Да, возможен острый перитонит при наличии онкологической опухоли в кишечнике. Онкологическая опухоль может привести к острой непроходимости кишечника, что в свою очередь вызовет нарушение циркуляции крови, гангрену и возможное развитие перитонита.
Далее в статье будет рассмотрено, как онкологическая опухоль в кишечнике может привести к острой непроходимости и дальнейшему развитию перитонита. Будут описаны основные симптомы перитонита, его причины и последствия, а также методы диагностики и лечения данного заболевания. Статья также предложит рекомендации по профилактике острого перитонита у пациентов с онкологическими заболеваниями кишечника.
Возможно ли острый перитонит от онкологической опухоли в кишках?
Острый перитонит — это серьезное воспалительное заболевание брюшной полости, которое требует немедленного лечения. Причиной острого перитонита могут быть различные факторы, включая инфекции, травмы, или облитерация кишечника. Вопрос о том, может ли острый перитонит быть вызван онкологической опухолью в кишках, требует серьезного изучения.
Онкологические опухоли в кишках и перитонит
Онкологические опухоли в кишках могут вызвать острый перитонит в результате пробоя опухоли через кишечную стенку. Это может привести к выходу содержимого кишечника в брюшную полость, что вызывает воспаление и инфекцию. Острый перитонит от онкологической опухоли в кишках часто требует хирургического вмешательства для удаления опухоли и лечения воспаления.
Диагностика и лечение
Для диагностики острого перитонита от онкологической опухоли в кишках может потребоваться комплексное обследование, включая клинические анализы, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и другие методы обследования. Лечение острой формы перитонита обычно включает в себя хирургическое удаление опухоли, антибиотики и интенсивную терапию.
Таким образом, ответ на вопрос о том, может ли острый перитонит быть вызван онкологической опухолью в кишках, является утвердительным. Это серьезное осложнение, которое требует своевременного обращения к врачу и комплексного лечения.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом, характеризуются высокой смертностью. По данным различных источников, смертность при обширном перитоните колеблется от 10% до 60%, а при госпитальном перитоните может достигать 90%.
Даже при использовании традиционных методов лечения, включая экстракорпоральную детоксикацию, гемобиологическую оксигенацию, лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, смертность остается высокой: при локализованном перитоните — 4-6%, диффузном — 18-24%, при разлитом — до 45%. Наиболее высокая смертность наблюдается при послеоперационном перитоните и в его терминальной стадии.
В ранних стадиях заболевания симптомы слабо выражены, что затрудняет установление первичного диагноза.
Для выявления опухоли используются несколько методов исследования.
- Проводится общий и биохимический анализы крови для оценки уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, содержания билирубина, наличия онкомаркеров и других показателей.
- Выполняется колоноскопия, которая позволяет исследовать толстый кишечник с использованием специального зонда, введенного через прямую кишку. Врач-онколог или гастроэнтеролог обнаруживает новообразования и язвенные дефекты. При необходимости проводится биопсия для последующего гистологического анализа образцов тканей.
- Производится ирригоскопия, рентгеноконтрастное исследование толстого кишечника, которое позволяет обнаружить деформированные участки, опухоли, уплотнения и другие нарушения структуры.
- Для получения дополнительной информации о новообразовании и его распространении в организме применяется УЗИ брюшной полости. Это исследование позволяет оценить размеры опухоли, обнаружить ее прорастание в соседние органы и наличие метастазов в лимфоузлах, печени, желчном пузыре и других органах.
- Компьютерная томография брюшной полости. Это самый точный и информативный метод исследования, который позволяет оценить размеры опухоли, установить стадию ракового процесса, проникновение в органы и наличие метастазов.
Для более детального исследования причин летальных исходов мы проанализировали 246 историй болезни пациентов, умерших от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в период с 2004 по 2008 год. Среди них были пациенты с острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленными грыжами, острым холециститом и панкреатитом. Путем изучения патологоанатомического заключительного диагноза и проведения экспертной оценки медицинских историй была определена основная причина смерти для каждого из этих заболеваний.
