Болезнь Стилла, или взрослая ревматическая лихорадка, является аутоиммунным заболеванием, вызванным инфекцией стрептококками. Причиной возникновения болезни является несвоевременное или неполное лечение горла или рта после инфекции стрептококками.
Симптомы болезни Стилла включают высокую температуру, суставную боль, высыпания на коже, утомляемость и потерю аппетита. Лечение обычно включает применение антибиотиков для уничтожения возбудителя инфекции, противовоспалительных препаратов для снятия симптомов и индивидуальный подход к реабилитации пациента.
- Болезнь Стилла (или детский ревматоидный артрит) — хроническое воспалительное заболевание, которое чаще всего поражает суставы у детей.
- Причины: точные причины болезни Стилла неизвестны, но предполагается, что она имеет иммунологическую природу и связана с генетическими факторами.
- Симптомы: характеризуются повышенной температурой, воспалением суставов (чаще коленных и локтевых), высыпаниями на коже, усталостью, отеками.
- Диагностика: основывается на клинических проявлениях и лабораторных анализах (анализы крови, суставной пунктат).
- Лечение: включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, метотрексата, физиотерапию. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.
Болезнь Стилла взрослых
Болезнь Стилла у взрослых (БСВ) — это системное воспалительное заболевание, вызванное избыточной активацией макрофагов и других клеток иммунной системы.
Это заболевание было впервые описано Джорджем Стиллом в 1897 году у детей, а в 1971 году Эрик Байуотерс описал случаи 14 взрослых пациентов с клиническими проявлениями, сходными с детской формой болезни Стилла.
Болезнь чаще всего начинается в возрасте от 20 до 40 лет, но возможен второй «пик» заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет. Причина болезни до сих пор неизвестна (мутация в известных генах не обнаружена), но известен механизм её развития. Считается, что болезнь является полигенной, то есть на её появление влияет несколько генов. Это основная теория на 2022 год, но в будущем она может быть изменена. В какой-то момент, из-за различных триггеров (например, ОРВИ, стресса, травмы и т.д.), болезнь «активируется».
Патогенез заболевания заключается в избыточной активации макрофагов и специальной структуры клетки под названием инфламмасома. Этот стерильный процесс активации инфламмасомы приводит к выработке большого количества специфических белков (цитокины интерлейкин-1, интерлейкин-18, гамма-интерферон, косвенно интерлейкин-6), которые определяют клиническую картину, присущую БСВ. Диагностика заболевания усложняется разнообразием его клинических проявлений.
Какие симптомы могут быть при БСВ?
- Высокая температура (≥39 °C), измеренная в ротовой полости, в ушном проходе или в подмышечной впадине;
- Боль и/или отек суставов;
- Сыпь, напоминающая «лососиную» — бледно-розового цвета, не вызывает зуда и быстро исчезает;
- Могут наблюдаться и другие кожные проявления, например, крапивница;
- Боль в горле;
- Боль в грудной клетке;
- Накопление жидкости в грудной клетке (плеврит) и в сердечной сумке (перикардит);
- Боль в животе;
- Увеличение лимфатических узлов;
- Увеличение печени и селезенки.
- Увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов;
- Повышение уровня C-реактивного белка, ферритина, фибриногена и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — признаки воспаления*
- Увеличение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ);
- Обычно отрицательный ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор.
*СОЭ — неоднозначный показатель при БСВ. Не рекомендуется использовать его в качестве основы для оценки, так как его снижение не всегда свидетельствует об улучшении (он снижается при формировании чрезмерной активации макрофагов — синдром активации макрофагов).
БСВ — это диагноз, который ставится после исключения других возможных причин. Это означает, что при наличии вышеперечисленных симптомов врачи должны сначала исключить более распространенные причины, в первую очередь инфекции, а также онкологические и автоиммунные заболевания.
Часто пациент с впервые возникшей БСВ сначала попадает в инфекционную больницу, где врачи-инфекционисты проводят обследование и подозревают аутоиммунное заболевание. Затем пациента направляют к ревматологу.
В ревматологии большинство диагнозов устанавливаются согласно критериям.
Хотя несколько авторов разработали свои критерии БСВ, «идеальных» не существует.
На сегодняшний день ревматологи чаще всего используют критерии Ямагучи 1992 года.
- Причина возникновения болезни Стилла до конца не установлена после многочисленных исследований.
- На начальных стадиях болезни методы дополнительной диагностики показывают сходство патологии с инфекционным процессом, но возбудитель не определяется.
- Вероятность заболевания увеличивается у лиц, инфицированных цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, Эпштейн-Барра и краснухой. Группа риска включает пациентов с отягощенным семейным анамнезом.
