Желчь в печени у беременной женщины и как это влияет на здоровье плода

При наличии желчи в печени у беременной женщины врачам необходимо проводить тщательное наблюдение за состоянием пациентки и проводить дополнительные исследования, такие как УЗИ и анализы крови. Это позволяет оценить степень проблемы и выбрать подходящее лечение, которое может включать диету, коррекцию образа жизни и, в некоторых случаях, медикаментозную терапию.

Воздействие желчи на здоровье плода может варьироваться в зависимости от степени тяжести заболевания и его воздействия на организм матери. В некоторых случаях возможны осложнения, такие как преждевременные роды или задержка развития плода. Поэтому важно, чтобы лечение и наблюдение проводились под контролем специалистов для минимизации возможных рисков.

При изучении этиологии ВХБ учитываются генетические, гормональные и экологические факторы. Установлено, что 93,8 % женщин, страдающих ВХБ, принимали гепатотоксичные средства (такие как антибиотики и гормональные контрацептивы) до или в процессе беременности. Обнаружена связь между развитием ВХБ и использованием прогестерона, так как он вызывает образование значительного количества сульфатированных метаболитов, что приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцитов у женщин с предрасположенностью на генетическом уровне. Также эстрогены могут иметь значение в патогенезе ВХБ, что подтверждается его проявлением на этапе максимальной концентрации этих гормонов у женщин с многоплодной беременностью.

Факторы риска ВХБ

• Гестационный диабет.
• Преэклампсия.
• Недостаток селена и витамина D.
• Многоплодная беременность.
• Возраст старше 35 лет.
• Аллергические и атопические реакции.
• ВХБ при предыдущих беременностях (вероятность составляет 60–70 %).

Ключевые аспекты патогенеза ВХБ:

• избыточное поступление желчных компонентов в кровь;
• уменьшение объема выделяемой желчи в кишечник;
• пагубное влияние желчи на гепатоциты и билиарные трубочки.

Повреждение плаценты при внутрипеченочном холестазе беременных: наблюдаются расширение и повреждение структуры ворсин плаценты, повреждение и гиперплазия трофобласта, наличие узелков и фиброзно-некротического вещества. Существует положительная корреляция между уровнем общих желчных кислот в пупочной вене и поражением плаценты.

Усложнения в период беременности:

• досрочные роды;
• нехватка кислорода у плода;
• внутриутробная смерть плода;
• синдром респираторного дистресса у новорожденных (СРД).

В процессе возникновения досрочных родов важное значение имеет повышенное содержание желчных кислот в крови, что приводит к увеличению выработки простагландинов, увеличивает чувствительность миометрия к окситоцину и усиливает его сокращения, вызывая преждевременные роды в 12–44 % случаев. Плацентарная недостаточность не является характерной для ВХБ.

Уровень желчных кислот повышается в околоплодных водах, крови и меконии плода и новорожденного.

Вероятность осложнений при ВХБ значительно увеличивается:

• при концентрации общих желчных кислот ≥40 мкмоль/л;
• начале ВХБ до 33 недель беременности;
• при уровне общих желчных кислот ≥100 мкмоль/л антенатальная смерть плода фиксируется в 10–15 % случаев, наиболее часто — после 37 недель.

ОЦЕНКА ВХБ

Жалобы и анамнез. Основной симптом — зуд кожи. При подозрении/установленном ВХБ — лекарственный анамнез (исключить лекарственное поражение печени). Осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова. Спонтанное прекращение заболевания через 2–3 недели после родов.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются во II–III триместрах (чаще всего на 30–32 неделе).

Главный симптом — зуд на коже (при условии исключения других факторов):

• первоначально зуд локализуется на стопах и ладонях, постепенно охватывая другие участки;
• интенсивность может варьироваться от легкого до крайне невыносимого;
• усиливается в ночное время, что приводит к бессоннице, повышенной утомляемости и эмоциональным расстройствам;
• зуд возникает за некоторое время до изменений в лабораторных показателях!
• экскориации;
• желтушность склер и кожи (наблюдается в 10–15 % случаев из-за конъюгированного билирубина, необходимо исключить вирусный гепатит).

НЕ характерны для ВХБ:

• болевой синдром в животе;
• тошнота и рвота;
• печеночная недостаточность (включая энцефалопатию и другие проявления);
• увеличение печени и селезенки.

