Что делать, если обезболивающее не помогает при циррозе печени и гепатите C в тяжелой стадии

В случае, если стандартные обезболивающие не оказывают желаемого эффекта при циррозе печени и гепатите C в тяжелой стадии, важно обратиться к врачу для пересмотра тактики лечения. Специалист может предложить альтернативные методы лечения боли, такие как медикаменты других групп, пalliative care (паллиативная помощь) или даже изменение диеты, что может помочь облегчить состояние пациента.

Кроме того, стоит обсудить возможность использования немедикаментозных подходов, таких как психологическая поддержка, физиотерапия или методы релаксации, которые также могут существенно улучшить качество жизни и помочь справиться с болевыми ощущениями.

Исследование параметров белково-синтетической функции печени и наличия портальной гипертензии у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) и декомпенсированным циррозом печени (ЦП) после успешного лечения препаратами прямого действия против вируса.

Материалы и методы

В проспективное исследование были включены 50 пациентов с ХГС и декомпенсированным ЦП, которые проходили курс лечения препаратами прямого противовирусного действия и достигли устойчивого вирусологического ответа (УВО). Оценивались показатели функции печени и портальной гипертензии, включая индексы модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) и Чайлд-Пью, как до начала, так и каждые 3-6 месяцев после завершения противовирусной терапии (ПВТ). Средняя продолжительность наблюдения после завершения ПВТ составила 18 (6–42) месяцев.

К концу наблюдения снижение индексов MELD и Чайлд-Пью отмечено у 72% и 74% больных, соответственно. У 52% больных наблюдалась компенсация ЦП (переход в класс А по Чайлд-Пью), у 89% больных с ЦП класса С – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 7,3% – ухудшение состояния (переход в класс С).

Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормализовалась у 90% пациентов, однако у 50% из них сохранялась повышенная активность аспартатаминтрансферазы (АСТ). Зарегистрировано достоверное увеличение числа тромбоцитов (р=0,016). Асцит уменьшился или был устранен у 57% больных. По итогам многофакторного регрессионного анализа Кокса пол мужского рода (отношение шансов [ОШ] 5,19, p=0,003) и начальный уровень альбумина ниже 32 г/л (ОШ 2,97, р=0,022) были определены как независимые факторы риска, связанные с отсутствием компенсации ЦП к концу наблюдения.

Элиминация вируса гепатита С способствует снижению индексов MELD и Чайлд-Пью у большинства пациентов с декомпенсированным ЦП, а у половины из них наблюдается компенсация заболевания.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты с хроническим гепатитом С, имеющие декомпенсированную цирроз печени (классы В и С по шкале Чайлд-Пью), которые получали лекарства прямого антивирусного действия с сентября 2014 года по июль 2018 года и достигли устойчивого вирусологического ответа (неопределяемый уровень РНК вируса гепатита С в сыворотке крови с использованием метода полимеразной цепной реакции через 12 недель после завершения лечения).

Критериями исключения были следующие: класс А по Чайлд-Пью, другие сопутствующие причины поражения печени, наличие ГЦК или рака другого типа и локализации на момент начала ПВТ, перенесенная трансплантация печени. Демографические, клинико-лабораторные и ин стру ментальные характеристики изучали у каждого пациента не более чем за 3 месяца до начала ПВТ. У каждого пациента определяли генотип ВГС и вирусную нагрузку, показатели общего анализа крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень альбумина, общего и прямого билирубина сыворотки, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), альфа-фетопротеин. Всем больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или контрастные методы визуализации (КТ, МРТ печени с контрастным усилением).

После достижения устойчивой вирусологической ответной реакции (УВО) у пациентов каждые 3-6 месяцев проводили анализы на показатели функции печени, портальной гипертензии, а также оценивали динамику по шкалам Чайлд-Пью и MELD. Результаты были собраны в трех периодах: до начала лечения, в момент достижения УВО и при последнем обследовании.