Среди пациентов 139 были мужчинами, а 107 — женщинами. Возраст пациентов составлял от 19 до 92 лет, при этом 78% из них были пожилыми или старческого возраста. Важно отметить, что 90% пациентов с неблагоприятным исходом обратились в больницу позднее, чем через 24 часа после начала заболевания.
При анализе причин смерти, мы старались выделить те из них, которые были основными или могли привести к неблагоприятному исходу. Множество причин, многие из которых неоднократно повторялись, оказывали влияние друг на друга, усиливая и дополняя друг друга. В связи с тяжелыми хроническими заболеваниями развивались послеоперационные осложнения, что в итоге приводило к смерти.
При анализе медицинских историй пациентов с острым аппендицитом было выявлено, что смертность составила 0,21% (9 пациентов) из 4271, которым была проведена операция. Основной причиной смерти у 5 пациентов был разлитой перитонит, возникший как первичное осложнение. В 3 случаях причиной смерти стали ошибки в диагностике и технические ошибки при наличии вторичного перитонита, а в одном случае — сердечное заболевание.
Из 457 оперированных больных с острой кишечной непроходимостью умерло 44 человека (9,6%). Первичный перитонит (острый живот, перитонит) был у 28 пациентов (63,6%). Эти пациенты были пожилого и старческого возраста и имели опухолевые процессы, среди которых 17 человек имел перфорацию кишки. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев было паллиативным с наложением кишечного свища.
У большинства пациентов также было сердечно-сосудистое и легочное недостаточность. У 11 пациентов (25%) перитонит был вторичным вследствие сложности в диагностике и тяжести соматического состояния. У 5 пациентов (11,4%) были допущены технические ошибки с последующим недостатком в швах и развитием кишечных свищей.
Ущемление грыжи привело к смерти 20 больных из 713 оперированных, что составляет 2,8% случаев. Это чаще происходит у пожилых пациентов с гигантскими многокамерными грыжами и грыжевыми флегмонами. В 9 случаях возник первичный перитонит. Несостоятельность швов наблюдалась в 7 случаях у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, бронхиальная астма и гипертоническая болезнь. В 4 случаях причиной были заболевания сердца и сосудов.
Было проведено оперативное вмешательство у 526 больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность составила 5,1%, что составляет 27 больных.
Несостоятельность желудочно-кишечных швов, приводящая к перитониту, наблюдалась у 11 больных. Сердечно-сосудистая недостаточность с развитием эвентрации встретилась у 6 пациентов. В 2 случаях была диагностирована легочная эмболия, в 3 случаях — почечная недостаточность, а в 5 случаях — тяжелые соматические заболевания и связанные с ними технические ошибки.
В хирургическом вмешательстве по поводу заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих протоков приняло участие 2343 пациента, из которых 28 (1,2%) скончались. Главным образом смерть наступила у больных с механической желтухой и опухолевыми процессами желчного пузыря и желчных протоков вне печени, а именно 11 пациентов. Причиной летального исхода стала тяжелая печеночно-почечная недостаточность, сопровождающаяся гнойной интоксикацией. Также было выявлено, что у 6 пациентов произошел разлитой желчный перитонит в качестве первичного осложнения, а у 8 пациентов возникло сочетание ошибок в технике выполнения операции и объеме предоставляемой помощи. Отмечается, что у 80% пациентов холецистэктомия выполнялась методом эндоскопии.
Особое внимание заслуживает количество пациентов с острым панкреатитом, общее число которых составляет 3743; 272 (7,3%) из них подверглись операции, и из них 118 (43,4%) скончались.
Из проведенного анализа стало ясно, что главной причиной смерти является некроз поджелудочной железы с образованием абсцессов, забрюшинной флегмоны, тяжелой степени интоксикации и перитонита в 94 случаях (79,7%). Следующей по значимости является сердечно-сосудистая недостаточность — 13 случаев (11%), а у 9 пациентов (7,6%) было острое нарушение дыхания в виде гипостатической пневмонии, а в 2 случаях (1,7%) была выявлена тромбоэмболия легочной артерии. 112 пациентов (94,9%) были пожилого или старческого возраста. Ошибки в диагностике и тактике наблюдались в 6 случаях (5,1%). Если операция выполнялась своевременно, то объем хирургической помощи оказывался недостаточным.
