Что представляют собой перелом стопы со смещением и повреждение сухожилий

Переломы стопы со смещением возникают, когда кость разрывается и смещается из своего нормального положения, сопровождаясь сильной болью, отеком и ограничением подвижности. Часто наблюдаются деформации стопы, а при пальпации можно выявить болезненные участки. Эти переломы могут также быть связаны с повреждением сухожилий, что усугубляет ситуацию и требует внимательной диагностики для выявления всех травм.

Лечение таких переломов обычно включает иммобилизацию конечности с помощью гипса или ортеза, а также может потребовать хирургического вмешательства в более сложных случаях. Важно следить за восстановлением и реабилитацией, что включает физическую терапию для укрепления мышц и восстановления функциональности стопы. При квалифицированном подходе большинство пациентов восстанавливаются полностью и возвращаются к активной жизни.

Список серьезных травм (включая ранения, травмы и контузии), при которых принимается решение о признании страхового случая в рамках обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих.

Раздел 1

К тяжелым относятся увечья (ранения, травмы, контузии), опасные для жизни или здоровья, способные вызвать умеренные или значительные нарушения функции поврежденного органа, системы:

▪️ Проникающие травмы черепа, включая случаи без повреждения мозга, открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, а также ушибы головного мозга, как с сдавлением, так и без него, эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные внутричерепные кровоизлияния;

▪️ Открытые и закрытые травмы позвоночника и спинного мозга: переломы одного или нескольких тел позвонков, вывихи, переломо-вывихи с повреждением или без повреждения спинного мозга; перелом суставного отростка, переломы остистых и поперечных отростков, дужек трех и более позвонков, а также перелом крестца с смещением фрагментов;

▪️ Травмы грудной клетки: проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе случаи без повреждения внутренних органов;

▪️ проникающие травмы живота с повреждением органов, находящихся в брюшной полости; травмы забрюшинных органов (почек, надпочечников, поджелудочной железы и других), а также травмы органов таза;

▪️ закрытые травмы органов грудной и (или) брюшной полости, органов забрюшинного пространства, тазовых органов;

▪️ повреждения и (или) травмы наружных половых органов: с разрывом уретры, белочной оболочки, венозных сплетений, кавернозных тел, яичка, а также повреждение крупных сосудов в области перинеума;

▪️ переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца; разрывы крестцово-подвздошного и (или) лонного сочленения; перелом вертлужной впадины; переломы крыльев подвздошных костей;

▪️ травматическая ампутация плеча, предплечья, бедра, голени на любом уровне; частичная или полная травматическая ампутации кисти, стопы;

▪️ переломы длинных костей, включая внутрисуставные переломы эпифизов: плечевой, бедренной, большеберцовой, обеих костей предплечья, обеих ключиц; осложненные переломы (открытые, оскольчатые, со смещением фрагментов на ширину кости и более) одной из костей предплечья, ключицы, шейки лопатки, надколенника;

▪️ множественные (три и более) переломы ребер; двусторонние и (или) двойные переломы ребер; переломы грудины (за исключением перелома мечевидного отростка);

▪️ вывихи, переломо-вывихи в крупных суставах конечностей: плечевом (кроме привычного вывиха плеча), локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном, голеностопном, в суставах предплюсны (подтаранном, Шопара, Лисфранка); вывих надколенника, сопровождающийся переломом надколенника или мыщелка бедра; вывих полулунной кости;

▪️ Проникающие повреждения крупных суставов: плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного. Включает разрывы (отрывы) боковых и крестообразных связок коленного сустава с подвывихами, нестабильностью 2 и 3 степени (раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости более 5 мм относительно неповрежденного сустава);

Часть 2

К серьезным травмам относятся увечья (ранения, травмы, контузии), представляющие угрозу для жизни или здоровья, которые могут привести к умеренным или значительным нарушениям функций пострадавших органов и систем:

▪️ разрывы (отрывы) сухожилий вращающей манжеты плеча, двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника; разрывы проксимального или дистального лучелоктевых сочленений, дистального межберцового синдесмоза с подвывихом в одноименных суставах; разрыв ахиллова сухожилия; разрывы сухожилий глубоких сгибателей трех и более пальцев кисти;

