Билиодигестивный анастомоз — это хирургическая процедура, при которой создается соединение между желчным пузырем или желчными путями и просветом тонкой кишки. Эта операция может быть необходима в случаях, когда требуется обеспечить отток желчи при наличии обструкции желчных путей, либо в результате заболеваний, таких как рак или камни в желчном пузыре.
Такая процедура позволяет улучшить пищеварение и уменьшить симптомы, связанные с накоплением желчи, такие как желтуха и боли в abdomen. Хотя билиодигестивный анастомоз может значительно улучшить качество жизни пациента, как и любая операция, он несет определенные риски и возможные осложнения.
МЕТОД СОЗДАНИЯ БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА Российское изобретение 2001 года по МПК A61B17/11
Данная разработка относится к медицинской области, в частности, к хирургическим процедурам, связанным с желчевыводящими путями.
Операции по формированию билиодигестивных анастомозов, которые представляют собой соединения между желчевыводящими протоками (включая желчный пузырь) и органами ЖКТ, применяются при лечении механической желтухи. Это состояние может быть вызвано различными факторами, такими как опухоли, рубцы или травмы, приводящие к непроходимости гепатикохоледоха.
Основная задача предложенного метода заключается в создании арефлюксных характеристик у билиодигестивного соустья, а В снижении вероятности его стенозирования.
Эта задача решается следующим образом: при создании бокового билиодигестивного анастомоза с поперечным разрезом стенки пищеварительного органа, разрез желчевыводящего органа выполняется в форме полуовала, с выпуклой стороной, направленной к разрезу стенки органов ЖКТ.
При таком методе формирования соустье приобретает вид щели с полуовальной створкой. При увеличении давления в полости ЖКТ эта створка препятствует попаданию содержимого органа в желчные пути. Большой периметр созданного анастомоза существенно уменьшает возможность его стенозирования.
Данная разработка находит применение в области медицины и хирургии при создании билиодигестивных анастомозов, где края разреза стенки холедоха соединяются узловыми швами с краями поперечного разреза стенки двенадцатиперстной кишки. Переднюю стенку холедоха разрезают в форме полуовала, направленного выпукло к разрезу двенадцатиперстной кишки. Это позволяет обеспечить арефлюксные свойства соустья и снижает его стеноз.
Что представляет собой билиодигестивный анастомоз
Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается рост числа пациентов с опухолями в панкреатодуоденальной зоне, требующих оперативного вмешательства. Несмотря на улучшение возможностей радикального лечения, большинству таких пациентов проводят паллиативные желчеотводящие операции.
Существует разногласие среди специалистов относительно выбора наилучшего метода желчеотведения, и хотя продолжительность жизни после паллиативного вмешательства обычно не превышает 6-8 месяцев, качество жизни таких пациентов имеет чрезвычайную важность. Поэтому выбор метода создания обходного билиодигестивного соустья остается актуальным.
Цель исследования заключается в проведении сравнительного анализа различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны, а В обосновании показаний для каждого метода.
Материалы и методы исследования. Мы проанализировали результаты паллиативного хирургического лечения 586 пациентов с механической желтухой, вызванной опухолями органов панкреатодуоденальной зоны. Основную группу составили пациенты в возрасте 61-70 лет, среди которых имелись случаи рака головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела холедоха.
Для диагностики опухолей использовались стандартные клинические исследования, компьютерная томография, дуоденография, эндоскопическая панкреатохолангиография и другие методики.
Хирургическое вмешательство при патологиях желчевыводящих путей
Комплекс методов, как инвазивного, так и неинвазивного характера, на этапе предоперационного обследования позволяет выяснить, локализуется ли опухоль в одной анатомической области, имеются ли метастазы в печени или региональных лимфоузлах, а также присутствует ли инвазия в близлежащие сосуды. Эти данные помогают установить, является ли пациент подходящим кандидатом для радикального лечения или же требуется паллиативное вмешательство. Благодаря этому удалось в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухоли и этапность операции.