Определенные данные о смертельных исходах показывают, что перитонит, как осложнение, составляет большую часть всех случаев летальных исходов, особенно при острой кишечной непроходимости и панкреатите.
Смерть у пожилых и старых людей значительно чаще возникает вследствие перитонита (68%), чем у молодых людей (3,2%).
В послеоперационном периоде перитонит, как правило, развивается из-за ошибок в диагностике, тактике и технике. Наибольшее количество таких ошибок было замечено у пациентов с диагнозом ущемленной и невправимой грыжи, острым панкреатитом и непроходимостью кишечника опухолевой природы. Допущенные ошибки относились к организационным, диагностическим, лечебно-тактическим и техническим действиям: запоздалое поступление больных в больницу, недостаточное знание врачами скорой помощи и поликлиники острой патологии органов брюшной полости, навременная диагностика. Позднее оперативное вмешательство — одна из причин смерти, особенно у пациентов с деструктивным панкреатитом. К сожалению, при хирургической операции происходят технические ошибки: маленькие разрезы, небрежность при гемостазе, дренировании, неправильное время для повторного вмешательства при осложнениях и другие.
Для улучшения результатов лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости необходимо придерживаться стандартных программ действий, которые включают организационные, диагностические и лечебные принципы. Также важными являются меры по укреплению материально-технической базы и повышению уровня квалификации врачей, особенно тех, кто занимается неотложной хирургической помощью как в диагностическом, так и в хирургическом аспекте.
Таким образом, необходимо улучшить методы и средства хирургической помощи на всех этапах лечения больных для предотвращения перитонита, который является главной причиной смерти. Особое внимание следует уделить выявлению ранних послеоперационных осложнений. Однако основным фактором, влияющим на результаты лечения, является сокращение времени между началом заболевания и операцией. Этот фактор значительно важнее, чем все остальные.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: ПРИЧИНЫ
Различные виды возникают по разным причинам:
- Спастическая форма связана с рефлекторным кишечным спазмом, возникающим из-за разнообразных факторов;
- Паралитическая форма обусловлена параличем кишечника, который является результатом перитонита, травм, отравлений и других патологических состояний;
- Механическая форма связана с злокачественными опухолями кишечника и органов брюшной полости (обтурационная форма), заворотом кишок, ущемлением грыжи (странгуляционная форма), чрезмерным питанием после длительного голодания, а также существенным повышением показателей внутрибрюшного давления.
Симптомы непроходимости кишечника
Любая вариация этого нарушения проявляется сильной болезненной ситуацией, тошнотой, задержкой или полным отсутствием дефекации.
Схваткообразная боль синдрома не имеет зависимости от приема пищи, выделяется периодическостью и связана с перистальтикой кишечника. Во время схватки боль увеличивается, становится невыносимой, пациент стремится сесть в корточки, принять позу колена и локтя. Когда боль достигает пика, появляются признаки шока: пациент бледнеет, у него наблюдается потливость, снижается артериальное давление, развивается тахикардия.
Характерным симптомом является рвота. При поражении тонкой кишки рвота повторяется многократно, после этого пациент не испытывает облегчения, в рвотных массах заметны сначала остатки пищи, затем желчь, а на поздних стадиях могут быть примеси фекалий (каловая рвота).
Основными симптомами кишечной непроходимости являются задержка стула, увеличение объема живота, отсутствие выхода газов, видимая без помощи инструментов перистальтика.
Виды рака кишечника
- саркома;
- карциноид;
- лимфома;
- гистиоцитома;
- меланома;
- неоплазма Купфера.
- Сквамозная карцинома;
- Аденокарцинома;
- Муцинозная карцинома.
Кроме того, существует группа опухолей, которая невозможно отнести ни к одной известной категории и классифицировать.