▪️ размозги кисти и стопы (повреждение нескольких типов тканей, таких как костная, мышечная, сухожильная, кровеносные сосуды, нервы), значительные дефекты мягких тканей в области кисти и стопы, нуждающиеся в пластической реконструкции

▪️ травмы и ранения кисти, приведшие к потере: одного, первого и второго, трех пальцев на одной руке на уровне пястно-фаланговых суставов, четырех пальцев на одной руке на уровне дистальных концов основных фаланг, а также первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго-пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг;

▪️ переломы ладьевидной или полулунной кости, двух и более других костей запястья; переломы трех и более костей пясти;

▪️ травмы и повреждения стопы, при которых потеряно три или более пальцев на одной стопе выше уровня плюснефаланговых суставов;

▪️ переломы пяточной и (или) таранной костей; множественные переломы: двух и более костей предплюсны, трех и более костей плюсны;

▪️ переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы и (или) разрывом межберцового синдесмоза; переломы двух лодыжек и заднего края большеберцовой кости («3-лодыжечный перелом»);

▪️ повреждения крупных магистральных сосудов и нервов: ключичной, подмышечной, плечевой (до разветвления на лучевую и локтевую), бедренной, подколенной, задней большеберцовой (до верхней трети голени) артерий; ключичной, подмышечной, основной (до нижней трети плеча) вены, глубокой вены бедра, подколенной вены; плечевого сплетения, лучевого, локтевого, срединного, седалищного, большеберцового, малоберцового нервов на всем их протяжении, а также повреждения трех и более ладонных или пальцевых нервов с выраженным нарушением функций;

▪️ синдромы длительного или позиционного сдавления с выраженным или умеренным нарушением функции;

▪️ повреждения и травмы мягких тканей, требующие пластического пересадки или вызвавшие шок, анемию, эмболию или травматический токсикоз;

▪️ открытые и закрытые переломы костей лицевого скелета, кроме костей носа, со смещением отломков, образованием дефектов костной ткани; осложненный (оскольчатый, двойной, со смещением отломков) перелом нижней челюсти, перелом суставного отростка;

Раздел 3

К серьезным повреждениям относятся телесные увечья (ранения, травмы, контузии), представляющие угрозу для жизни или здоровья, способные привести к умеренным или значительным нарушениям функциональности поврежденного органа или системы:

▪️ изолированные, проникающие и непроникающие ранения и (или) травмы мягких тканей головы (лица), органов полости рта: с образованием истинных (требующих пластического замещения) дефектов тканей; удалением более 1/2 хрящевой части ушной раковины или хрящевой части носа с обезображиванием лица; с повреждением поднижнечелюстной или околоушной слюнных желез и (или) их выводных протоков; с частичной (более 1/4) или полной утратой языка и развитием выраженного косноязычия; с повреждением магистральных кровеносных сосудов; с анатомическим разрывом или полным стойким нарушением проводимости лицевого или подъязычного нервов;

▪️ травмы шейной области с нарушением целостности глотки, гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов и нервных окончаний; скрытые переломы хрящей гортани и трахеи;

▪️ травмы слухового аппарата, приводящие к снижению слуха вплоть до восприятия разговорной речи на одно ухо и ниже, а также (или) выраженные нарушения вестибулярной функции;

▪️ прободное ранение, контузия глазного яблока с подвывихом хрусталика, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, а Выраженным контузионным отеком сетчатки в макулярной зоне;

▪️ травмы орбиты, вызывающие диплопию или сжатие зрительного нерва, что может привести к ухудшению зрения;

▪️ повреждения слезных каналов, слезного мешка и носослезного канала, следующие к хроническому слезотечению;

▪️ травмы век с нарушением их целостности (разрывом), а также повреждения слезоотводящих путей;

▪️ ожоги век и глазного яблока 3-4 степени;

▪️ термические, электротермические и химические ожоги 3-4 степени в одной или нескольких зонах лица*(2) и в органах ротовой полости;

▪️ поверхностные ожоги: термические — 2-3а степени, химические — 1-2 степени с площадью поражения свыше 10 процентов поверхности тела; глубокие ожоги: термические и электрические — 3б-4 степени, химические — 3-4 степени с площадью поражения более 15 кв.см поверхности тела; ограниченные (5-15 кв.см) ожоги 3б-4 степени, располагающиеся в активно функционирующих зонах;

