Дисфункция синусового узла: причины, симптомы и методы лечения

Дисфункция синусового узла — это нарушение работы основного пульсирующего центра сердца, отвечающего за регуляцию сердечного ритма. Причины этого состояния могут быть различными, включая возрастные изменения, проблемы с электролитным балансом, сердечные заболевания или даже некоторые лекарственные препараты.

Симптомы дисфункции синусового узла могут включать чувство прерывистых сердцебиений, слабость, головокружение, утомляемость даже без физических нагрузок. Лечение обычно направлено на устранение основной причины, а также контроль сердечного ритма с помощью лекарственных препаратов или в некоторых случаях имплантации искусственного пэйсмейкера.

Слабость синусового узла (СССУ) — это сочетание признаков, отражающих структурные повреждения синоатриального узла и его неспособность выполнять функцию ведущего ритма сердца и/или обеспечивать регулярное проведение импульсов к предсердиям. Исследователи с полутора веков назад занимались вопросами нарушения функции синусового узла, описывая приступы потери сознания на фоне его остановки. B. Lown в 1967 году дал определение нарушению восстановления функции синусового узла у пациентов после дефибрилляции как «синдром слабости синусового узла».

• Постоянная низкая частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту.
• Прекращение работы синусового узла на длительное или кратковременное время с паузами более 2 секунд.
• Повторяющиеся случаи блокады синусового узла с паузами более 2 секунд.
• Медленное или нестабильное восстановление работы синусового узла после электрической или медикаментозной кардиоверсии, а также после самостоятельного прекращения приступа суправентрикулярной тахикардии.
• При смене приступов фибрилляции предсердий и синусовой брадикардии (паузы более 2 секунд, частота сердечных сокращений менее 45 ударов в минуту) — синдром брадикардии-тахикардии.

Причины развития СССУ

Проблемы с формированием импульсов в синусовом узле могут быть разделены на два типа: первичные, вызванные органическим поражением самого узла, и вторичные — вызванные внекардиальными процессами.

• нарушения сердечного ритма или неравномерный пульс,
• проблемы с дыханием,
• боли в области сердца при неравномерном пульсе или замедленном сердечном ритме,
• общая слабость, ухудшение выносливости при физической нагрузке, усталость при нерегулярном пульсе или замедленном сердечном ритме,
• возможное появление головокружения или потери сознания при замедленном сердечном ритме или асистолии,
• падение артериального давления (гипотензия или нестабильное АД).

Дисфункция синусового узла — это нарушение нормальной работы и электрической активности синусового узла, который является естественным пэйсмейкером сердца. Он порождает электрические импульсы, регулирующие сердечный ритм и определяющие частоту сердечных сокращений.

Этиология и патогенез:

Причины дисфункции синусового узла могут быть различными, включая:

1. Старение: С возрастом синусовый узел может подвергаться дегенеративным изменениям, что может привести к нарушению его функции.
2. Сердечные заболевания: Некоторые сердечные заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия или врожденные пороки сердца, могут оказать влияние на функцию синусового узла.
3. Лекарственные средства: Некоторые препараты, такие как антиаритмические средства, могут отрицательно воздействовать на работу синусового узла, вызывая его дисфункцию

Симптомы СССУ

Когда остается менее 1/10 работающих клеток-водителей ритма, это вызывает серьезное нарушение функции синусового узла.

СССУ проявляется двумя основными группами симптомов: сердечными и мозговыми.

Пациенты могут жаловаться на замедленный и нерегулярный пульс, замирание сердца, боль в области сердца и уменьшение кровотока по коронарным артериям. Также могут возникать аритмии, такие как тахикардия, экстрасистолия и фибрилляция предсердий, которые проявляются в виде перебоев в работе сердца. В случае неблагоприятного развития событий может возникнуть фибрилляция желудочков, часто приводящая к внезапной сердечной смерти.

Первоначальные проявления церебральной симптоматики при СССУ включают общую слабость, утомляемость, раздражительность, эмоциональную неустойчивость, а также ухудшение памяти и внимания.