Анализ статистических данных был осуществлён с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 21) и GraphPad Prism 8. Количественные переменные представлены в форме медианы с диапазоном, а категориальные – в виде частоты и процентного соотношения. Динамика показателей была проанализирована с помощью t-критерия Стьюдента, критериев Вилкоксона и МакНемара. Сравнительный анализ двух независимых групп проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных переменных и U-критерия Манна-Уитни для категориальных. Для оценки качественных признаков применялся критерий χ². Регрессионный анализ Кокса использовался для определения независимых факторов риска появления событий. Уровень значимости p считался достоверным

История заболевания

Пациент работает научным сотрудником. Питается регулярно, обильно, диету не соблюдает. Завтракает сразу же после пробуждения: каша на молоке, бутерброд с сыром, чай. Обедает на работе: суп и второе блюдо без салата и гарнира, отдает предпочтение жареным мясу и рыбе. Ужинает дома: салат и второе блюдо.

Регулярно перекусывает йогуртами, печеньем и бутербродами. Свежие фрукты употребляет в ограниченных количествах, преимущественно сладкие (бананы, виноград, хурма).

Аллергический фон стабильный.

Жалобы, ставшие причиной обращения, беспокоят на протяжении последних 3 месяцев. Диагноз «Хронический вирусный гепатит С» был установлен примерно 6 месяцев назад случайно во время планового обследования.

За помощью ранее не обращался, специфического лечения не получал. Самостоятельно начал принимать лекарства: Гептрал 400мг по 1 таблетки 2 раза в день, Креон 100.000 ЕД в сутки.

При проведении объективного осмотра на первое место вышла избыточная масса тела (рост 176 см, вес 90 кг, ИМТ 29,05 кг/м² — предожирение), одышка в состоянии покоя, а также наличие множественных «капель крови» на коже груди и живота, телангиэктазий (сосудистых звездочек). Дополнительно, в процессе клинического осмотра с использованием перкуссии и аускультации были зафиксированы расширенные границы сердца влево и жесткое дыхание. По итогам пальпации живота, выявлен мягкий, болезненный в области проекции головки и тела поджелудочной железы. Перкуссия показала значительное увеличение печени и незначительные признаки асцита.

Вредные привычки и семейная предрасположенность

Пациент никогда не курил, но регулярно не менее двух раз в неделю употребляет не крепкий алкоголь (вино, шампанское) в объеме 200 мл (ранее в больших количествах).

Согласно семейной истории, мать имеет диагноз гипертонической болезни и перенесла инсульт (острое нарушение кровообращения в мозге).

Промежуточный диагноз

Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной «С»+ токсической), прогностический коэффициент А по Чайлд-Пью (оценка тяжести цирроза) — умеренная активность. Портальная гипертензия. Асцит.

Проведенные обследования и установленный диагноз

При первом визите пациента были предоставлены результаты инструментальных методов обследования:

• ФГДС: Обнаружено варикозное расширение вен в пищеводе. Признаки риска кровотечения отсутствуют. Рекомендовано проводить динамическое эндоскопическое наблюдение дважды в год;
• УЗИ органов брюшной полости и почек: Зафиксирована гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки). УЗИ показало признаки портального цирроза печени. Наблюдается умеренный асцит. Имеются мелкие камни в почках. Рекомендована консультация с гепатологом.
• В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня печеночных ферментов до двух норм (с преобладанием АСТ над АЛТ), также отмечено увеличение щелочной фосфатазы и общего билирубина из-за его прямой фракции.

Для более точного определения диагноза были проведены следующие исследования:

• ПЦР-тест на количественное определение РНК вируса гепатита С показал 2,9*10^4 МЕ на миллилитр, что указывает на наличие РНК вируса гепатита С.
• Определение генотипа вируса гепатита С установило генотип 3а/3b;
• Уровень альфа-фетопротеина (онкомаркера) оказался повышенным до трех норм, что указывает на высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы;
• Наблюдалось значительное увеличение уровня глутамилтранспептидазы (ГГТП), липазы и повышенное значение СОЭ.
• Для исключения сопутствующей патологии печени был проведен скрининг на аутоиммунные заболевания, все результаты оказались в пределах нормы.