▪️ ожоги, сопровождающиеся шоком или термическим поражением дыхательных путей любой степени тяжести;

▪️ серьезные (3-4 степени) обморожения в любом месте с пораженной площадью свыше 1 процента от общей поверхности тела;

▪️ общее охлаждение организма (замерзание) любой степени (температура тела ниже 35°С, угнетение дыхательной функции, частота сердечных сокращений 52 удара и менее в минуту);

Часть 4

К тяжелым injuries относятся травмы (увечья, ранения, контузии), представляющие опасность для жизни или здоровья, которые могут привести к умеренным или серьезным нарушениям функций пораженного органа или системы:

▪️ общее перегревание организма 4 степени (тепловой удар);

▪️ воздействия электрического тока, вызывающие потерю сознания, остановку дыхания или сбой сердечной деятельности;

▪️ отравления и (или) ожоги внутренних органов химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, компонентами ракетного топлива, угарным газом и др.) при умеренном или значительном нарушении функции;

▪️ травмы, которые получили медицинские работники в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, приведшие к заражению ВИЧ-инфекцией или развитию вирусного гепатита;

▪️ повреждения, ранения, травмы, контузии, которые стали причиной прерывания беременности, вне зависимости от её срока;

▪️ повреждения, обусловленные острым одномоментным воздействием факторов военного труда (барометрических, акустических, электромагнитных полей, оптических квантовых генераторов, лазеров, радиоволн, радиоактивного, ионизирующего излучения (местного или общего), микроорганизмов I, II групп патогенности, кессонная болезнь), которые привели к умеренным или значительным нарушениям функции;

▪️ травматическая и (или) механическая асфиксия, укусы змей либо ядовитых насекомых, приводящие к умеренному или выраженному нарушению функций; клещевой энцефалит (энцефаломиелит); столбняк.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости, для оценки состояния мягких тканей – МРТ.

В случае определённых внутрисуставных переломов рекомендуется проведение артроскопии. Если есть подозрения на травмы нервов или кровеносных сосудов, пациентов направляют на консультации к специалистам — неврологу и сосудистому хирургу.

Лечение переломов требует обязательного устранения смещения, что способствует правильному срастанию костных частей, а Восстановлению формы и функции поврежденного участка. Коррекция положения отломков может быть выполнена как одномоментно, так и постепенно, с использованием консервативных методов или хирургического вмешательства.

Одномоментная репозиция выполняется под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя различные техники, зависящие от расположения перелома и характера смещения. После проведения процедуры врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.

Постепенная закрытая репозиция осуществляется при помощи скелетного вытяжения. В процессе этой процедуры через дистальный сегмент конечности устанавливается спица, к которой крепится скоба, и к скобе подвешивается груз.

Определение массы груза осуществляется с учетом типа перелома, массы тела и состояния мышечной системы пациента. При переломах в области бедра спицу вводят через бугристость большеберцовой кости, при повреждениях голени – через пяточную кость, а при травмах плеча – через локтевой отросток.

В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу.

Вытяжение производится до формирования первичной мозоли, после чего его заменяют гипсовой повязкой.

Необходимость в оперативном вмешательстве при переломах со смещением возникает в случае интерпозиции мягких тканей, сжатия сосудов и нервов, неудачной репозиции и невозможности наладить контакт между отломками с помощью скелетного вытяжения.

Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.

После получения анамнеза обязательно проводится рентгенологическое исследование, при этом учитывается соотношение шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. В случае перелома без смещения линия, проведенная через отростки, образует угол около 15-20° с продольной осью травмированного предплечья. Если же имеется смещение, этот угол может уменьшиться практически до нуля или даже стать отрицательным.

Рентгенологические методы диагностики считаются «золотым стандартом» для выявления переломов. В повседневной практике чаще всего применяется рентгенография конечности в двух проекциях.

Рентгеновский снимок позволяет оценить не только факт наличия перелома, но и его характер, наличие фрагментов, тип смещения и другие аспекты. Эти сведения имеют решающее значение для выбора лечебной стратегии.

Иногда для диагностики сложных травм травматологи используют метод компьютерной томографии.

Медикаментозное лечение

В медицинском центре врач проводит обследование стопы вместе с частью голени, чтобы уточнить наличие симптомов.