Инструментальные и лабораторные исследования помогают определить структуру клеток и тип онкологического образования. Первые признаки рака кишечника являются сигналом для начала таких исследований. Полученная информация позволяет планировать терапию, чтобы достичь результата — выздоровления или длительной ремиссии.
Признаки рака кишечника на ранней стадии
Статистика показывает, что наиболее часто онкологические образования в кишечнике обнаруживаются при профилактических осмотрах. Это объясняется тем, что рак кишечника не всегда имеет очевидные симптомы, которые были бы достаточно выраженными, чтобы пациент сразу понял о начале болезни. Наоборот, болезнь в течение длительного времени может проявляться незначительным дискомфортом или протекать без симптомов.
Существует предположение о том, что раковые клетки на первых этапах своего развития вырабатывают определенные вещества, которые снимают боль, чтобы «скрыть» прогрессирование опухоли до достижения ее максимального размера.
Однако, при наступлении патологических процессов, возникают первые признаки рака кишечника (первые симптомы болезни), которые можно определить по появлению следующих синдромов:
- Энтероколический синдром проявляется постоянным брожением содержимого кишечника, длительными запорами с внезапными появлениями диареи, вздутием живота и нарушением образования каловых масс. Этот набор симптомов характерен для рака левой части ободочной кишки.
- Обструктивный синдром, проявляющийся затруднением акта дефекации, вызванного частичным или полным закрытием света прямой кишки опухолью. Процесс сопровождается острыми болями, могущими иметь схваткообразный характер. Пациента также беспокоят кровотечения и изменение консистенции стула, при котором кал принимает форму узких цилиндров или лент и содержит значительное количество крови. Этот симптом комплекс характерен для рака прямой или сигмовидной кишки в запущенных стадиях, а также для рака левой половины толстой кишки.
- Дизинтегративный комплекс, переявляющийся нарушенными центральными функциями переработки пищи – настоянием, извержением, колоссальной неустранимой изжогой, кислинкой и горечью на рот. Подобные проявления онкологии кишечника у женщин и мужчин могут быть приняты за типичные пищеварительные дестабилизации. В отличие от последних, при присутствии злокачественного опухолевого образования неприятное состояние сохраняется значительно более продолжительное время и не прекращается после воздействия медикаментозных средств.
- Псевдовоспалительный синдром – это одна форма синдрома, при которой возникает повышение температуры тела при раке кишечника, сопровождающееся общим ухудшением состояния здоровья, острыми болями в животе, отравлением организма и воспалительным процессом, затрагивающим внешний слой брюшины. Часто это приводит к развитию перитонита. Кроме того, у пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, кровь в моче (гематурия), нарушение менструации, кровянистые выделения из влагалища. У женщин подобные признаки рака кишечника могут быть ошибочно приняты за патологию матки и ее придатков. Этот синдром также может быть признаком продвинутых опухолей, которые могут проникать сквозь стенку соседних органов (матка, влагалище, мочевой пузырь, предстательная железа, мочеточники)
III стадия
Для данного этапа развития заболевания характерно существенное увеличение опухоли в размерах, поражение злокачественными тканями окружающих структур кишки, соседних внутренних органов, лимфоузлов.
Кишечные расстройства, слабо выраженные на втором этапе патологии, усиливаются. Пациент страдает от вздутия живота, ложных позывов к дефекации, спазматических сильных болей в области живота. Запоры сменяются жидким стулом, пропадает аппетит, вид некоторых блюд вызывает отвращение.
В стуле возникает значительное количество крови (не может быть не замечено). Состояние пациента ухудшается, появляется анемия. Кожа становится неестественно бледной, больной чувствует постоянную слабость, усталость даже от выполнения обычных обязанностей.
Особенности IV стадии развития заболевания
IV — последняя, неизлечимая стадия рака кишечника. Заболевание не ограничивается границами одного органа, охватывает всю организм. Размер первичной опухоли на данном этапе уже не имеет значения.
Человек испытывает невыносимую боль. Кишечные нарушения становятся постоянными. Стул приобретает черный, дегтеобразный оттенок. Самый опасный симптом IV стадии кишечной онкологии — полная блокировка кишки. Функция пораженного органа прекращается.
