Черепно-мозговая травма: причины, симптомы и методы лечения

Черепно-мозговая травма — это повреждение мозга, которое может возникнуть вследствие удара по голове, аварии, падения или спортивной травмы. Основные причины ЧМТ — это нарушение целостности черепа, возникающее при внутримозговом кровоизлиянии или сотрясении головного мозга.

Симптомы черепно-мозговой травмы могут включать головные боли, тошноту, рвоту, головокружение, потерю сознания, судороги и проблемы с памятью и концентрацией. Лечение зависит от серьезности травмы и может включать наблюдение, медикаментозную терапию, реабилитацию и хирургическое вмешательство в случае необходимости.

Определение и формы легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ)

Легкая черепно-мозговая травма, или ЛЧМТ, — это резкое нарушение работы мозга, происходящее в результате удара с внезапным ускорением, замедлением или вращением головы. В момент поступления в стационар пациент либо находится в ясном сознании, либо испытывает умеренное оглушение, возможна кратковременная потеря сознания до 30 минут и/или амнезия до 24 часов. Большинство пациентов восстанавливаются в течение 1-2 недель, но у 5-20% возможны более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, известные как постконтузионный синдром.

Симптомы включают головную боль, головокружение, тошноту, нарушение координации, снижение аппетита, сонливость, нарушения зрения и слуха, а также когнитивные и поведенческие расстройства, такие как быстрая утомляемость, тревожность, депрессия, раздражительность, нарушения памяти, концентрации внимания и проблемы принятия решений. Женщины, пожилые люди, люди с низким уровнем образования и историей психических заболеваний наиболее подвержены развитию посттравматического синдрома (Mott TF et al., 2012). Для классификации степени тяжести ЧМТ, исторически использовалась шкала комы Глазго (ШКГ) (Teasdale G.M. и Jennett B., 1974), согласно которой оценка 13-15 баллов в первые 30 минут после травмы соответствует легкой ЧМТ (Vos P.E. et al., 2002, 2012). Однако пациенты с одинаковой оценкой по ШКГ могут иметь различное функциональное состояние. Поэтому в последние десятилетия в оценку степени тяжести травмы мозга были включены и другие показатели, такие как длительность потери сознания и посттравматической амнезии.

Согласно результатам нейровизуализации, ЛЧМТ имеет две клинические формы: сотрясение, которое вызвано метаболическими и нейротрансмиттерными нарушениями, и ушиб мозга лёгкой степени (1 вида), характеризующийся минимальным повреждением вещества мозга с макроструктурными изменениями и гиподенсивной зоной на КТ-томограммах или изменениями интенсивности сигнала в МРТ. Ушиб мозга лёгкой степени возникает при непосредственном воздействии механической энергии на вещество мозга или ударе о стенки черепа или большой серповидный отросток.

Существуют определённые критерии, которые позволяют различить сотрясение мозга от ушиба и других видов острой травмы. В случае сотрясения отсутствуют переломы костей черепа. Давление и состав цереброспинальной жидкости остаются в норме. Компьютерная томография у пациентов с сотрясением не показывает травматических изменений в мозге (плотность серого и белого веществ остаётся в пределах нормы – соответственно 33-45 и 29-36 H) и ликворных пространствах. При использовании стандартных режимов магнитно-резонансной томографии (поля напряжения 1-1,5 Т) также не обнаруживается какой-либо очаговой патологии на уровне тканей.

По данным патологоанатомических исследований возможны точечные кровоизлияния, которые не могут быть визуализированы на КТ из-за ее низкой разрешающей способности. В некоторых случаях ушиб мозга легкой степени не сопровождается заметными изменениями на КТ из-за ограничений этого метода исследования.

Отек мозга при легком ушибе может быть как локальным, так и более распространенным. Он проявляется сужением пространств в жидкости и может достигать максимума через 3 суток после травмы, исчезая через 2 недели без оставления следов. В случае изоденсивного отека диагноз основывается на объемном эффекте и динамике результатов КТ.

Классификация травм головного мозга

Основными причинами ЧМТ являются автомобильные аварии и падения, что делает их самыми опасными травмами высокой энергии. Затем идут травмы, связанные с преступностью, производством, спортом и бытом. Чаще всего ЧМТ диагностируются у лиц в возрасте от 15 до 24 лет, а также у пожилых людей старше 70 лет.