При дальнейшем развитии синдрома слабости синусового узла появляется сонливость, предобморочные состояния и кратковременные потери сознания, вызванные резким ухудшением кровоснабжения мозга (приступы Морганьи-Адамса-Стокса). Однако обычно эти обмороки проходят без вмешательства.

Также наблюдается усиление головокружения, появление шума в ушах, ухудшение эмоционального состояния, существенное снижение работоспособности, памяти и нарушение сна.

При развитии сосудистой системы ухудшается кровоснабжение не только сердца и головного мозга, но также страдают и другие органы. Функция почек нарушается, что проявляется уменьшением количества мочи у больного, также возникают проблемы с пищеварительной функцией, а также снижается тонус и сила скелетных мышц.

Причины СССУ

Патологии первичного характера:

• Продолжение клеток соединительной тканью — кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический, кардиомиопатический).
• Дефект развития синусового узла с рождения.
• Старческий амилоидоз в организме.
• Необъяснимые повреждения, включая болезнь Ленегра.

Вторичная дисфункция:

• Увеличение активности блуждающего нерва: синдром каротидного синуса, апноэ сна, вазовагальный обморок, повышение внутричерепного давления, инфаркт миокарда нижней топики, субарахноидальное кровоизлияние, рефлекс Бецольда–Яриша, заболевания гортани и пищевода, кардиоверсия.
• Воздействие медикаментов: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды, антиаритмики, холиномиметики, морфин, тиопентал натрия, препараты лития.
• Воспаление мышцы сердца (миокардит).
• Ишемия синусового узла.
• Острое повреждение синусного узла при инфаркте правого предсердия.
• Травматическое повреждение клеток синусового узла и проводящей системы (операции, ранения).
• Электролитные нарушения.
• Нарушения газового состава крови (гипоксемия, гиперкапния).
• Нарушение работы гормональных систем, чаще всего проявляющееся в виде гипотиреоза.

Причины СССУ

Следует отметить, что первичный синдром слабости синусового узла может быть вызван различными органическими поражениями синоатриальной зоны, такими как:

• кардиальная патология — ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, пороки сердца, миокардиты, хирургические травмы и трансплантация сердца;
• идиопатические дегенеративные и инфильтративные заболевания;
• гипотиреоз, дистрофия костно-мышечного аппарата, старческий амилоидоз, саркоидоз, склеродермическое сердце, злокачественные опухоли сердца, третичный сифилис и другие.

Среди внешних факторов особое внимание уделяется вегетативной дисфункции синусового узла (ВДСУ). Гиперактивация блуждающего нерва (рефлекторная или длительная) часто вызывает ВДСУ, что приводит к урежению синусового ритма и удлинению рефрактерности синусового узла. Тонус блуждающего нерва может повышаться во время сна, мочеиспускания, дефекации, кашля, глотания, тошноты и рвоты, а также при пробе Вальсавы. Патологическая активация блуждающего нерва может быть связана с заболеваниями глотки, мочеполового и пищеварительного трактов, которые имеют обильную иннервацию, а также с гипотермией, гиперкалиемией, сепсисом и повышением внутричерепного давления.

У подростков и молодых людей чаще возникает выраженная дисфункция синусового узла из-за значительной невротизации. У спортсменов с высоким вагусным тонусом также может наблюдаться стойкий синусовый брадикардический ритм, но это не является признаком патологии, так как сердечная частота адекватно реагирует на тренировку. Тем не менее, у спортсменов также может развиваться истинная синусовая систолическая дисфункция, сочетающаяся с другими ритмическими нарушениями, вызванными дистрофией мышцы сердца.

Симптомы СССУ

Синдром слабости синусового узла может проявляться различными способами в клиническом течении. У некоторых пациентов может наблюдаться отсутствие клинических признаков СССУ на протяжении длительного времени, у других же возможны серьезные нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся тяжелыми симптомами, такими как головная боль, головокружение и приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Возможно также нарушение кровотока из-за снижения сердечного выброса, что может привести к развитию кардиальной астмы, отека легких и коронарной недостаточности в виде стенокардии или реже инфаркта миокарда.