К признакам болезни Стилла относятся:
- Симптомы лихорадки. Тело периодически подвергается резкому повышению температуры, но это состояние не постоянно. Особенно характерны подъемы вечером. Между ними температура возвращается к норме, и больные отмечают улучшение самочувствия. Однако в некоторых случаях нормализация не происходит.
- Появление сыпей. При болезни сыпи также имеют временный характер. Они могут усиливаться при повышении температуры и исчезать при её снижении. На коже появляются участки и розовые пятна, которые располагаются на конечностях, в основном в верхних частях, а также на туловище. Реже сыпи могут появляться на лице. Чаще всего сыпи поднимаются над поверхностью кожи и возникают на местах, где возможно чрезмерное трение. При этом не отмечается никаких ощущений. К неспецифическим сыпям при болезни Стилла относятся кровоподтяжечные пятна и участки облысения.
- Поражение суставов. Вместе с болями в мышцах появляется боль в области суставов. Болезнь затрагивает тазобедренные, голеностопные, коленные, лучезапястные и локтевые суставы. На начальной стадии возможно поражение одного сустава, но по мере развития болезни Стилла затрагиваются и другие участки, приобретая характер полиартрита. Артрит дистальных межфаланговых суставов выступает как ключевой признак для дифференциальной диагностики.
- Увеличение лимфатических узлов и селезенки. У пациентов чаще всего увеличиваются в размерах и воспаляются шейные лимфатические узлы, при этом они остаются подвижными и умеренно плотными. В редких случаях наблюдаются некротические изменения.
- Боль в области горла и ощущение постоянного жжения.
Диагностические методы
Постановка диагноза часто осложняется отсутствием специфических клинических признаков и требует наблюдения за пациентом, а также проведения дополнительных методов исследования.
Среди таких методов можно выделить:
- Общеклинический анализ крови. При болезни Стилла отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов. Иногда этот показатель достигает 50 мм/час. Также уровень лейкоцитов повышается.
- Биохимический анализ крови. При патологии уровень С-реактивного белка увеличивается. Важно отметить, что даже при наличии клинических проявлений уровень ревматоидного и антинуклеарных факторов остаётся в пределах нормы. Биохимические показатели превышают нормативные значения.
- Результаты бактериального посева показывают, что рост микроорганизмов не обнаружен.
- Использование иммуноферментного анализа позволяет обнаружить антитела при заражении цитомегаловирусом, микоплазмой и вирусом простого герпеса.
- При рентгенологическом сканировании суставов наблюдаются признаки полиартрита, такие как появление выпота в суставной области и отек окружающих мягких тканей. Длительное прогрессирование заболевания может привести к остеопорозу и анкилозу в области запястья.
- Исследование синовиальной жидкости показывает воспалительные изменения при пункции сустава.
- Проведение биопсии лимфатических узлов необходимо для исключения злокачественных процессов.
- Рентгенография легочной ткани позволяет оценить степень воспалительного процесса, включая область плевры.
- Электрокардиография проводится для исключения осложнений сердечно-сосудистой системы.
Болезнь Стилла, или взрослый ревматический артрит, является редким воспалительным заболеванием суставов, которое характеризуется высокой температурой, болезненностью суставов и общим ухудшением самочувствия. Причины развития этого заболевания до конца не изучены, предполагается, что оно может быть связано с нарушением иммунной системы.
Симптомы болезни Стилла могут включать в себя повышенную температуру, боль и опухание суставов, высыпания на коже, слабость, потерю аппетита и веса. Иногда наблюдаются такие осложнения, как анемия или воспаление внутренних органов.
Лечение болезни Стилла включает в себя прием противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, а также лечение основного заболевания, которое может спровоцировать развитие воспаления. Физиотерапия, упражнения для улучшения подвижности суставов и общее физическое укрепление могут помочь пациентам справиться с симптомами и вернуться к нормальной жизни.
Причины возникновения болезни Стилла
Поиск причин заболевания Стилла затрудняется множеством исследований. Высокая температура, внезапное начало, увеличенные лимфоузлы и повышенное содержание лейкоцитов свидетельствуют о возможной инфекции. Однако точного возбудителя до сих пор не удалось выявить. У некоторых пациентов был обнаружен вирус краснухи, у других — цитомегаловирус. Также были случаи связанные с вирусом парагриппа, вирусом Эпштейна-Барра, микоплазмой и эшерихиями.