ЧМТ подразделяются на два типа: открытые и закрытые, в зависимости от вида повреждений и контакта мозга с внешней средой.

1. При закрытых травмах сохраняются неповрежденные покровы головы (кости черепа, кожа, волосы). С точки зрения прогноза выздоровления такие травмы считаются более благоприятными.
2. При повреждениях открытого типа могут быть нарушены мягкие ткани головы и/или кости черепа. В свою очередь, открытые повреждения делятся на проникающие и непроникающие. При проникающих повреждениях в полость черепа попадают внешние вещества (осколки костей, воздух, волосы, грязь), что увеличивает риск инфекции и развития последующих осложнений. Этот вариант имеет самый неблагоприятный прогноз.

По механизму возникновения и патогенезу можно выделить следующие виды травм:

Сотрясение мозга

Самый простой вид ЧМТ, который вызывает сотрясение всего мозгового вещества. Обычно патологические изменения обнаруживаются только на уровне клеток. Потеря сознания (обморок) происходит очень коротко или вообще может отсутствовать. Симптомы включают головную боль, головокружение, слабость и мягкое нарушение рефлексов. Как правило, последствия исчезают в течение 1 – 2 недель.

Последствиями удара по голове, вызванного падением или автокатастрофой, часто становится травма. Она возникает из-за перепадов давления в местах удара и противоудара, вызывая ударную волну, которая проникает через мозг. При резком движении головы и ее внезапной остановке мозг продолжает двигаться по инерции, что приводит к сдавливанию мозгового вещества и ушибу мозга о стенки черепа.

Травмы могут возникать как на месте удара, так и на противоположной стороне (повреждение от противоудара). Возможны кровотечения, кровоизлияния и повреждения тканей при переломе костей черепа.

При ушибе мозга средней степени потеря сознания может длиться от 10 минут до нескольких часов, а при тяжелой степени травмы сознание может отсутствовать до нескольких недель. Возможны менингиальные признаки, очаговые расстройства и нарушение жизненно важных функций.

Симптомы ушиба мозга могут отличаться в зависимости от тяжести повреждения нервной ткани и места поражения. В случае легкого ушиба они могут полностью исчезнуть, в то время как при тяжелых ушибах могут возникнуть устойчивые нарушения нервной системы и даже смертельный исход.

Диффузное аксональное повреждение мозга

Травма возникает при резком ускорении или торможении головы, что приводит к натяжению и разрыву нервных отростков, так называемых аксонов. Это приводит к появлению множества микротравм, которые невозможно обнаружить с помощью обычного компьютерного томографа. Характерной чертой диффузного поражения является потеря сознания вплоть до коматозного состояния, нарушение дыхания и кровообращения. В 80-90% случаев такая травма приводит к летальному исходу, состоянию вегетативной дисфункции или тяжелой инвалидности пациента.

При поступлении пациента с подозрением на травму головного мозга выполняются следующие диагностические процедуры:

1. При легких травмах головного мозга, если пациент находится в сознании, проводится сбор жалоб, оценка симптомов, физикальных показателей, определяются внешние повреждения (ссадины, раны, гематомы). Также выявляются причины повреждения и его возраст.
2. Осуществляется оценка неврологического статуса пациента с анализом степени поражения по шкале комы Глазго (открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция). А также изучается зрачковая реакция, кашлевой и роговичный рефлексы.
3. Рентгенография черепа позволяет выявить переломы, но не дает возможности увидеть состояние мозгового вещества.
4. Компьютерная томография — это самый современный метод диагностики ушибов головного мозга, позволяющий выявить не только переломы, но и внутренние гематомы.

Травма головного мозга

Травма головного мозга — это легкая форма черепно-мозговой травмы, которая имеет обратимые последствия.

Признаки травмы головного мозга могут проявиться через первые сутки после получения повреждения головы.

Важно обратить внимание на следующие возможные признаки травмы головного мозга:

• головокружение и головная боль;
• тошнота, рвота (могут проявляться многократно);
• обморок (в зависимости от степени повреждения потеря сознания может быть кратковременной или длительной);
• бессонница;
• нарушение ориентации в пространстве и времени;
• шум в ушах;
• приливы крови к лицу;
• усиленное потоотделение.

Сотрясение мозга может возникнуть у пожилых людей и детей даже без потери сознания, но у пожилых пациентов это часто сопровождается нарушением ориентации в пространстве и времени.