После диагностирования перелома с помощью рентгенографии, а в более сложных случаях — ультразвукового исследования, остеосцинтиграфии или компьютерной томографии, специалист назначает пациенту индивидуально подобранное комплексное лечение перелома стопы, сроки которого варьируются.

Длительность и методы терапии зависят от вида перелома, степени тяжести травмы, каких именно из 26 костей задеты, а также от скорости уменьшения отека.

Лечение переломов костей стопы может включать:

1. Полную или частичную фиксацию с использованием специальных бандажей или ортопедической обуви.
2. Хирургические вмешательства.
3. Инъекции и местные мази.

Переломы пяточной кости

Переломы пяточной кости чаще всего возникают при падении с высоты на пятки. Одновременно бывают переломы обеих пяточных костей вместе с другими костями скелета (голени, стопы, таза и т.д.). Чрезвычайно редко (преимущественно у подростков) встречаются отрывные переломы пяточного бугра в месте крепления пяточного сухожилия. При прямой травме могут возникать различные переломы, включая раздробление кости (горизонтальные, «клюв утки» и т.п.).

Существует несколько типов переломов, включая поперечные (вертикальные), продольные, внутрисуставные и внесуставные, касающиеся опоры надпяточной кости, тела пяточной кости и пяточного бугра.

Степень и характер смещения отломков определяются силой, действовавшей в момент травмы, а также тягой пяточного сухожилия и коротких сгибателей пальцев ноги. При серьезных переломах пяточной кости свод стопы может утратиться, пяточный бугор поднимается вверх, что приводит к несоответствию суставных поверхностей. Наиболее удачные случаи наблюдаются при краевых (изолированных) переломах пяточного бугра и опоры надпяточной кости. Краевые переломы пяточной кости, как правило, не характеризуются значительным смещением отломков, за исключением случая с пяточным бугром, который может смещаться вверх.

Симптомы. При осмотре больной не может нагрузить ноги, участок пятки опухлый, с кровоизлияниями, особенно по внутренней поверхности, может быть боковое отклонение или поднят пяточный бугор. Высота продольного свода стопы уменьшена. При пальпации — локальная боль, резко увеличивается при легком постукивании по пятке.

При изолированных краевых переломах клинические проявления незначительны. Для уточнения характера перелома и степени смещения фрагментов проводятся рентгенографические исследования в двух проекциях, а для обнаружения перелома опорной части надпяточной кости необходимо специально установить стопу.

Методы лечения. В случае переломов пяточной кости без смещения фрагментов используется гипсовый сапожок, при этом важно правильно отформовать свод стопы. Через 10 дней выполняется рентгенологический контроль для сопоставления фрагментов. Гипсовую повязку снимают через 4—6 недель.

При горизонтальных переломах пяточной кости, внесуставных вертикальных, поперечных переломах опоры и холма со смещением отломков применяют:

1) одновременную ручную репозицию с использованием гипсового сапожка;

2) скелетное извлечение на шине Белера с поднятым костным фрагментом (горб);

3) аппаратный способ репозиции и фиксации отломков.

Сиюминутную ручную репозицию проводят под наркозом тракцией по оси голени пальцами одной руки за пяточный бугор или дугу, в которой закреплена спица Киршнера, проведенная через поднятый вверх горб, второй рукой — за дистальный отдел стопы, удерживая стопу в эквинусном положении при согнутой в колене голени для ослабления мышц. Помощники накладывают гипсовую циркулярную повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев, хорошо отмоделировав свода стопы.

При использовании тяги за спицу в дуге необходимо наложить гипсовый сапожок до уровня коленного сустава, так как загипсованная спица предотвращает смещение отломков вверх. Спицу удаляют через 3 недели, а гипсовую повязку снимают через 6—7 недель. Разрешается постепенная нагрузка на стопу в обуви с супинатором, а также проводится физиотерапия и бальнеолечение. Восстановление трудоспособности занимает 2,5—3 месяца после травмы.

Чтобы совместить отломки, можно использовать систему скелетного вытяжения на шине Белера с установленной спицей Киршнера. Не снимая вытяжения, через 3—4 недели накладывают гипсовый сапожок, формируя свод стопы, который затем снимают после рентгенологического контроля. Последующее лечение будет аналогично предыдущему случаю.