Существует вероятность наличия у человека наследственной предрасположенности к развитию заболевания Стилла. Но окончательные данные, подтверждающие связь между этим заболеванием и HLA-локусами, пока не получены. Иммунологическая теория, связывающая болезнь Стилла с аутоиммунными заболеваниями, подтверждается только в некоторых случаях, когда у пациентов обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие развитие аллергического васкулита.
Повышение температуры тела до высоких цифр (39°С и более) характерно для лихорадки при болезни Стилла. Отличие этого состояния от большинства инфекционных заболеваний заключается в том, что повышенная температура не поддерживается постоянно. В большинстве случаев наблюдается однократный подъем температуры в течение суток, обычно вечером. Реже возможны два пика повышения температуры за сутки.
У большинства пациентов после пика температуры она снижается до нормальных значений, что сопровождается заметным улучшением состояния здоровья. Приблизительно у 20% больных болезнью Стилла температура тела не возвращается к нормальным значениям.
Высыпания при этой болезни обычно появляются при повышении температуры тела и имеют кратковременный характер: они могут исчезнуть, а затем снова появиться. Высыпания представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, расположенными в проксимальных частях конечностей и на туловище, реже — на лице.
У 30% пациентов с болезнью Стилла высыпания выделяются над кожей и возникают в местах травмирования или сжатия кожи (феномен Кебнера). Иногда они вызывают зуд. Розовый цвет сыпи, ее периодическое исчезновение и отсутствие болезненных ощущений часто делают высыпания незаметными для пациентов. Иногда для обнаружения сыпи врачу приходится осматривать пациента сразу после душа или использовать тепловое воздействие на кожу, например, прикладывать теплые салфетки. Также могут наблюдаться необычные кожные проявления болезни Стилла: кровоподтеки, узловатая эритема, выпадение волос.
Суставной синдром. Артралгии и миалгии в начале болезни Стилла считаются общими проявлениями заболевания, вызванными высокой температурой. На ранней стадии артрит может затрагивать только один сустав.
Потом поражение приобретает характер полиартрита, затрагивая голеностопные, коленные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, височно-челюстные, межфаланговые, плюсне-фаланговые суставы. Наиболее характерным для болезни Стилла является развитие артрита межфаланговых дистальных суставов кисти. Это отличие позволяет различить заболевание от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, для которых не характерно поражение этих суставов в молодом возрасте.
Поражение лимфоретикулярных органов включает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. У 65% заболевших болезнью Стилла наблюдается лимфаденит. В половине случаев заболевания наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла сохраняют подвижность, имеют умеренно плотную текстуру.
У 70% больных болезнью Стилла возникает боль в горле в начале заболевания, которая характеризуется постоянным жжением.
Сердечно-легочные проявления этой болезни обычно связаны с серозитом, таким как плеврит и/или перикардит. Иногда наблюдается асептический пневмонит, который может приводить к симптомам двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), устойчивым к интенсивной антибиотикотерапии. Редкими проявлениями болезни Стилла являются: миокардит, тампонада сердца, образование клапанных вегетаций с клиническими признаками инфекционного эндокардита, а также респираторный дистресс-синдром.
Диагностика болезни Стилла?
Для диагностики болезни Стилла у взрослых были разработаны критерии классификации (по Ямагути), поскольку БС довольно сложно диагностировать. Они позволяют установить диагноз с точностью до 90%. Для этого необходимо наличие не менее 5 больших и малых критериев, включая не менее 2 больших критериев. Кроме того, существуют и критерии исключения, и при постановке диагноза не должно быть наличия ни одного из заболеваний, указанных в критериях исключения.
- наличие высокой температуры (≥39° C) в течение недели или более;
- боли в суставах продолжительностью не менее 2 недель;
- наличие типичной сыпи;
- высокий уровень лейкоцитов, включая повышенный уровень нейтрофилов (> 80 %).
- боль в горле;
- увеличение лимфатических узлов и/или селезенки;
- повышение уровня трансаминаз или лактатдегидрогеназы;
- отрицательный результат антинуклеарных антител и ревматоидного фактора.
- возможные причины включают:
- бактериальные инфекции;
- вирусный сепсис;
- инфекционный мононуклеоз;
- лимфомы или другие формы рака;
- ревматические заболевания.
При выполнении диагностики осуществляются лабораторные исследования сыворотки крови для определения уровня маркеров воспаления, лейкоцитоза, содержания ферритина, антител и других параметров, например, альбуминов. У большинства пациентов наблюдается повышение маркеров воспаления – СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и СРБ (с-реактивный белок), изменения крови, свидетельствующие о наличии анемии, тромбоцитемии и лейкоцитоза, а также очень высокие уровни ферритина в крови. Если его концентрация превышает 3000 нг/мл, это может указывать на наличие болезни сердца. Также отмечается, что существенное снижение уровня гликированного ферритина играет важную роль в диагностике, являясь одной из форм ферритина.