Результаты и обсуждение
Все прооперированные пациенты были разделены на две группы: с сохранением дуоденального протока желчи (410 пациентов) и без сохранения (52 пациента). В первой группе использовался холедоходуоденоанастомоз (ХДА) в 391 случае, холецистодуоденоанастомоз — в 14 случаях, холецистогастроанастомоз — в 3 случаях, супрапапиллярный ХДА — в 2 случаях. Во второй группе применялся холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру — в 8, гепатикоеюноанастомоз — в 9 случаях. Средний возраст больных в первой группе составил 56,9 ± 9,0 лет, из них 223 мужчины и 187 женщин. Во второй группе средний возраст пациентов составил 54,6 ± 9,0 лет, среди них было 28 мужчин и 24 женщины.
Пациенты с опухолями головки поджелудочной железы с локализованным процессом и сдавлением интрапанкреатической части холедоха получили ХДА как менее инвазивный метод, который позволяет задействовать двенадцатиперстную кишку в процессе желчеотведения. Это наиболее физиологично и способствует быстрейшей нормализации гомеостаза, снижая послеоперационную летальность.
Несмотря на простоту выполнения других видов билиодигестивных анастомозов, которые могут соперничать с ХДА, в их случае требуется создание двух анастомозов (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что увеличивает общее время операции и нарушает естественные механизмы желчеотведения.
Клиническое течение раннего послеоперационного периода также коррелирует с динамикой биохимических и гематологических показателей у обеих групп пациентов. Особенно выделяются билирубин, АЛТ, АСТ и уровень мочевины.
Анализируя изменения этих показателей у групп, можно отметить достоверно более низкие уровни эритроцитов и гемоглобина среди пациентов без сохранения дуоденального канала, что указывает на более частое развитие гепаторенального синдрома и замедленное восстановление функции печени. Это связано с отсутствием дуоденального пассажа желчи, который обеспечивает нормальные процессы пищеварения и предотвращает кровотечения из верхних отделов ЖКТ, связанное с недостатком ощелачивающего эффекта желчи.
Таким образом, применение других методов формирования билиодигестивных анастомозов следует рассматривать в тех случаях, когда установка ХДА невозможно, при этом важно проводить выбор метода дифференцированно. При раке дистального отдела холедоха мы предпочли отказаться от ХДА, поскольку быстрый рост опухоли может привести к преждевременному закрытию анастомоза и рецидиву желтухи. В случаях, когда присутствуют клинические и рентгенологические признаки дуоденостаза, операцию дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.
Ранний послеоперационный период у таких пациентов часто протекает тяжело, с преобладанием первичных и вторичных эндотоксикозов. У 36 (7,8%) больных отмечались признаки острого печеночного недостатка, из которых 27 (6,6%) имели сохраненный дуоденальный канал, в то время как у 9 (17,3%) наблюдали его отсутствие.
Это проявлялось в росте уровня билирубина, креатинина и мочевины, а В развитии симптомов энцефалопатии. У 22 (5,3%) пациентов после операции ХДА возникло наружное желчеистечение, которое самостоятельно прекратилось через 7-10 дней послеоперационного периода. Учитывая, что послеоперационный период у этой группы больных сопровождается иммунодефицитом, у 22 (4,7%) возникли нагноения послеоперационных ран.
Важные осложнения механической желтухи, вызванные периампулярным раком, включают эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающиеся кровотечениями. По результатам эндоскопических исследований у 61 пациента было зафиксировано поражение желудка, которое реже комбинировалось с повреждением ДПК и пищевода. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ как раннее осложнение операции наблюдались у 12 пациентов и были купированы консервативным методом.
При анализе осложнений и показателей летальности в двух группах пациентов следует заметить, что у пациентов с сохранением дуоденального протока наблюдается меньшая смертность по сравнению с другими методами, составившая 4,1% (17 случаев) против 15,3% (8 случаев).
После проведенных паллиативных операций погибло 25 (5,4%) пациентов. После диагностических вмешательств — 12 человек, основной причиной смерти в этих случаях стала почечно-печеночная недостаточность на фоне обширного опухолевого процесса. Общее количество пациентов, скончавшихся в ближайшем послеоперационном периоде, составило 38 человек (6,5%).