Диагностика и лечение сотрясения мозга

Для выявления всех видов черепно-мозговых травм наиболее информативным методом являются рентген и магнитно-резонансная томография. Они позволяют исключить переломы костей черепа.

Прогноз при лечении сотрясения мозга, как правило, благоприятный.

Лечение медикаментозными препаратами направлено на улучшение функций головного мозга, снятие боли, устранение головокружения, бессонницы и беспокойства. Поэтому при лечении сотрясения мозга пациентам проводят курс метаболической и сосудистой терапии.

Ушиб головного мозга

В отличие от сотрясения мозга, ушиб головного мозга — это более серьезное повреждение, которое требует немедленного лечения. При таком виде травмы затрагиваются мелкие сосуды головного мозга, возникает кровоизлияние, возможно истечение спинномозговой жидкости.

При ушибе мозга травма может сопровождаться сдавлением мягких тканей или протекать без него. Это влияет на методы лечения такой травмы.

Основные симптомы ушиба головного мозга без сдавления:

• потеря сознания (или кома);
• частая рвота;
• тахикардия и аритмия;
• снижение функции мышц на руках и ногах (парезы) и расстройство координации движений;
• высокое артериальное давление;
• появление крови в ликворе;
• длительные сильные головные боли;
• нарушение вестибулярной функции;

Компрессия мозга может возникнуть в результате травмы головы или внутричерепной гематомы.

Гематомы могут быть острыми, подострыми или хроническими. Если в первом случае состояние пациента быстро ухудшается, то при подострой и хронической гематоме воспалительный процесс может затянуться на месяцы.

При компрессии мозга гематомой возможны следующие клинические признаки:

• судорожные конвульсии;
• повышение внутричерепного давления;
• появление бреда и галлюцинаций;
• ослабление брюшных и сухожильных рефлексов;
• парезы или параличи конечностей;
• повреждение зрительных нервов.

Лечение ушибов головного мозга

Реабилитация после ушиба мозга зависит от тяжести повреждения головного мозга.

При легкой степени повреждения применяется та же терапия, что и при сотрясении.

При средней или тяжелой степени травмы, необходимо в первую очередь улучшить дыхательную и сердечную функции, а также нормализовать нервные реакции.

Лечение ушиба мозга с компрессией требует срочного хирургического вмешательства.

Тяжелое состояние

1. сознание находится в глубокой ступоре или коме;
2. нарушены важнейшие жизненные функции, преимущественно умеренно, по одному-двум показателям;
3. наблюдаются очаговые симптомы: нарушение пирамидных функций с одной стороны тела, различные проявления менингеальных симптомов и т.д.;
4. поражены стволовые структуры в умеренной степени (неравная величина зрачков, ограничение движения глаз вверх,
5. полушарные и краниобазальные поражения выражены четко, как в виде симптомов возбуждения (эпилептические припадки), так и паралича (нарушения движений могут достигать степени паралича).
6. При наличии хотя бы одного из указанных нарушений можно установить тяжелое состояние пострадавшего. Например, обнаружение сопора, даже при отсутствии или слабой выраженности нарушений по витальным и очаговым параметрам, достаточно для определения состояния больного как тяжелого.

Риск для жизни велик и во многом зависит от продолжительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности иногда неутешителен.

1. Уровень сознания – либо умеренная, либо глубокая кома;
2. Важные жизненные функции – серьезно нарушены по нескольким критериям одновременно;
3. Локальные симптомы:
4. Симптомы стволового мозга – проявляются явно (рефлекторный парез или паралич взгляда вверх, явная анизокория, разошедшиеся глаза по вертикали или горизонтали, тонический нистагм, резкое угнетение реакции зрачков на свет, двусторонние отклонения, децеребрационная жесткость и другие);
5. Полушарные и краниобазальные симптомы – сильно выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Жизнь находится под угрозой – максимальная; во многом зависит от продолжительности крайне тяжелого состояния. Прогноз по восстановлению работоспособности часто неутешителен.

Получение открытой черепно-мозговой травмы возможно при сильном механическом воздействии, но это редко бывает у детей младшего возраста. В результате удара мягкие ткани головы могут быть повреждены, что может привести к переломам костей черепа. Эти осколки вместе с травмирующим предметом могут повредить мозг и мозговые оболочки. Возможно вытекание мозговой ткани, жидкости и крови через рану. Открытая черепно-мозговая травма представляет серьезную опасность из-за возможности инфицирования и развития воспалительных заболеваний мозга и оболочек.