Лабораторные индикаторы ВХБ:

• увеличение концентрации общих желчных кислот на уровне ≥10 мкмоль/л (значимость как прогностического показателя);
• возрастание соотношения холиевой кислоты к хенодезоксихолевой кислоте.

Рекомендуется проводить контроль уровня желчных кислот, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также общего билирубина и связанного (конъюгированного) билирубина каждую неделю.

Измерение активности щелочной фосфатазы не имеет практической ценности!

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при аномальных биохимических анализах: исключение подпеченочной желтухи различного происхождения.
• При необходимости — магнитно-резонансная томография или компьютерная томография органов брюшной полости.
• Мониторинг состояния плода: УЗИ-допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или кардиотокография (КТГ) плода (с 30 недель) минимум дважды в неделю.

В случае подозрения на ВХБ требуется консультация дерматовенеролога и гастроэнтеролога.

Дифференциальная диагностика

• ВХБ — это диагноз исключения!
• Необходимо исключить заболевания с высокой вероятностью серьезных осложнений для матери и плода (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, преэклампсия, острый вирусный гепатит).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) — это желчные кислоты, назначаемые в дозировке 10–15 мг/кг до родов или при улучшении состояния в после родовом периоде. УДХК способствует снижению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей в 67–80 % случаев в течение нескольких дней.

Механизм действия УДХК:

• замещение пула гидрофобных желчных кислот в желчи;
• уменьшение токсического воздействия на мембраны гепатоцитов;
• улучшение транспорта желчных кислот от плода к плаценте.

При недостаточной эффективности УДХК в стандартных дозах используется сочетание УДХК и адеметионина (гептрал) в количестве 400–800 мг/сут. Адеметионин является гепатопротектором, который предназначен для коррекции нарушений обмена веществ, помогает в расщеплении жиров и их выведении из печени. Этот препарат принимает участие в синтезе фосфолипидов и биологически активных веществ, а также обладает свойствами регенерации и детоксикации. К окончанию первой недели применения наблюдается заметный антидепрессивный эффект. Поскольку биодоступность при пероральном приеме низкая, рекомендуется использовать парентеральный метод введения. Продолжительность курса лечения устанавливается индивидуально.

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ (ПЛАЗМАФЕРЕЗ)

• ярко выраженная клиническая симптоматика хронической желтухи;
• неэффективность традиционных терапевтических подходов;
• высокие показатели печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, уровень желчных кислот, холестерина, билирубина, а также отклонения в гемостазе.

На данный момент отсутствуют исследования с высокой степенью доказательности относительно эфферентных методов лечения хронической желтухи.

Для профилактики респираторного дистресс-синдрома у плода проводят мероприятия при возникновении ранней хронической желтухи (в сроках 26–34 недели).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Раннее (до 26 недель) начало заболевания.
• Отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 7 дней.
• Использование эфферентных терапий.
• Усложнения в ходе беременности.
• Продолжающиеся симптомы холестаза или его повторное появление после 36 недель для родов.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ)

• Если терапия оказала положительное воздействие (уменьшение интенсивности и устранение кожного зуда, снижение или отсутствие увеличения уровня желчных кислот), родоразрешение проводится на 37–38 неделях. Случаи антенатальной гибели плода фиксировались именно после этого срока.
• Преиндукция и индукция родов — в соответствии с установленными протоколами.
• Во время родов требуется непрерывный мониторинг состояния плода!
• Для беременных: определение ПТИ (его увеличение является признаком возможного недостатка витамина K), ежедневный самостоятельный подсчет движений плода (мониторинг состояния ребенка).
• Для родильниц: в течение 10 дней после родов для исключения нарушений гепато-билиарной системы — необходимо проверять уровень общих желчных кислот, трансаминаз (AСT, AЛT), общего и прямого биллирубина.
• Повышение уровня трансаминаз может наблюдаться на 1–2-й день после родов (усиление цитолиза).
• При недостатке витамина K усиление цитолиза после родов может привести к коагулопатии (увеличение ПТВ и АЧТВ).
• На протяжении 7–10 дней после родов проходит кожный зуд, восстанавливаются лабораторные параметры.
• Если симптомы ВХБ сохраняются более 6–8 недель после родов, необходимо провести обследование на наличие хронических заболеваний печени (первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, хронический гепатит С).

