врожденная или травматическая, заключается в восстановлении нормальной циркуляции жидкости.
Из-за недостаточного изучения патогенеза нетравматической ликвореи отсутствует общепринятый алгоритм лечения, кроме того, не всегда удается определить местонахождение фистулы даже с использованием современных методов. Даже при применении микрохирургических техник, автопластики и клеевых композиций возможны рецидивы выделения жидкости после первой и второй попыток закрытия фистулы.
Самыми распространенными стали трансназальные методы доступа и лечения нетравматической ликвореи, заменившие сложные и травматичные транскраниальные методы. Эндоскопическая эндоназальная методика часто используется для первичного восстановления дефекта лобного кармана и решетчатой пластинки. Размеры фистул варьируют от 1 до 20 мм.
Отбирают ткани, обладающие хорошим кровоснабжением и способные быстро заживать раны, не образуя рубцов. При лечении фистул в решетчатой пластинке (которая отделяет нос от передней черепной ямки) используются следующие материалы: слизистая оболочка носа, хрящ перегородки и средняя носовая раковина. При предпочтении пластики с двойным лоскутом после закрытия фистулы аутохрящом. Поскольку происходит уменьшение объема собственной ткани (например, слизистой), рекомендуется использовать более крупный лоскут слизистой и сохранить связь лоскута со слизистой оболочкой носа.