Поражение черепа может вызвать различные симптомы, такие как сотрясение или ушиб мозга. При попадании костных осколков в череп или в случае кровоизлияния внутри черепа могут появиться и симптомы сдавления мозга. Очень важно учитывать тип травмы, ее местоположение и степень повреждения мозга для определения прогноза и лечения.

Легкая травма черепа обычно имеет благоприятное течение, особенно если не было утраты сознания в остром периоде. Наличие крика у ребенка сразу после травмы может свидетельствовать о сохранении сознания. В случае потери сознания и рвоты, могут возникнуть церебрастенический синдром и повышение внутричерепного давления. В таких случаях дети могут стать раздражительными, плаксивыми, быстро уставать и испытывать проблемы со сном.

У детей младшего возраста течение черепно-мозговой травмы и ее последствия зависят от особенностей нервной системы ребенка, которые связаны с течением пренатального и перинатального периодов развития. Последствия черепно-мозговой травмы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию, асфиксию во время родов, внутричерепную родовую травму, встречаются намного чаще.

Лечение открытой черепно-мозговой травмы

При легком повреждении головного мозга, то есть если не было утраты сознания и в результате тщательного обследования исключены серьезные повреждения внутри черепа, выписывается постельный режим на 7—10 дней. Дети, особенно в раннем возрасте, могут находиться дома под присмотром родителей и врача. В качестве лекарственных препаратов могут быть назначены легкие противоотечные (диакарб, цитралевая смесь) и успокаивающие (бромиды, валериана) средства, а также витамины.

Дети, у которых произошла потеря сознания даже на короткое время, а также дети с неврологическими нарушениями или переломом костей черепа, должны быть обязательно госпитализированы. В больнице им будет предоставлена активная дегидратирующая (лазикс, диакарб, магния сульфат, маннитол) и десенсибилизирующая (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен) терапия, а также применены средства, укрепляющие сосудистую стенку (кальция хлорид, кальция глюконат, аскорутин, викасол, плазма). В случае субарахноидальных кровоизлияний также назначается гемостатическая и антибактериальная терапия.

При возникновении стволовых нарушений у пациента, судороги требуют проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию нарушений дыхания и кровообращения, борьбу с отеком мозга и снятие судорожного синдрома. Интенсивное лечение отека мозга способствует снижению ишемии и гипоксии, что имеет важное значение в предотвращении тяжелых послетравматических осложнений.

При наличии внутричерепной гематомы показано срочное хирургическое вмешательство с целью удаления гематомы и облегчения давления на мозг. При открытых черепно-мозговых травмах необходимо проведение хирургического лечения, желательно в течение первых 6—12 часов после травмы.

При наличии долгосрочных последствий черепно-мозговой травмы, используют симптоматическое лечение: лекарства, которые стимулируют обменные процессы в нервной ткани, витамины, препараты от судорог, дегидратирующие средства, массаж, лечебную гимнастику.

По статистике, острые симптомы развиваются в течение трех дней после черепно-мозговой травмы — это критический период, после которого вероятность тяжелых последствий уменьшается.

Последствия травмы могут быть непредсказуемыми и опасными. После удара головой может наступить «светлый промежуток», когда симптомы черепно-мозговой травмы полностью отсутствуют, даже при осмотре опытным врачом.

Опасность ЧМТ

• Большая угроза состоит в том, что симптомы отёка мозга или субарахноидальной гематомы могут проявиться только через 24 часа или позже. В этом случае пациенту грозит большая опасность.
• Я неоднократно слышал от врачей скорой помощи о случаях, когда субарахноидальные или субдуральные гематомы оставались незамеченными, что увеличивает риск смертности пациентов.
• Таким образом, даже если после черепно-мозговой травмы вы чувствуете себя хорошо, необходимо немедленно обратиться за помощью к неврологу и провести соответствующие диагностические процедуры в течение нескольких часов.
• Черепно-мозговые травмы могут привести к сотрясению (коммоции) — относительно легкому повреждению, или ушибу (контузии), вызывающему более серьезное состояние головного мозга.
• В большинстве случаев они проявляются грубыми нарушениями сознания, такими как:
• кома (состояние потери сознания) или
• сопор (состояние, похожее на оглушение),

Длительность и выраженность этих состояний зависят от степени механического воздействия на ткань мозга.