За последние годы при сложных переломах пяточной кости со смещением отломков (особенно внутрисуставных), которые не поддаются одномоментной репозиции, применяют компрессионно-дистракционные аппараты с приставками. Проведением корректирующих спиц Киршнера с опорными шариками удается репонировать отломки и удержать до времени их сращения. После этого проводят комплекс восстановительной терапии.

В случае неверного сращения и экзостозов пяточной кости осуществляют операции по восстановлению (корректирующая остеотомия, удаление экзостозов и другие), а при болевом синдроме, вызванном деформирующим артрозом, выполняется подтаранный артродез. После переломов пяточной кости пациентам рекомендуется использовать супинаторы в течение всего года.

Переломы переднего ряда костей заплесна

Переломы лодочной, кубовидной и клиновидной костей, как правило, происходят из-за прямой травмы — падения на ногу тяжелого предмета. Переломы ладьевидной кости могут возникнуть В результате непрямой травмы: при сильном сгибании стопы она сжимается, что приводит к горизонтальному перелому с вывихом фрагмента вперед. Резкое сокращение задней большеберцовой мышцы вызывает отрыв ее бугристости в месте прикрепления сухожилия. Обычно значительное смещение отломков при переломах этих костей не наблюдается, однако они ослабляют продольный свод стопы.

Симптомы. При осмотре обнаруживают припухлость стопы, подкожное кровоизлияние в месте удара. При пальпации — локальная боль. Можно прощупать подвывихнутый фрагмент ладьевидной кости. Боль увеличивается при движении дистальным отделом стопы (когда пятую фиксировать) или при осевой нагрузке плюсны.

Определение локализации перелома осуществляется с помощью рентгенографии в двух или трех проекциях (в случае отрыва бугристости). Иногда сесамовидная косточка в данной области стопы может быть ошибочно интерпретирована как перелом бугристости. Поэтому для точного различения необходимо сделать сравнение с рентгенограммой второй стопы. В некоторых ситуациях перелом клиновидной кости может не быть обнаружен, и в таких случаях требуется повторная рентгенография в другой проекции.

Методы лечения. При отсутствии смещения отломков костей заплесна рекомендуется накладывать гипсовую повязку-сапожок с тщательно выполненным продольным сводом стопы на срок 3 недели. Далее следует проведение физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Период временной нетрудоспособности составляет 4-5 недель. Важно в течение года носить обувь с супинаторами.

При подвывихе и смещении фрагментов ладьевидной кости над головкой надпяточной кости процедура вправления осуществляется под местной анестезией. Выполняется тракция по оси и сгибание дистального отдела стопы, при этом двумя пальцами оказывают давление на выступающее образование и вправляют его на место. После завершения вправления стопа приводится в среднефизиологическое положение.

Но поскольку подвывих имеет тенденцию повторяться, лучше сразу после репозиции зафиксировать отломок к головке надпяточной кости двумя или одной спицей Киршнера, проведенной через кожу, и наложить гипсовый сапожок. Спицы снимают через 3—4 недели, а гипсовую повязку — через 2,5—3 мес. Затем проводят восстановительную терапию. Работоспособность восстанавливается через 3—4 мес после травмы.

В случае отрывных переломов бугристости ладьевидной кости рекомендуется наложение гипсового сапожка, который будет удерживать область повреждения и моделировать свод стопы. Период фиксации составляет 5-6 недель, по истечении которого начинают физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение, а также массаж и лечебную физкультуру. Полная работоспособность восстанавливается примерно через 2-2,5 месяца.

Если закрытое вправление подвывиха отломка ладьевидной кости или ее бугристости не дало результатов, то под наркозом проводят открытую репозицию и фиксацию смещенного фрагмента кости. Бугристость можно прошить лавсановой нитью через кость в ее ложе без использования спицы Киршнера. Дальнейшее лечение будет таким же, как было описано ранее.

Что такое стрессовые и нейропатические переломы

Травмы возникают при длительном воздействии на кости стопы травматических факторов низкой степени интенсивности. Стрессовые переломы стопы часто выявляют у танцоров, профессиональных спортсменов, у солдат-новобранцев нередко бывают маршевые стрессовые переломы.

Одной из причин возникновения стрессового перелома может быть плоскостопие, ревматоидный артрит и иные заболевания, затрагивающие костные ткани.