Сравнивая различные виды билиодигестивных соустий при раках панкреатодуоденальной зоны, можно сделать вывод о важности сохранения дуоденального канала. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости в создании второго анастомоза способствуют более быстрому восстановлению гомеостаза в послеоперационный период, что, в свою очередь, приводит к снижению послеоперационной летальности и количества осложнений.
Реконструктивные вмешательства на желчных протоках
Реконструкция общего желчного протока или восстановление нормального оттока в кишечник считается одной из наиболее сложных задач в абдоминальной хирургии. Такие реконструктивные операции в основном выполняются у больных с посттравматическими стриктурами внепеченочных желчных протоков и включают удаление рубцово измененных желчных путей и их восстановление с использованием сегмента тонкой кишки.
Количество проведенных неэффективных операций у пациента напрямую влияет на его дальнейшие перспективы. С каждым хирургическим вмешательством область рубцовой ткани, сужающая просвет, увеличивается, и количество неповрежденной стенки желчного протока уменьшается. При выполнении новой операции возникает необходимость дополнительной резекции ткани, измененной в результате рубцевания. Это представляет собой значительную сложность, особенно в области ворот печени, которая расположена рядом с крупными сосудами.
Отказ от реконструктивной хирургии может привести к различным осложнениям, таким как хронический холангит, билиарный цирроз, портальная гипертензия и печеночная недостаточность.
Для обеспечения нормального оттока желчи при сужениях или опухолях общего желчного протока в настоящее время практикуется создание билио-дигестивных анастомозов.
Билио-дигестивный анастомоз — это соединение между желчевыводящими путями и определенным сегментом желудочно-кишечного тракта, которое выполняется при непроходимости общего желчного или печеночного протока.
В нашей клинике применяются современные методы создания билио-дигестивных анастомозов, а также шовные материалы, которые помогают снизить вероятность повторных сужений и нарушения оттока желчи.
Что такое билио-дигестивный анастомоз
С 1984 по 2001 годы в нашей клинике было прооперировано 112 пациентов с заболеваниями или повреждениями внепеченочных желчных протоков, что привело к развитию механической желтухи. В процессе формирования анастомозов нами использовалась высокоточная техника, включающая применение рассасывающегося шовного материала и сшивание однородных тканей.
При дистальном поражении холедоха выполнялся арефлюксный анастомоз холедохоеюноанастомоза с созданием специального клапана из слизистых и подслизистых оболочек холедоха и выделенной по Ру петлей тощей кишки, что также имело межкишечный анастомоз на удалении 10-12 см. Эта операция была выполнена 67 (59,8%) больным.
В случае поражения холедоха, при сохранении желчного пузыря и отсутствии проходимости пузырного протока у пожилых и ослабленных пациентов с неоперабельными опухолями панкреатодуоденальной области, осуществлялся холецистоеюноанастомоз с изолированной петлей по Ру и инвагинационным клапаном в отводящей петле тощей кишки, а также межкишечным анастомозом на дистанции 10-12 см. Эту процедуру провели 14 (12,5%) пациентам. При распространении опухоли на общий печеночный проток был выполнен гепатикоеюноанастомоз с петлей по Ру, с формированием инвагинационного клапана в тощей кишке на расстоянии 10-12 см от межкишечного анастомоза. Данная операция была проведена 10 (8,9%) пациентам: 9 с раком поджелудочной железы и 1 с продуктивным холангитом.
Анастомозы билио-дигестивного типа (топографо-анатомические, технические и клинические аспекты)
В 21 (18,6%) случаев при распространении опухолевого процесса или повреждении суженного общего печеночного протока и сохранении желчного пузыря осуществлялся гепатикохолецистоеюноанастомоз с петлей по Ру длиной 12 см и инвагинационным клапаном.
Развитие технологий глазурования безобжиговых материалов является новомодным направлением в науке. В будущем можно ожидать не только улучшения существующих способов глазурования изделий из бетона и железобетона, но и создания инновационных технологий для глазурования других материалов без обжига. Возможно, будут разработаны новые образцы оборудования для оплавления глазурных и стекловидных покрытий.