Отдаленные последствия

Долгосрочные последствия черепно-мозговой травмы могут проявляться неврологическими нарушениями:

• потеря ощущения (онемение рук, ног, ощущение жжения, покалывание в различных частях тела и другие),
• нарушение движений (дрожь, координационные нарушения, судороги, нарушение речи, ограничение движений и другие),
• изменения в зрении (двоение в глазах, нечеткое фокусирование)
• психические расстройства.

Следствия травмы мозга могут проявляться различными способами: от усталости до серьезного снижения памяти и умственных способностей, от нарушений сна до неуправляемых эмоций (приступы плача, агрессии, неадекватной эйфории), от головной боли до психозов с бредом и галлюцинациями.

Наиболее распространенным последствием травм мозга является астенический синдром.

Основные симптомы после черепно-мозговой травмы включают жалобы на утомляемость и быструю истощаемость, невозможность выдерживать дополнительные нагрузки и нестабильное настроение.

Также характерны головные боли, усиливающиеся при нагрузке.

Повышенная чувствительность к внешним раздражителям (яркий свет, громкий шум, сильный запах) является важным симптомом астенического состояния, которое возникает после травмы головного мозга. Очень важно учитывать, было ли это первое потрясение или ушиб головного мозга, или пациент неоднократно подвергался подобным травмам в бытовых условиях. Это прямо влияет на прогноз и длительность лечения.

Если у пациента было более трех потрясений головного мозга в прошлом, период лечения и реабилитации значительно увеличивается, а вероятность развития осложнений также возрастает.

Диагностика черепно-мозговой травмы

При получении черепно-мозговой травмы необходимо срочно пройти диагностические процедуры.

Также важно регулярно проходить обследования и консультироваться у специалистов после получения травмы. Обычно для диагностики ЧМТ применяют методы магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии.

Лечение ЧМТ и последствий травм мозга

В острой фазе лечат отёчные, нейрометаболические и нейропротективные симптомы при помощи нескольких лекарственных препаратов, доступных в виде таблеток и инъекций (капельных и внутримышечных).

Такое лечение длится приблизительно месяц, после чего пациент остаётся под наблюдением своего врача в зависимости от тяжести ЧМТ до нескольких лет.

В течение по крайней мере трех месяцев после ЧМТ категорически запрещается употребление алкоголя и занятия тяжелыми физическими упражнениями.

Помимо традиционных методов лечения ЧМТ существуют другие эффективные методы:

Вместе с медикаментозной терапией и физиотерапией эти методы могут оказать более заметный и быстрый результат. Однако, в определенных ситуациях они могут быть нежелательны.

Всем известно, что лечение должно быть комплексным, и чем больше методов используется в процессе лечения, тем лучше.

По окончании курса лечения пациент обязательно должен оставаться под наблюдением врача, и в будущем ему могут потребоваться повторные курсы, как правило, раз в полгода.

Возможные осложнения

Необращенная травма головы может привести к серьезным последствиям для мозга. Особенно опасными считаются отдаленные последствия, которые могут проявиться спустя длительное время. Поэтому важно обращать внимание на любые изменения в состоянии здоровья, даже если после травмы прошло много времени.

Самыми часто встречающимися симптомами являются:

• боли в голове, часто с тошнотой и рвотой,
• головокружения,
• ухудшение памяти,
• развитие психических нарушений и т.д.

Травмы головного мозга представляют собой угрозу, о которой пациент может и не подозревать.

После удара по голове могут возникать различные проблемы, даже при отсутствии явных симптомов сотрясения (головная боль, головокружение, рвота, давление на глаза, чувство усталости, сонливость, пелена перед глазами).

Во многих случаях травма головного мозга может сопровождаться смещением шейных позвонков, что также может привести к:

• головным болям,
• болям в шее,
• ухудшению памяти,
• повышенной утомляемости в дальнейшем.

Часто травма головного мозга становится причиной таких заболеваний, как:

• неврит лицевого нерва,
• патологии тройничного и других лицевых нервов.

Это может проявляться болями на одной стороне лица или ослаблением мышц с одной стороны лица.