У пациента наблюдается неудержимая рвота, сильное вздутие живота.
Постоянные кровопотери приводят к головным и мышечным болям, одышке, учащению сердцебиения, сильной слабости и общему недомоганию.
При разрушении злокачественной опухоли кишки возникает общая интоксикация организма. Клинические проявления заболевания включают лихорадку и нарушения функции почек и печени, которые неспособны справиться с избыточной нагрузкой. Быстрое развитие отравления наблюдается, когда новообразование расположено в правой половине кишечника. В этой области находится большое количество ворсинок, которые способствуют поглощению питательных веществ в кровь. Раковые токсины мгновенно поступают в кровоток и распространяются по всему организму.
На последней стадии заболевания у пациента развивается истощение, отмечаются нарушения работы центральной нервной системы. Клиническое патологическое состояние дополняется симптомами, вызванными образованием метастазов рака кишечника в дальние внутренние органы.
Признаки метастазирования
Согласно медицинской статистике, кишечный рак чаще метастазирует в печень, легкие и костную ткань.
Поражение органов дыхания раковыми клетками сопровождается:
- болевыми ощущениями в груди;
- сильной одышкой;
- хроническим кашлем;
- затрудненным дыханием;
- отхождением мокроты с примесью крови.
Признаки поражения печени развиваются постепенно. Злокачественные клетки через воротную вену проникают из кишки в орган, образуя патологические очаги. Симптоматика отсутствует в течение длительного времени и появляется, когда вторичные новообразования достигают больших размеров. У пациента наблюдаются:
- желтушность кожи и белка глаз;
- отсутствие аппетита;
- рвота и тошнота;
- осветление кала и потемнение мочи;
- необъяснимый зуд;
- Отечность нижних конечностей;
- Постоянная усталость;
- Резкое снижение веса;
- Дискомфорт в правом подреберье.
Непроходящие боли в шее, конечностях и спине свидетельствуют о метастазировании кишечной опухоли в костную ткань. Кости ломаются при незначительном физическом воздействии из-за изменения структуры скелетных тканей. Кальций из костей вымывается в кровь, что приводит к развитию гиперкальциемии и вызывает постоянную тошноту и запоры.
Поражение соединительных тканей брюшной полости вызывает канцероматоз. Осложнение проявляется в виде асцита – скопления свободной жидкости в животе. Это состояние неблагоприятно сказывается на функционировании всех внутренних органов и значительно снижает эффективность проводимой противоопухолевой терапии.
Прогнозы при раке кишечника
- наличие других заболеваний и их степень тяжести;
- качество проводимого лечения;
- продолжительность симптомов до начала лечения;
- генетическая предрасположенность к раку;
- социально-экономический статус пациента.
- Сопутствующие заболевания.
Важно помнить, что вероятность полного выздоровления от рака кишечника зависит не только от своевременной диагностики заболевания, но также от выбора медицинского учреждения. При обращении в иностранную клинику даже на поздних стадиях заболевания вероятность успешного лечения остается высокой. Если рак невозможно полностью вылечить, врачи прилагают все усилия, чтобы предотвратить прогрессирование болезни, устранить болезненные симптомы и значительно продлить жизнь пациентам.
Методы терапии
Выбор метода лечения рака кишечника зависит от стадии заболевания.
- На нулевой стадии, то есть при обнаружении полипов, методом колоноскопии производится их удаление без вскрытия брюшной полости;
- На первой стадии сегмент кишечника с опухолью и часть брюшины удаляют хирургическим путем;
- На второй стадии перед хирургическим вмешательством проводят химиотерапию для уменьшения размеров опухоли. После операции остаточные клетки уничтожают химиотерапией или лучевой терапией кишечника;
- Для третьей стадии рака кишечника проводят хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией. Удаляются пораженные раком участки и регионарные лимфоузлы.
- При наличии злокачественных образований на четвёртой стадии, выбор метода хирургического вмешательства определяется степенью распространения опухоли. В случае невозможности полного удаления опухоли, проводится паллиативное лечение, направленное на предотвращение кишечной непроходимости.