Нейропатический перелом, который в основном затрагивает пятую плюсневую кость, часто наблюдается у пациентов с тяжелыми формами диабета. Из-за полинейропатии нарушается чувствительность конечностей, и человек не ощущает ударов, не контролируя при этом силу воздействия.

Общие и специфические проявления повреждений кости стопы

Перелом костей стопы сопровождается резкой болью, которая постепенно становится ноющей. Болевой синдром вызван повреждением надкостницы, в которой находится много нервных окончаний и болевых рецепторов. Пораженная область отекает, появляются гематомы, кожа становится синюшной и горячей, нарушается подвижность суставов. Хруст костных отломков наблюдается редко, поскольку кости стопы жестко фиксируются эластичными структурами.

Симптомы перелома пяточной кости

При переломе пяточной кости боль может быть как интенсивной, так и средней. Пятка начинает отекать, появляется покраснение, а чувствительность в поврежденной области возрастает. Вокруг пятки нередко образуются синяки и ссадины, которые могут затрагивать даже свод стопы. При значительных отеках могут возникнуть волдыри через 36–48 часов после травмы.

Если перелом открытый, раны обычно находятся на внутренней стороне. При повреждении сосудисто-нервного пучка наблюдается сильное кровотечение. В некоторых случаях из-за нарушения кровотока может развиться ишемия, что способно привести к отмиранию конечности. Возможны нарушения чувствительности в области пятки при повреждении нервных окончаний.

Признаки перелома таранной кости

В случае травмы таранной кости наблюдается резкая острая боль, усиливающаяся при нажатии на верхнюю часть стопы. Ступня и область голеностопного сустава отекают, а на внутренней стороне лодыжки появляются синяки. Болевые ощущения усиливаются при любых движениях в голеностопном суставе.

Наблюдается крепитация, увеличение чувствительности в поврежденном участке.

Проявления переломов средней и передней части стопы

Главный признак – интенсивная дискомфорт в передней части стопы, которая усиливается под воздействием давления. Отек может проявляться в легкой степени или быть значительным с заметной деформацией. Часто возникают кровоподтеки и ссадины.

Как распознать стрессовый перелом?

Симптомами стрессового перелома стопы являются тупая, тянущая боль, охватывающая всю область стопы. В начале дискомфорт проявляется исключительно при ходьбе и физических нагрузках. Со временем же неприятные ощущения могут появляться даже в спокойном состоянии. Отек, покраснение и деформация выражены незначительно.

Причины перелома со смещением

Повреждения костей с развитием смещения отломков развиваются в результате избыточного травматического воздействия. Основная причина — механическая. Патологические переломы со смещением не развиваются. Это всегда результат физического воздействия на костные структуры опорно-двигательного аппарата. В результате аварий, падений, бытовых и прочих обстоятельств.

Анализировать причины и обстоятельства возникновения специфической травмы необходимо специалистам-ортопедам и травматологам (чаще всего это один и тот же врач).

Патогенез расстройства

Повреждения костной ткани с изменением расположения фрагментов возникают из-за механического воздействия. Как правило, сила удара значительно превышает тот уровень, который может выдержать кость, и превышает параметры, приводящие к стандартному перелому. Процесс сопровождается типичными признаками, болевыми симптомами и другими выражениями недомогания.

Можно выделить несколько причин развития переломов со смещением:

• повреждение, вызванное прямым ударом в области костей: конечностей, позвоночника, грудной клетки и других, при этом в зависимости от направления силы чаще всего возникают поперечные, продольные или косые переломы;
• дорожные происшествия, когда на организм и опорно-двигательный аппарат воздействуют типичные комплексные силы, значительно превышающие прочность скелета;
• падение с высоты, или кататравма, возникает при падении с высоты, превышающей два роста человека (причем даже при ослабленной костной ткани риск перелома сохраняется при падении с собственного роста);
• резкое сгибание или разгибание конечностей и позвоночника может привести к переломам со смещением, что зависит от силы ротационного движения;
• резкое сокращение мышц, например, в процессе эпилептического припадка или при некоторых неврологических расстройствах.

Обратите внимание!