В больнице синдрома слабости синусового узла выделяются две основные группы симптомов: церебральные и кардиальные. При маловыраженных нарушениях ритма церебральная симптоматика проявляется усталостью, раздражительностью, забывчивостью и эмоциональной лабильностью. У пожилых пациентов отмечается снижение интеллекта и памяти.

При прогрессировании синусового узла и недостаточности мозгового кровообращения симптоматика усиливается. Появляются предобморочные состояния и обмороки, которым предшествует шум в ушах, резкая слабость и ощущение замирания или остановки сердца. Обмороки кардиального происхождения при синдроме Морганьи-Эдемс-Стокса протекают без предвестников и судорог (за исключением случаев длительной асистолии).

Кожный цвет утрачивает свою яркость, становится прохладным, обильно покрывается холодным потом, кровяное давление резко снижается. Обморочное состояние может быть вызвано кашлем, резким поворотом головы или ношением тесного воротника. Обычно обмороки проходят сами по себе, но в случае длительных состояний требуется экстренная помощь. Выраженная брадикардия может привести к циркуляторной энцефалопатии, которая проявляется усилением головокружения, внезапными потерями памяти, парезами, «проглатыванием» слов, раздражительностью, бессонницей и ухудшением памяти.

Проявлением кардиального синдрома слабости синусового узла являются ощущения замедленного или нерегулярного пульса, боль за грудиной (вследствие недостатка коронарного кровотока). При этом могут возникать аритмии, сопровождающиеся сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, слабостью и развитием хронической сердечной недостаточности.

Объективно можно выявить синусовую брадикардию (особенно ночью), которая сохраняется при физической нагрузке, синоаурикулярную блокаду и эктопические ритмы (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная, реже желудочковая экстрасистолия). После периода эктопических ритмов восстановление нормального синусового ритма замедлено и происходит после предшествующей длительной паузы.

Диагностика и постановка диагноза

Для установления точного диагноза наши специалисты основываются на жалобах пациента, объективных данных и результатов исследований. Синдром заболевания зависит от изменений, выявленных на ЭКГ:

• стойкая брадикардия с частотой менее 50 ударов в минуту;
• постоянная остановка узла с синусовыми паузами;
• медленное и неустойчивое восстановление работы сино-атриального узла после лечения;
• чередование брадикардии с приступами тахикардии или предсердной фибрилляции.

Этиология дисфункции синусового узла

Самая распространенная причина дисфункции синусового узла — это

• Идиопатический фиброз СА-узла, который может сопровождаться дегенерацией нижележащих элементов проводящей системы.

Другие причины могут включать: прием лекарственных препаратов, повышенный тонус вагусного нерва, множество ишемических, воспалительных и инфильтративных заболеваний.

У большинства пациентов с нарушением работы синусового узла симптомы отсутствуют, но в зависимости от частоты сердечного ритма могут появиться все признаки замедления и ускорения пульса.

Нерегулярный медленный ритм может указывать на дисфункцию синусового узла, что можно подтвердить с помощью ЭКГ или при 24-часовом мониторировании сердечной деятельности. У некоторых пациентов возникает мерцание предсердий (ФП), а первичная дисфункция синусового узла обнаруживается только после восстановления синусового ритма.

Классификация синдрома слабости синусового узла

Существуют различные виды классификации СССУ по клиническому проявлению, степени тяжести и причинам развития, каждый из которых имеет значение при постановке диагноза и выборе метода лечения. В зависимости от клинических признаков выделяются следующие формы патологии:

• латентная (бессимптомная);
• компенсированная (брадисистолический и бради/тахисистолический варианты): симптомы слабо выражены, но они существуют и влияют на повседневную активность пациента;
• декомпенсированная: наблюдается значительный дефицит генерации импульсов и сокращений сердца, что приводит к недостаточности кровообращения органов и тканей; в рамках этой формы также выделяются брадисистолический и брадитахисистолический (синдром Шорта) варианты течения;
• постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

Варианты проявления болезни определяются её течением: острым, хроническим или рецидивирующим.