Дополнительные методы диагностики включают сбор синовиальной жидкости для обнаружения воспалительных клеток, а также проведение визуализирующих исследований, таких как рентгенография (рентгеновские снимки) и компьютерная томография (КТ).
Лечение болезни Стилла
Способ лечения болезни, вызванной вирусом БС, зависит от ее проявлений, вовлеченных органов и степени тяжести. Тех, у кого есть легкая форма сыпи и артралгии, можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как напроксен в дозе 500 мг каждые 12 часов или каждые 8 часов; однако только 20 % пациентов получают облегчение симптомов при помощи этих препаратов.
Большинству пациентов с болезнью Стилла требуются системные глюкокортикоиды (например, пероральный преднизолон в дозах 0,5–1 мг/кг/день) для устранения лихорадки и других изнурительных симптомов. Во время начальной диагностики НПВП могут снизить температуру, боль в суставах и миалгическую боль. НПВП могут вызвать значительное увеличение активности трансаминаз в сыворотке крови у пациентов с РАС, и это нужно контролировать. Пациентам с изнурительными симптомами следует начинать прием глюкокортикоидов, не дожидаясь ответа НПВП.
Если контроль не достигается в течение 2 месяцев лечения, следует применять другие препараты; в этом случае дозу кортикоидов снижают; например, «Преднизолон» (10 мг/день). Пероральный «Метотрексат» (MTX) (7,5–20 мг, 1 раз в неделю) является одним из наиболее распространенных вариантов лечения РАС, который не поддается лечению глюкокортикоидами.
Биологическая терапия (БТ) может быть применена для отмены глюкокортикоидов и лечения хронических заболеваний суставов. Использование анакинры и тоцилизумаба становится все более популярным для рефрактерного ревматоидного артрита (РА). Некоторые авторы предпочитают применение анакинры, а не метотрексата у пациентов с значительным эрозивным поражением суставов.
Пульс-терапия глюкокортикоидами в сочетании с другими препаратами, такими как анакинра и метотрексат, показана у пациентов с тяжелыми проявлениями ревматоидного артрита, такими как тампонада сердца, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и тяжелое поражение печени. Если ответ на лечение метотрексатом остается неудовлетворительным после 2 месяцев, следует рассмотреть другие варианты, такие как анакинра и тоцилизумаб.
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) проявляют свою эффективность, однако результаты обсервационных исследований свидетельствуют о их частичной эффективности. В некоторых случаях при рефрактерных заболеваниях применяются «Циклоспорин» и внутривенный иммуноглобулин. Необходимо продолжать терапию до полного исчезновения клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей воспаления.
После этого лекарство постепенно снижают в надежде на поддержание ремиссии при минимально эффективной дозе. Лечение МТХ и другими препаратами, модифицирующими заболевание, рекомендуется продолжать в течение 1 года после исчезновения признаков заболевания перед полным отменой.
Одним из распространенных заблуждений о болезни Стилла является то, что она считается редким заболеванием. На самом деле, это заболевание не так редко встречается, особенно среди детей и молодых людей.
Еще одним заблуждением является мнение, что причинами болезни являются только генетические факторы. На самом деле, точные причины возникновения болезни Стилла до конца не изучены, и считается, что роль играют как генетические, так и иммунологические и окружающие факторы.
Часто люди думают, что симптомы болезни Стилла проявляются только в виде суставных болей и отечности. Однако у пациентов с этим заболеванием могут также наблюдаться высыпания на коже, лихорадка, слабость, утомляемость и другие общие симптомы.
Наконец, существует заблуждение о том, что болезнь Стилла не поддается лечению. На самом деле, современные методы лечения, включая применение противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, позволяют добиться контроля над симптомами и улучшить качество жизни пациентов.
Болезнь Стилла: что нужно знать врачам и пациентам
Каждый сентябрь отмечается Всемирный день осведомленности о болезни Стилла — редком аутоиммунном заболевании, которое поражает суставы и внутренние органы человека. Символ этой болезни — красная лента, которая символизирует воспалительные процессы в организме и напоминает, что каждый пациент с этим диагнозом уникален и имеет свою индивидуальную картину развития заболевания.
Основные признаки заболевания Стилла: повседневная лихорадка с подъёмами температуры тела выше 39°, боли в суставах и суставные воспаления, боли в горле, кожная сыпь розового цвета, изменения в анализах крови с признаками воспаления (>10 000/мл лейкоцитов и >80% нейтрофилов). К серьезным осложнениям этого заболевания относится синдром активации макрофагов – «цитокиновый шторм». Основная цель в лечении болезни Стилла – достижение и поддержание ремиссии заболевания.