ПРОФИЛАКТИКА

Пациенткам, перенесшим ВХБ, рекомендована минимизация:

• приём медикаментов;
• гормональные контрацептивы для общего применения;
• гормоны, относящиеся к категории половых гормонов и модуляторов половой системы, в первую очередь эстрогены и прогестагены, с целью снижения нагрузки от лекарств, принимая во внимание основной путь их метаболизма через печеночный барьер. Также необходимо информировать пациентку о риске возникновения ВХБ при последующих беременностях, который составляет 60–70 %.
• Частота перинатальных потерь при ВХБ составляет приблизительно 4,7 %.
• Вероятность антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза превышает нормальные показатели.
• ВХБ во время беременности с двойней протекает более тяжело, чем при одноплодной беременности.
• Частота послеродовых кровотечений при ВХБ не превышает таковую при физиологическом течении, однако при тяжелой форме ВХБ она может достигать 20 % (из-за дефицита витамина К).
• Уровень гнойно-септических осложнений повышен.
• Прогноз для матери остается оптимистичным (даже при повторных случаях во время будущих беременностей изменения печени у матери не наблюдаются).
• Наиболее негативный прогноз при ВХБ отмечается при выраженных желтушных и цитолитических синдромах, а также при раннем (25–27 недель) начале заболевания.

При ВХБ наблюдается не только аномальное увеличение уровня желчных кислот в материнской сыворотке, но и повреждение плаценты. Прогноз для матери в целом благоприятный, хотя риск антенатальной гибели плода остается высоким.

• Перспективные направления или пути с множеством неопределенностей
• Возможности нейронных сетей в прогнозировании клинически узкого таза
• Рак мочевого пузыря и рак почки у будущих матерей
• Трехфазный контрацептивный препарат с дезогестрелом, способствующий улучшению восприятия «образа тела» и качеству жизни у женщин
• Проблемы с имплантацией яйцеклетки. Оптимистичный прогноз как ключ к успешному ЭКО

Симптомы холестаза беременных

Клиническая картина холестаза у женщин во время беременности зависит от конкретной формы патологического процесса. В случае внепеченочного холестаза, пациентки могут испытывать зуд кожи, дискомфорт в правом подреберье, а также замечать потемнение мочи и осветление стула. Из-за давления, которое оказывает увеличивающаяся матка на кишечник, могут развиваться запоры. В редких случаях могут появляться симптомы желтухи, проявляющиеся в желтушности кожи, слизистых оболочек и склер глаз.

При внутрипеченочной форме холестаза главным проявлением заболевания является кожный зуд, возникающий изначально на ступнях и ладонях и переходящий постепенно полностью на все тело. Особенно сильно зуд беспокоит вечером и в ночное время, препятствуя полноценному, нормальному сну. По прошествии 2-3 недель иногда возникает желтизна кожи и слизистых. В некоторых случаях наблюдается потемнение мочи или неестественно светлый цвет кала.

При тяжелом проявлении холестаза у беременной женщины могут наблюдаться нарушения в работе пищеварительной системы, связанные с затруднением оттока желчи. В таких случаях возможны такие симптомы, как тошнота, чувство тяжести в животе, частая отрыжка, снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, а в некоторых случаях – рвота. Если не проводить необходимые лечебные мероприятия, может возникнуть апатия, подавленное состояние, вялость и замедленность реакции. При длительном течении данного заболевания появляются признаки, указывающие на нехватку витаминов. К числу этих признаков относятся мышечная слабость, боли в суставах, шелушение кожи и повышенная утомляемость.

Методы лечения холестаза у беременных

При лечении пациенток с холестазом беременных опытные врачи выбирают выжидательную стратегию, осуществляя пристальный мониторинг состояния плода и регулярно проводя лабораторные исследования. Главной задачей терапевтического воздействия является устранение симптомов застоя желчи, оказывающих неблагоприятное влияние на плод и его нормальное развитие. План лечения разрабатывается индивидуально для каждой беременной и зависит, в первую очередь, от степени тяжести заболевания, особенностей его течения и клинической картины. В большинстве случаев лечение холестаза беременных включает такие медикаменты, как:

Урсодезоксихолевая кислота. Медикамент является абсолютно безопасным для беременной женщины и плода. Обладая высокой гидрофильностью, он обеспечивает эффективную защиту желчных ходов от воздействия гидрофобных желчных кислот. Лекарственное средство способствует восстановлению клеток печени, оказывает стимулирующее влияние на процессы вывода гепатоксичных компонентов желчи.