По причинам и механизмам развития синдромом могут быть следующие:

• первичным: возникает на фоне органических изменений узла;
• вторичным: развивается в результате других заболеваний и состояний, воздействующих на функциональные возможности проводящей системы сердца.

Симптомы синдрома слабости синусового узла

На начальных этапах заболевание протекает скрыто. Характерные симптомы для СССУ связаны с брадикардией, то есть снижением частоты сердечных сокращений:

• появление головокружения;
• нарастание раздражительности;
• ощущение постоянной усталости;
• резкое ощущение слабости;
• боли за грудиной;
• частые обмороки;
• затрудненное дыхание;
• появление холодного пота;
• резкое снижение артериального давления;
• бледность кожи.

У пациента, развивающегося брадитахисистолического варианта, наблюдается периодическое проявление эпизодов учащенного сердцебиения (тахикардия), что увеличивает риск внезапной сердечной смерти.

Брадикардия. Реальная опасность?

• Настоящее время — это результат нашего мышления и действий.
• То, чем мы сегодня занимаемся, определит наше будущее.
• Если мы хотим изменить результат, нам нужно изменить наш подход.

Описаны причины развития различных форм брадикардии, особое внимание уделено синдрому слабости синусового узла (СССУ). Приведены клинические проявления синдрома слабости синусового узла, подходы к терапии, включая имплантацию электрокардиостимулятора.

Брадикардия. Реальная опасность?

Статья посвящена описанию развития различных форм брадикардии с особым вниманием к синдрому слабости синусового узла (СССУ). Описаны клинические проявления СССУ, методы терапии, включая имплантацию электрокардиостимулятора.

Брадикардия — это замедление частоты сердечных сокращений (ЧСС) вследствие снижения функции синусового узла. При брадикардиях страдают клетки водителя ритма первого порядка — синусового узла.

Снижение активности парасимпатической вегетативной нервной системы и необратимые повреждения сердца могут быть причиной брадикардии.

Синусовый узел вырабатывает 60–80 импульсов в минуту, что считается нормой. У 25% здоровых молодых мужчин ЧСС в покое составляет от 50 до 60 в минуту. Если ЧСС снижается до менее чем 15%, это является еще одним признаком брадикардии.

Брадикардии подразделяются по клинико-патогенетическому принципу.

• нейрогенная (вагусная);
• эндокринная;
• токсическая;
• лекарственная;
• миогенная (органическая);
• конституционально-семейная.

Симптомы нейрогенной (вагусной) формы включают в себя различные проявления, такие как: неврозы с ваготонией, вагоинсулярные кризы, увеличение внутричерепного давления, субарахноидальное кровоизлияние, лабиринтит, язвенную болезнь, скользящую пищеводно-диафрагмальную грыжу, почечные, печеночные, кишечные колики, острый диффузный гломерулонефрит, острый период нижнего инфаркта миокарда (рефлекс Бецольда–Яриша), а также реабилитацию после тяжелых инфекционных заболеваний.

Встречающаяся часто вагусная брадикардия может сочетаться с выраженной синусовой аритмией.

Эндокринная брадикардия чаще всего связана со снижением функции щитовидной железы и коры надпочечников.

При использовании бета-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), центрально-действующих антигипертензивных средств (клонидин, моксонидин), антиаритмических препаратов (амиодарон), сердечных гликозидов, а также опиатов может возникать лекарственная брадикардия.

Оценка брадикардии у спортсменов представляет особые трудности. У выносливых спортсменов (бегунов, пловцов, лыжников) частота пульса в состоянии покоя может снизиться до 30–35 ударов в минуту. Брадикардия у спортсменов отражает оптимальный уровень нейрогенной регуляции сердца вне периода нагрузки, относительное снижение симпатического тонуса при увеличении тонуса вегетативной нервной системы. Выявление брадикардии у занимающихся спортом людей требует исключения наличия органических патологий сердца.