Травма может произойти в различных ситуациях: во время драки, в процессе выполнения профессиональных обязанностей (на работе), в быту и так далее. Врач обязательно уточняет, при каких обстоятельствах и когда был получен ущерб. Эта информация играет важную роль, помимо других факторов и результатов клинических обследований. Специалист задает такие вопросы не из любопытства.

Крайне важно честно и открыто делиться информацией о характере травмы, симптомах и условиях её получения.

Факторы возможного риска травмы

Факторы риска нарушения целостности костной ткани касаются тех параметров, которые увеличивают вероятность переломом со смещением. Так, среди них можно назвать:

• остеодистрофии — это разные патологии, которые приводят к снижению плотности костной ткани, что ослабляет кости и может вызывать их переломы;
• проблемы с мышечным тонусом, заболевания связок и иные расстройства опорно-двигательного аппарата увеличивают вероятность переломов со смещением;
• остеопороз, как одна из разновидностей остеодистрофии, преимущественно встречается у пожилых пациентов;
• неосторожное вождение, так как повышается вероятность участия в дорожно-транспортных происшествиях;
• склонность к правонарушениям и социальным проблемам, что иногда приводит к криминальному поведению, опасному для жизни;
• нарушения в гормональном балансе и различные обменные заболевания;
• патологии центральной нервной системы, включая эпилепсию (а также заболевания, повышающие риск вторичных эпилептических приступов);
• наследственную предрасположенность к болезням опорно-двигательного аппарата.

Устранение даже некоторых факторов риска может значительно снизить возможность возникновения переломов со смещением. То же относится и к причинам таких переломов, которые требуют профилактических мер.

Классификация и разновидности патологического состояния

Переломы можно классифицировать по месту локализации патологического состояния. В зависимости от расположения перелома, нарушения целостности с смещением подразделяются на следующие виды:

• нарушения структурной целостности позвоночника;
• переломы кистей и предплечий;
• повреждения грудины;
• нарушения целостности нижних конечностей.

Сами по себе эти переломы делятся еще на несколько подвидов.

Говоря о смещённых переломах руки, можно выделить несколько вариантов данного патологического состояния:

• перелом ключицы со смещением, который чаще встречается у подростков и молодых людей, занимающихся спортом или физическим трудом;
• перелом плечевой кости со смещением;
• перелом кисти со смещением, в основном происходит у детей и подростков;
• перелом локтевой кости со смещением;
• перелом лучевой кости со смещением (происходит несколько чаще, чем перелом локтевой, такие травмы предплечья требуют длительного лечения);
• перелом пястной кости со смещением, а также травмы пальцев со смещением осколков.

Также могут возникать сложные травмы. Например, лучезапястный перелом со смещением, который сочетает в себе признаки повреждения как запястья, так и предплечья со смещением.

Переломы ноги со смещением встречаются реже травм верхних конечностей подобного же плана и степени тяжести. Они Включают несколько подвидов:

• перелом шейки бедра с смещением (чрезмыщелковый перелом с смещением, чрезвертельный перелом с смещением);
• перелом малоберцовой кости с смещением (такая форма встречается сравнительно редко);
• перелом большеберцовой кости с смещением (в большинстве случаев наблюдается комплексный перелом, при котором нарушается целостность как берцовой, так и малоберцовой костей с смещением, свойственные переломы);
• перелом голеностопного сустава с смещением;
• перелом стопы с смещением;
• перелом плюсневых костей с смещением;
• перелом лодыжки с смещением.

В большинстве случаев наблюдается перелом голени с смещением. Остальные виды встречаются несколько реже.

Также существуют и другие виды, помимо указанных:

• перелом челюсти с смещением;
• перелом носа с смещением;
• перелом ребер с смещением;
• перелом костных структур черепа с смещением.

Второй критерий для классификации — точное местоположение перелома в пределах одной кости. Выделяются:

• перелом головки кости с смещением, как правило, имеющий внутрисуставной характер, также известный как эпифизарные переломы;
• метафизарные повреждения, расположенные возле сустава;
• переломы диафиза или тела кости.

Травмы могут быть закрытыми или открытыми. Закрытые переломы со смещением относительно легче, если сравнивать их с открытыми переломами со смещением кости.

Существуют оскольчатые переломы с смещением, когда число костных фрагментов превышает два. Также бывают простые переломы, при которых отломков меньше двух. В некоторых случаях наблюдаются сочетанные травмы, двойные переломы со смещением и так далее.