Гепатопротекторы. Эти медицинские препараты оказывают положительное влияние на печеночные клетки и способствуют нормализации образования желчи. Под их воздействием существенно уменьшается риск повреждения гепатоцитов и улучшаются их функциональные возможности. Гепатопротекторы помогают уменьшить застойные процессы в системе желчевыводящих путей.

Детоксикационная терапия. При резком увеличении лабораторных показателей (особенно в случае высокой холемии) или при общем зуде в лечебный курс добавляются плазмаферез или гемосорбция. Эти процедуры помогают очистить кровь и удалить из организма беременной женщины вещества, вызывающие зуд кожи. Также рекомендован прием энтеросорбентов.

При любой форме холестаза беременных рекомендуется использование антиоксидантов, к числу которых относятся витамины Е и С. Также могут быть назначены антигистаминные лекарственные препараты, способствующие смягчению зуда.

Одним из ключевых аспектов лечения холестаза у беременных является соблюдение специальной диеты, которая помогает избежать перегрузки органов пищеварительной системы и аккуратно поддерживает функции печени. Питание будущей мамы должно быть обогащено белковыми продуктами (такими как говядина и курица), жирорастворимыми витаминами, цельнозерновыми изделиями, овощами и зеленью. Рекомендуется готовить пищу на пару, а также употреблять варёные или запечённые блюда. Необходимо ограничить потребление легко усваиваемых углеводов, а также острой, жареной и копчёной пищи в ежедневном рационе.

Холестаз при беременности — диагностика

Предположить наличие холестаза у беременной женщины можно при возникновении кожного зуда в период с 25 по 32 недели беременности. Основными признаками застойного состояния желчи являются биохимические отклонения. Анализы крови показывают увеличение уровней билирубина и желчных кислот, а также повышенные показатели печеночных ферментов, таких как АЛТ, АСТ и щелочная фосфатаза (ЩФ). Эти значения могут быть также повышены при других заболеваниях печени и желчевыводящей системы.

Корректное понимание результатов имеет значительное значение. Холе стаз у беременных диагностируется на основании увеличения уровня конъюгированного билирубина и активности щелочной фосфатазы, которая превышает норму как минимум в два раза. Необходимо проводить дифференциальный диагноз, включая холестаз, вызванный вирусным гепатитом и желчекаменной болезнью. Эти патологии особенно важно учитывать при возникновении дополнительных симптомов или желтухи на ранних сроках беременности, а В послеродовом периоде.

Холестаз при беременности — как лечить?

Урсодезоксихолевая кислота является основным препаратом, применяемым при лечении холестаза беременных. Этот препарат считается наиболее эффективным в борьбе с зудом. Также используются холестирамин и стероиды, в основном дексаметазон. Стероидные препараты также ускоряют созревание легких малыша, что важно в случае преждевременных родов.

Холестаз, возникающий во время беременности, требует внимательного контроля за состоянием будущей мамы, включая мониторинг сердечного ритма и движений малыша. При серьезных формах холестаза с высоким уровнем билирубина в крови некоторые специалисты рекомендуют проводить индукцию родов после достижения зрелости легких плода. Обычно такую меру предпринимают на 36-й неделе беременности.

Витамины A и D естественным образом находятся в продуктах, таких как морковь, помидоры, тыква и зеленый горошек. Листовые овощи, например, шпинат, салат и петрушка, являются хорошими источниками витаминов E и K. Несмотря на то, что эти витамины могут быть в достаточном количестве в пище, возможно, потребуется их дополнительный прием. Особенно важно использовать добавки витамина K, так как они играют ключевую роль в нормальном свертывании крови. Перед началом приема любых витаминов в виде добавок или препаратов необходимо проконсультироваться с врачом.