Установленный диагноз

Был установлен диагноз: «Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной + токсической), прогностический коэффициент А по Чайлд-Пью (оценка тяжести цирроза) — умеренная активность патологического процесса, с синдромом портальной гипертензии (генотип 3а/3b, нагрузка 2,9*10 4 МЕ в мл). Варикозное расширение вен пищевода 2ст (риск кровотечения — 0).

Несмотря на то что при тщательном обследовании пожелтения кожи и слизистых оболочек не обнаружено, лабораторные анализы подтвердили наличие паренхиматозной желтухи, а также функциональные нарушения работы сфинктера Одди.

Лечение цирроза печени

Определение способов лечения цирроза печени зависит от ряда факторов, но в любом случае лечебные мероприятия сосредоточены на ликвидации первопричины цирроза (болезни, вызвавшей повреждение печени), строгом следовании диете и приеме лекарственных средств. Важным аспектом терапии является предотвращение и устранение осложнений, которые могут усугубить состояние пациента.

Устранение причин

• Если цирроз печени обусловлен вирусным гепатитом, основное внимание в терапевтическом процессе уделяется лечению данного заболевания.
• При алкогольном и токсическом (лекарственном) циррозе основным аспектом лечения является исключение воздействия вредных веществ (алкоголя, медикаментов).
• Билиарный (аутоиммунный) цирроз, возникающий из-за застоя желчи вследствие воспаления желчных ходов, требует не только использования иммунодепрессантов для снижения активности иммунной системы, но и, при необходимости, хирургического вмешательства для удаления блокады желчи.
• Врожденный цирроз, вызванный наследственными патологиями, приводящими к повреждению печени, нуждается в немедленном лечении этих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Выбор медикаментов должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как применение того или иного препарата зависит от причины поражения печени, стадии цирроза, общего состояния здоровья. Заниматься самолечением опасно!

Ключевые аспекты медикаментозного лечения:

• Средства, способствующие активизации метаболических процессов в клетках печени, их стабилизации и восстановлению («Гептрал», «Гепа-мерц», глютаминовая и липоевая кислота, «Эссенциале», «Кокарбоксилаза», витамины).
• Трансфузионная терапия (переливание крови и плазмы) – использование препаратов крови и её компонентов, кровезаменителей, растворов электролитов, обладающих гемостатическим (снижающим кровотечения) эффектом, влияющих на систему коагуляции и способствующих увеличению числа тромбоцитов.

Основными показаниями для назначения трансфузионной терапии являются проявления печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гиперспленизм, асцит, а также нарушение баланса электролитов.

• Глюкокортикоидные гормоны применяются исключительно по медицинским показаниям. Обычно их назначают при вирусном и билиарном циррозе, симптомах гиперспленизма, а также при активно выраженном алкогольном циррозе (в частности, в сочетании с алкогольным гепатитом, печеночной недостаточностью или энцефалопатией).
• Ферментные препараты предназначены для борьбы с запорами, а адсорбенты используются для очистки кишечника. Основной целью этих медикаментов является уменьшение всасывания токсинов в кровоток.
• Диуретические средства способствуют удалению из организма избыточной жидкости и применяются при образовании асцита.
• Витамины

Соблюдение диеты

Диета является основным методом, как лечения, так и профилактики последующего прогрессирования заболевания. Подбор диеты должен осуществляться только вашим лечащим врачом, так как любое ограничение или предпочтение одних продуктов другим должно соотноситься со стадией развития заболевания, степенью поражения печени, наличия сопутствующих осложнений и заболеваний.

Рациональное питание при циррозе печени не только удовлетворяет все физиологические нужды организма, но и бережно воздействует на пораженные органы, такие как печень, желудок и кишечник, что способствует восстановлению их нормальных функций.