- Канаев В. К. Глазурование железобетонных стеновых панелей // Обзор. информ. Сер.5. Керамическая пром-сть. / ВНИИЭСМ. 1985. -Вып.1. — 37 с.
- Гердвис И. А. Научные основы технологии керамического глазурования бетонных изделий // Тр. НИИ «Стройкерамика», 1973.
- Канаев В. К. Новая технология строительной керамики. — М.: Стройиздат, 1990. — 264 с.
- А. с. № 627107 СССР, МКИ С 04 В. Способ изготовления глазурованных бетонных изделий / Табатчиков А. В., Кухарь Г. П., Федынин Н. И. (СССР), 1978.
- Волокитин Г. Г., Скрипникова Н. К., Шиляев А. М., Петроченко В. В., Коновалов И. М. Перспективы развития плазмотехнологических процессов в стройиндустрии // Нетрадиционные технологии в строительстве: Тез. докл. — Томск, 2001. — С. 7-24.
- А. с. № 963978 СССР, МКИ С 04 В 41/45, В 44 D 5/00. Способ отделки строительных изделий / Лежепеков В. П., Поволоцкий Ю. А., Северинова Г. В. (СССР), 1982.
- A new material: GMC — glazed concrete moldings // Interbrick. 1986. — Vol. 2. — P. 34-35.
- Технологическая схема и оборудование опытного производства глазурованных крупноразмерных (400×400×20 мм) керамикоцементных плит в заводских условиях. Отчет о НИР / НИИ «Стройкерамика». — Железнодорожный-1, Моск. обл., 1989. — 16 с.
- Радюхина Л. И., Салынский Б. И. Технология покрытия бетонных изделий цветными керамическими глазурями // Школа-семинар «Новые технологии и оборудование в производстве керамики»: Тез. докл. — М., 1992. — С. 15-16.
- Федосов С. В., Акулова М. В., Щепочкина Ю. А. Универсальный состав легкоплавкой глазури для отделки тяжелого бетона // Известия вузов. Строительство, 2000. — № 7-8. — С. 58-59.
Цели и задачи исследования
Основной целью данного исследования является топографо-анатомическое и экспериментальное обоснование наиболее эффективных методов формирования билио-дигестивных анастомозов, а также определение роли этих операций в современных подходах к панкреато-билиарной хирургии.
В процессе достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
- Изучить хирургическую анатомию структур печеночно-двенадцатиперстной связки и гистотопографию мышечных и сосудисто-нервных элементов стенки общего желчного протока, чтобы выяснить, какие из существующих методов холедохо-дуодено- и холедохоеюностомии наиболее оптимальны с точки зрения анатомии.
- Разработать тактику наложения арефлюксного желчно-кишечного анастомоза, учитывающую анатомические особенности желчевыводящих путей и строение стенки общего желчного протока, и внедрить этот подход в клиническую практику.
- Изучить актуальные подходы к выполнению желчеотводящих операций и проанализировать их результаты.
Исследования позволили получить новые сведения о хирургической анатомии панкреатобилиарной области и характеристиках стенки супрадуоденальной части общего желчного протока. На основе этих данных были определены наиболее предпочтительные методики наложения билиодигестивных соустий, а также разработан новый метод формирования латеро-латерального билиодигестивного анастомоза с арефлюксными свойствами.
Практическое значение данного исследования заключается в том, что полученные данные о вариантной анатомии элементов печеночно-двенадцатиперстной связки будут полезны хирургам, занимающимся хирургией желчевыводящих путей, особенно при наложении билиодигестивных анастомозов. Они позволяют рекомендовать в клинической практике новый способ создания арефлюксного желчеотводящего соустья, который превосходит по функциональности традиционные методы.
Ключевые моменты диссертации были представлены на I и II Успенских чтениях (Тверь, 2001 и 2002 гг.) и на заседании кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Тверской государственной медицинской академии 21.06.2005 года. По тематике диссертации опубликованы 10 научных работ, получен патент Российской Федерации на изобретение.
Объем работы и структура диссертационного исследования описаны на 144 страницах и включают введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, состоящий из 175 отечественных и 69 зарубежных источников.