Причины

Этиология гестационного зуда на сегодняшний день окончательно не установлена. Поскольку заболевание ассоциировано с беременностью и нередко проявляется у нескольких женщин одной семьи, вероятнее всего, в его развитии ведущую роль играют гормональные сдвиги у предрасположенных пациенток. Специалисты в сфере акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза в период гестации:

Одним из факторов, способствующих затруднению оттока желчи и увеличению концентрации желчных кислот в крови, является влияние прогестерона. Прогестины оказывают расслабляющее действие на гладкие мышцы, что приводит к снижению способности желчного пузыря и желчевыводящих путей к сокращению, тем самым усиливая застой желчи внутри печени. Более того, замедление перистальтики кишечника нарушает процесс обратного всасывания желчных кислот, что усугубляет их дисбаланс.

Патогенез

Процесс появления холестаза у беременных связан с воздействием желчных кислот на кожные рецепторы. При внутрипеченочном застое желчи уровень этих кислот в крови возрастает. Основной механизм, ведущий к гепатоцеллюлярному холестазу, заключается в снижении текучести базолатеральной мембраны, а иногда и каналикулярной. Нарушение проницаемости клеточных мембран происходит из-за недостатка гепатобилиарного транспорта при врожденной недостаточности белков-транспортеров, а В результате повышения концентрации холестерина под действием эстрогенов.

Указанные факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и тормозят синтез S-адеметионина. В результате течение биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, уменьшается активность Na-К-АТФазы, остальных транспортных протеинов, снижаются запасы главных детоксикационных субстанций (глутатиона, таурина, других тиолов и сульфатов), что вызывает цитолиз клеток с дополнительным поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, воздействие метаболитов на гепатоциты и билиарные канальцы, дефицит желчи в просвете кишечника формируют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

Лечение холестаза беременных

Терапия холестаза включает использование препаратов, которые восстанавливают функции печени и уменьшают уровень желчных кислот. Основным патогенетическим элементом лечения чаще всего является урсодезоксихолевая кислота («Урсосан»). В инструкции к препарату указано, что назначение во время беременности возможно лишь в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает возможные риски для плода или новорожденного. При этом в рекомендациях FDA сообщается, что УДХК можно применять в период беременности после первого триместра — именно в это время обычно наблюдается ухудшение холестаза.

Исследование, проведенное в 2013 году с участием 1197 беременных женщин, показало, что «Урсосан» на основе УДХК эффективно устраняет сильный кожный зуд и может даже предотвратить преждевременные роды при холестазе.

При холестазе в меню следует включить злаковые продукты, бобовые, постное мясо, овощи и свежую зелень.

Более свежая научная работа турецких учёных (опубликована в 2020 году) сравнила терапию анальгетиками, спазмолитиками, внутривенными инфузионными растворами и урсодезоксихолевой кислотой. Оказалось, что УДХК эффективна в 90% случаев внутрипеченочного холестаза беременных. Кроме того, она подходит для лечения желчнокаменной болезни во время беременности. Лекарство облегчает симптомы и снижает потребность в госпитализации.

Для облегчения легкого зуда кожи можно использовать прохладный душ, ванночки с ромашковым отваром, детский крем и охлаждающий гель с ментолом. Антигистаминные препараты могут вызывать лёгкий успокаивающий эффект, однако полностью зуда не устраняют.

При холестазе рекомендуется прием витаминов A, C, E и K, которые обладают антиоксидантными свойствами и укрепляют сосуды.

Важная составляющая лечения — диета. Следует отдавать предпочтение запеченным в духовке или приготовленным на пару блюдам. Необходимо сократить до минимума потребление острого, соленого, жареного, копченого и сдобной выпечки. Есть лучше небольшими порциями каждые 2-3 часа

Профилактика

Если вы применяете оральные контрацептивы, рекомендуется планировать беременность не ранее чем через 3 месяца после завершения их использования. В течение беременности важно употреблять необходимые витаминно-минеральные комплексы и следить за сбалансированным питанием.

Холестаз беременных не является самой ужасной патологией. При надлежащем контроле и внимательности со стороны будущей матери беременность и роды могут пройти без серьезных осложнений для нее и малыша.

Видео

⚠️ Данные, представленные здесь, не предназначены для самостоятельного диагностирования, назначения лечения и не могут заменить консультацию у специалиста!