Ключевые задачи лечебной диеты:

• предотвращение прогрессирования заболевания
• восстановление клеток печени
• улучшение работы печени
• нормализация обмена веществ и укрепление иммунной системы
• профилактика

Обычно при декомпенсированном циррозе, когда печень еще имеет возможность выполнять свои функции, в рацион включаются продукты, содержащие большое количество белков и аминокислот (творог, нежирная рыба, молоко, говядина, яйца, гречневая крупа, овсяные хлопья, пшено, хлеб, овощи). Белки, способствующие улучшению обмена веществ и укреплению иммунитета, крайне важны при алкогольном циррозе, так как при поражении печени уровень белка в крови значительно снижен.

Диета при декомпенсированном циррозе, когда печень уже не в состоянии полностью выводить отходы жизнедеятельности и нейтрализовывать конечные продукты обмена веществ (например, аммиак), необходимо, наоборот, ограничить употребление белка. В запущенных случаях, когда состояние продолжает ухудшаться, белок вообще исключается из рациона.

Количество потребляемых жиров также зависит от тяжести поражения печени. При компенсированном циррозе разрешено ограниченное употребление растительных и молочных жиров (при этом животные жиры строго противопоказаны). В случае декомпенсированного цирроза, а также при наличии симптомов тошноты, рвоты или диареи, жиры следует полностью исключить из рациона.

Кроме того, всем пациентам с диагнозом цирроз печени рекомендуется отказаться от алкоголя, жареных и копченых блюд, колбасных изделий, консервов, грибов, помидоров и шоколада.

Основными блюдами, рекомендованными к употреблению, являются овощные супы, нежирное отварное мясо, каши, молочные продукты с невысокой жирностью, фрукты, кисели.

Основной постулат питания при циррозе печени заключается в потреблении продуктов, которые легко усваиваются, обязательном включении витаминов в рацион, а В достаточном количестве жидкости. Важно также принимать пищу небольшими порциями каждые 3-4 часа.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при циррозе печени считается экстренным решением, которое используется в самых тяжелых ситуациях, когда терапия не дает ожидаемых результатов. Запущенные стадии этого заболевания, при которых другие методы лечения неэффективны, требуют выполнения пересадки печени.

Трансплантация печени – оперативное вмешательство, при котором происходит удаление пораженного органа и замена его тканью печени, взятой от здорового донора.

Операция по трансплантации печени необходима для пациентов, страдающих от декомпенсированного цирроза, особенно если у них наблюдаются дополнительные осложнения, такие как тяжелые кровотечения, асцит, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и бактериальный перитонит.

Как диагностировать цирроз по внешним признакам

Хотя проявления цирроза печени могут быть схожи с признаками других заболеваний, таких как гепатит, рак или холецистит, серией характерных внешних симптомов можно заподозрить наличие этой болезни. К таким симптомам относятся:

• увеличение объема живота и появление венозной сетки вокруг пупка;
• тянущие боли под ребрами, которые могут возникать или усиливаться после приема пищи;
• болезненные ощущения при пальпации области живота;
• тупые или резкие боли в правом подреберье, наряду с резким повышением температуры, носовыми кровотечениями или рвотой с примесью крови;
• сухость кожи и отечность пальцев;
• отек и покраснение языка;
• покраснение ладоней;
• образование так называемых печеночных звездочек по всему телу.

Хотя цирроз проявляется рядом заметных внешних симптомов, установленный диагноз может быть поставлен лишь медицинским специалистом с помощью комплекса диагностических исследований.

Традиционно для диагностики цирроза назначают биохимический анализ крови, УЗИ и биопсию печени, рентгенографию

Как устранить боли в печени при циррозе

Боли в печени при циррозе могут беспокоить пациентов постоянно (во время и после еды, ночью, при движении или в состоянии покоя). Порою такие боли бывают настолько сильными, что терпеть их невозможно.

На начальных этапах заболевания, когда печеночные клетки поражены лишь частично и орган сохраняет свои основные функции, для облегчения болей в правом подреберье подойдут гепатопротекторы и средства с выраженным спазмолитическим эффектом. Среди гепатопротекторов, наиболее действенными при циррозе печени являются препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту (Урсосан, Урсолив, Урдокса) или адеметионин (Гептрал, Гептор).