Классификация также может основываться на типе линии излома: выделяют продольные, поперечные, косые и винтообразные переломы. Кроме того, существует множество других критериев для классификации: в зависимости от способа получения травмы, степени тяжести, характерной клинической картины и др.

Лечение переломов таранной кости

Таранная кость вместе с большеберцовой образуют голеностопный сустав. При ходьбе, беге эта кость принимает на себе 100% веса тела человека. Она на 60% покрыта хрящом и участвует в образовании, в общей сложности, трех суставов (рис. 1). С таранной кости нагрузки передаются на пяточную, на кости среднего отдела стопы — ладьевидную и кубовидную.

Таранная кость: а — изображение с боковой стороны, б — изображение с внутренней стороны

Что такое сустав? Это две идеально совпадающие друг с другом совершенно гладкие хрящевые поверхности, которые взаимодействуют друг с другом во время движения. Если происходит перелом без смещения, то суставная поверхность остается ровной и гладкой, однако если при переломе отломанные части смещаются, может возникнуть «ступенька» на суставной поверхности, которая станет препятствием для движения, что, безусловно, вызовет боль и в дальнейшем необратимые изменения в суставе (артроз), приводящие к еще более интенсивной боли.

Перелом таранной кости — повреждение, встречающееся достаточно редко, но, тем не менее, есть веские причины обратить на него пристальное внимание. Инвалидизация при подобной травме происходит приблизительно в трети случаев. Столь высокий процент неблагоприятных исходов обусловлен не только трудностями в диагностике и лечении повреждений таранной кости, но и особенностями ее анатомии.

Каким образом это можно предотвратить? При переломах таранной кости крайне важно произвести точную анатомическую репозицию, что подразумевает правильное сопоставление осколков так, как они находились до повреждения. В некоторых случаях удается добиться этого без операции, но чаще требуется хирургическое вмешательство — открытая репозиция.

Таранная кость обладает хорошим кровоснабжением, однако оно может быть нарушено как из-за самой травмы, так и в результате неудовлетворительного или запоздалого лечения. Утраченная циркуляция крови приводит к аваскулярному некрозу, в следствие чего кость может полностью или частично рассосаться. Это приводит к полной неспособности конечности к опоре, так как даже небольшой шаг вызывает сильные болевые ощущения.

Как уменьшить вероятность развития аваскулярного некроза? Если в процессе травмы повреждены сосуды, снабжающие таранную кость, то правильная анатомическая репозиция и остеосинтез, то есть фиксация фрагментов с помощью винтов, могут создать условия для восстановления кровоснабжения. Однако даже при сохранении целостности сосудов во время травмы, питание кости может быть затруднено из-за сдавления смещёнными фрагментами или посттравматическим отеком. В этом случае также требуется своевременная репозиция для устранения давления на сосуды.

Тактика лечения зависит от типа перелома. Выделяют переломы шейки, тела таранной кости, краевые, а также оскольчатые переломы. Кроме того, переломы таранной кости могут быть со смещением и без смещения отломков. Переломы без смещения, как правило, лечатся консервативно. При наличии смещения, встает вопрос о репозиции и, возможно, остеосинтезе. Перелом шейки таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция)

Из-за того, что таранная кость окружена множеством других костей, таких как наружная и внутренняя лодыжки, пяточная и ладьевидная кости, а также иными костями стопы, далеко не всегда возможно точно определить характер перелома на стандартных рентгеновских снимках. Даже специальные рентгенологические укладки иногда не могут предоставить полное представление о травме. «Заглянуть внутрь» стопы возможно с помощью компьютерной томографии (рис. 2). Это исследование позволяет четко визуализировать линию перелома, оценить степень смещения, определить необходимость операции и, в случае необходимости, запланировать её объем.

Рисунок 3. краевой перелом тела таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция) а — до операции, б — после операции (отломок фиксирован винтами)

Послеоперационный период не менее важен, таранная кость срастается 3 — 4 месяца, и в этот период нельзя давать полную нагрузку на ногу. Регулярные осмотры, рентгенологический контроль позволяют проследить ход выздоровления и предотвратить осложнения. Лишь с учетом всех изложенных факторов, опираясь на современные принципы диагностики и лечения, можно достичь хороших результатов в лечении переломов таранной кости.