Среди выраженных признаков системного воспаления можно выделить повышенную температуру тела. У взрослых особое внимание в ревматологии уделяется заболеванию под названием болезнь Стилла. Для врачей-ревматологов это является серьезной проблемой, так как дифференциальная диагностика этого заболевания затруднена из-за отсутствия определенных тестов. Болезнь Стилла также может кричаться среди пациентов с неясной лихорадкой и вызывать серьезные осложнения», – отметил Евгений Львович Насонов, академик РАН, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения РФ.
Новый привязанный центр по аутоиммунным заболеваниям начал свою работу на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой.
Теперь врачи всех специальностей могут получить дистанционную консультацию от федеральных экспертов при подозрении на системные заболевания соединительной ткани у пациентов старше 18 лет для уточнения диагноза, коррекции терапии или согласования госпитализации в федеральный медицинский центр. Для подачи заявки на консультацию необходимо перейти по ссылке rheumatolog.su и зарегистрироваться в личном кабинете ревматолога. После этого будет доступен вход в привязанный центр.
«Когда речь заходит о редких заболеваниях, вопросы дифференциальной диагностики всегда становятся актуальными, ведь часто бывает сложно поставить диагноз уже на первичном осмотре. Federal State Budgetary Institution Research Institute named after V.A. Nasonova»,
*Примечание: Некоторые части текста были удалены в конце для соответствия максимальной длине ответа.
Институт Насоновой представляет собой уникальное учреждение с широким спектром специалистов, где есть все возможности для проведения диагностики и предоставления высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с болезнью Стилла. Во многих регионах Российской Федерации специалистам часто необходима консультативная помощь в определении оптимального подхода к лечению таких пациентов, и благодаря открытию референс-центра это станет проще», – отметил директор ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, д.м.н., профессор Александр Михайлович Лила.
Характеристика клинических проявлений и прогноза у 82 пациентов с заболеванием взрослых Still. Исследование клинической ревматологии. 2014,32:28 – 33 5 Фейст, Э., Митрович, С. — глюкокортикоиды (при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких); — системной энзимотерапии (для восстановления работы иммунной системы); — сульфаниламиды; — интерферон; — иммуностимуляторы; — гепатопротекторные препараты (при наличии тяжелых поражений печени); — препараты золота.
В случае тяжелого течения болезни и выраженной интоксикации организма может потребоваться проведение плазмафереза (очистка крови).
Лекарственное лечение также включает физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж и назначение комплексов ЛФК.
Продолжительность курса лечения болезни Стилла составляет от шести до девяти месяцев. Окончательно излечиться от этого заболевания удается лишь около 30% больных. У остальных пациентов наблюдаются периодические обострения, сменяющиеся длительными периодами ремиссии, которые могут длиться до 10 лет.
Прогноз
Некоторые случаи болезни могут излечиться самостоятельно, но могут принять хроническую или рецидивирующую форму. Продолжительность болезни обычно составляет от 6 до 10 месяцев. Большинство пациентов либо полностью выздоравливают, либо сталкиваются с еще одним рецидивом, который может возникнуть в течение следующих 10 лет. Однако после выздоровления часто возникают серьезные осложнения. Многие пациенты становятся инвалидами из-за поражения суставов.
Однако малое количество больных страдают от хронической формы заболевания. Она характеризуется выраженным полиартритом с обязательным поражением суставов кистей рук. Этот процесс сопровождается сильным ограничением подвижности, остеопорозом или анкилозом. Не лечить болезнь Стилла, она может привести к смертельному исходу. Однако пациенты в основном умирают от осложнений: амилоидоза, сердечной недостаточности, туберкулеза, почечной недостаточности, нарушения свертываемости крови, поражения печени, вторичных инфекций.
Профилактика
Для предотвращения болезни Стилла или ее повторного возникновения после выздоровления необходимо закалять организм и укреплять иммунитет. Необходимо уделить внимание предотвращению развития инфекционных заболеваний, регулярно прививаться и поддерживать устную гигиену. Людям, перенесшим эту болезнь, необходимо строго следовать всем рекомендациям врача. Обычно они включают прием специальных препаратов весной и осенью, предотвращение инфекционных заболеваний и общие меры по укреплению здоровья.
Хотя эта патология довольно редка, она часто протекает в тяжелой форме, приводит к осложнениям и может привести к инвалидности. Поэтому очень важно предотвращать воспаления. При первых признаках не следует заниматься самолечением, а обратиться к врачу для обследования.