В случае возникновения сильных болей в печени человека укладывают на правый бок, ограничивают его движения и дают спазмолитические средства (Но-шпу, Атропин и другие).

На завершающем этапе болезни указанные медикаменты имеют низкую эффективность. Для облегчения болевых спазмов применяются инъекции анальгетиков, таких как Пантопон, Трамадол или Промедол. Тем не менее, эти препараты обладают выраженным токсическим воздействием на ослабленную печень. Таким образом, их использование допускается исключительно по рекомендации врача.

На последних этапах цирроза острые боли в печени можно облегчить исключительно с помощью мощных обезболивающих препаратов и наркотических анальгетиков.

Геморрагия при циррозе

Когда у больного циррозом заболевание начинает прогрессировать, то часто у него возникает кровотечение. Кровоточат в основном венозные сосуды и желудочно-кишечная система. Причиной этому может служить то, нарушается процесс свертываемости крови и давление в воротной вене скачкообразно меняется.

При алкогольном или вирусном циррозе обычно не регистрируются кровотечения. Однако именно такие кровотечения часто становятся причиной резкого ухудшения здоровья и могут привести к летальному исходу. Бывают случаи, когда люди живут до двух лет после начала кровоточивости, и в конечном итоге их смерть вызвана другими причинами.

В последнее время увеличилось количество случаев рака печени вследствие цирроза. Цирроз печени может протекать с длительными периодами ремиссии, но стабильное состояние наблюдается только у немногих. Если заболевание проявляется активно, то оно не поддается лечению. Это приводит к развитию печеночной недостаточности, что в дальнейшем может стать причиной гибели пациента.

Для профилактики заболеваний людям, относящимся к группе риска, необходимо устраняться от факторов, способствующих возникновению болезни. Кроме того, важно вовремя выявить недуг. Рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для получения точного диагноза и назначения лечения.

Самое опасное заключается в том, что человек начинает медлить с лечением и болезнь, начиная прогрессировать, приводит к серьёзнейшим осложнениям. Если человек находится на начальном этапе болезни, то его трудоспособность оказывается ограниченной. С развитием болезни, когда цирроз становится достаточно сформированным, он её полностью утрачивает.

Цирроз печени: прогноз излечения

Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с тяжелой формой цирроза печени значительно ниже по сравнению со здоровыми людьми. Среди больных алкогольным циррозом печени каждый второй умирает в течение 5 лет, если они продолжают употреблять алкогольные напитки. При наличии дополнительных осложнений в этот же срок умирает 3 из 4 пациентов. Именно поэтому важно, чтобы гастроэнтеролог или гепатолог своевременно определил причины поражения печени и назначил терапию, способствующую уменьшению ущерба органу.

Каждый второй пациент, страдающий от асцита и портальной гипертензии, умирает в течение 2 лет. Если у человека наблюдается воспаление живота, шансы на выздоровление значительно падают: 50-90% таких пациентов погибают.

Наиболее частые причины смерти – печеночная недостаточность, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рак печени. Рак печени ежегодно развивается у 2-6% больных гепатитом С с циррозом печени

Профилактика цирроза

Для поддержания здоровья печени и обеспечения нормального выполнения ею своих функций следует:

• уменьшить количество употребляемого алкоголя;
• увеличить физическую активность;
• изменить режим питания – сократить количество жиров и углеводов;
• ограничить прием антидепрессантов, антибиотиков и обезболивающих средств;
• соблюдать правила личной гигиены, мыть руки с мылом после пребывания на свежем воздухе и перед едой;
• следить за весом, использовать калькулятор калорий для предотвращения ожирения;
• провести вакцинацию против вирусов гепатита А и В.

Если диагноз уже установлен как цирроз печени, необходимо:

• провести гастроскопию для выявления варикозного расширения вен пищевода или желудка и при необходимости лечения;
• Регулярно сдавать анализы крови и делать УЗИ печени раз в 3-6 месяцев, так как цирроз может предшествовать развитию рака печени.