Классификация и формы патологического процесса
Отсутствует единый и универсально принятый способ классификации патологического процесса. Однако некоторые методики применяются более часто, чем другие. Например, опухолевое поражение брюшины можно классифицировать по степени распространенности и выраженности. Соответственно, различают:
- поражение типа Р1, когда затронут только местные участки брюшины, но распространенного опухолевого процесса еще нет;
- поражение типа Р2, в этом случае наблюдается несколько очагов опухолевого поражения, но они отделены нормальной, здоровой тканью брюшины и ее внутренней оболочки;
- поражение типа Р3, наблюдается полное вовлечение тканей брюшной полости в патологический процесс, практически отсутствуют здоровые ткани (это самая опасная и тяжелая форма расстройства).
Рак брюшины и органов ЖКТ, а также репродуктивной системы классифицируется одинаковыми способами в случае канцероматоза брюшины. Помимо этого, существуют и другие основания для классификации, такие как локализация нарушения. Канцероматоз может затрагивать как брюшину, так и сальник и другие варианты, в зависимости от точного расположения опухолевых структур.
Однако, главным способом классификации патологического процесса по типам остаётся стадия брюшиночного канцероматоза. Возможно использование критерия, определяющего характер патологического состояния. Выделяют первичные типы, прямо связанные с раком брюшной полости. Однако намного чаще наблюдается вторичный канцероматоз брюшины, который возникает при наличии опухоли в другом месте.
Симптомы патологического состояния
Симптомы брюшиночного канцероматоза зависят от первичной опухоли, типа опухолей и их скорости роста, развития. Есть также много других факторов, влияющих на симптомы. В связи с этим, нет никаких общих проявлений. В начальной стадии патологического состояния они могут быть совершенно незаметными. Затем появляются неспецифические симптомы:
- боли в животе без явной причины, которые часто ошибочно связываются с желудочными расстройствами, гастритом и другими подобными нарушениями;
- Неприятные ощущения в животе, в области эпигастрия, надчревной области, но не только;
- Нарушение общего самочувствия, слабость, сонливость, повышение температуры тела пациента;
- Худоба, потеря массы тела, кахексия — тревожный симптом, который часто указывает на развитие патологического процесса;
- Нарушение стула, диарея или запор;
- Нарушение нормального пищеварения, раннее ощущение насыщения.
Перитонеальный канцероматоз также проявляется наличием асцита — значительного скопления жидкости в брюшной полости. Такие же симптомы могут быть при заболеваниях печени и гепатобилиарной системы в целом. Поэтому канцероматоз ищут уже после исключения более вероятной причины расстройства.
Список литературы
1. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. //Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии. 2007 г. Т.5 №1, с. 6-12
2. Макушкин Р.З., Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., Гадаев Ш.Ш., Петижев Э.Б.// Повторные хирургические операции при широко распространенном гнойном воспалении брюшной полости. Журнал хирургии, названный именем Пирогова, №11 2009 года С. 18-22
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. // Воспаление брюшной полости. Москва: Литера 2006 года с.206
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и колл. // Хирургическое лечение воспаления брюшной полости. Инфекции в хирургии 2007 года; №2 С. 7.
5. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролова О.Г. // Использование иммобилизированных форм натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении широко распространенного воспаления брюшной полости. Хирургия. Журнал имени Пирогова, 2009 год. №11 С. 14-17
6. Яковлев С.В., Козлов Е.Б., Гельфанд С.В. и колл.// Профилактика антимикробная для предотвращения воспаления брюшной полости. Инфекции в хирургии. 2007 год. Том 5, №4 С. 10-14
7. Голцгеймер Р.Г., Гатхоф Б. Повторная операция при осложненном вторичном перитоните — как выявить пациентов с риском развития устойчивой сепсиса. Европейский журнал медицинских исследований 2003; №8 с.125-134
8. Иватури Р. Рао, Читхэм М.Л., Малбрейн М.Л.Н.Г., Сургае М. Синдром брюшной компартментации. Landes Bioscience 2006 с.308