Брадикардия, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, связана с устойчивостью вегетативного дисбаланса и преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Миогенная (органическая) форма брадикардии связана с кардиологическими заболеваниями, такими как гипертрофическая кардиомиопатия, первичная легочная гипертензия [1]. Это состояние может быть первым признаком такого серьезного заболевания, как синдром слабости синусового узла (СССУ, дисфункция синусового узла).

Синдром слабости синусового узла (СССУ) обусловлен дегенеративными изменениями, развитие которых зависит от генетической предрасположенности, нейровегетативных изменений и чувствительности к различным повреждающим факторам.

Чаще всего синусовая брадикардия и СССУ отражают различную степень нарушения пейсмекерной активности и представляют собой разные этапы единого патологического процесса. Случайное обнаружение брадикардии при СССУ может произойти или же ее можно обнаружить при обследовании после обморока. Если не начать лечение, болезнь будет продолжать прогрессировать, и функция синусового узла будет нарушаться все сильнее.

СССУ представляет собой клинико-электрокардиографический синдром, отражающий структурные повреждения синоатриального узла, который служит первым проводником ритма сердца и обеспечивает постоянную передачу автоматических импульсов к предсердиям. К СССУ относятся:

• синусовая брадикардия < 40 сокращений в мин;
• минимальная ЧСС в течение суток < 40 в мин, которая определяется при мониторировании ЭКГ, и ее увеличение во время физической нагрузки, не превышающее 90 мин;
• Вариант фибрилляции предсердий с брадисистолическими признаками;
• Перемещение водителя ритма из предсердия;
• Прекращение работы синусового узла и замена его другими эктопическими ритмами;
• Синоаурикулярная блокада сердца;
• Паузы > 2,5 с, возникающие из-за остановки работы синусового узла, синоаурикулярной блокады или из-за редких замещающих ритмов;
• Синдром чередующейся тахикардии и брадикардии;
• Медленное и нестабильное восстановление работы синусового узла после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца > 1600 мс;
• Неадекватное урежение ритма при использовании небольших доз β-блокаторов. Сохранение брадикардии при введении атропина и проведении пробы с физической нагрузкой.

Синусовую брадикардию можно разделить на первичную и вторичную формы.

Первичная синусовая брадикардия связана с дисфункцией, вызванной органическими поражениями синоаурикулярной зоны, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца, миокардиты, гипотиреоз, дистрофия костно-мышечного аппарата, амилоидоз, саркоидоз, и другие.

Вторичная синусовая брадикардия развивается под воздействием внешних факторов на синусовый узел, таких как гиперкалиемия, гиперкальциемия, лечение β-блокаторами, амиодароном, верапамилом, дигоксином и другими препаратами.

Среди причин развития брадикардии особенно выделяется вегетативная дисфункция синусового узла (ВДСУ), которая проявляется при гиперактивации блуждающего нерва [2]. Критерии диагностики первичной и вегетативной дисфункции синусового узла представлены в таблице.

СССУ может проявляться разнообразно. На начальных этапах болезни могут отсутствовать симптомы, даже при наличии пауз в 4 секунды.

Пациенты с незначительными симптомами могут жаловаться на усталость, раздражительность, изменчивость настроения и забывчивость. При дальнейшем развитии болезни и нарушении циркуляции крови в головном мозге симптомы становятся более выраженными (головокружения, кратковременные потери памяти, параличи, «заедание» слов, бессонница, ухудшение памяти).

С развитием болезни появляются симптомы, связанные с замедленным сердечным ритмом. Наиболее частые жалобы связаны с головокружением, резкой слабостью, иногда даже потерей сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Обмороки, вызванные проблемами с сердцем, характеризуются отсутствием предвестников и судорогами.

По клиническим проявлениям можно выделить несколько форм СССУ:
1. Скрытая форма — отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений.
Дисфункция синусового узла обнаруживается при проведении электрофизиологических исследований. Трудоспособность не ограничена. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) не требуется.

2. Компенсированная форма: слабые клинические проявления, жалобы на головокружение и слабость, изменения на ЭКГ:

а) брадисистолический вариант, имплантация ЭКС не требуется; б) бради/тахисистолический вариант, имплантация ЭКС необходима в случае декомпенсации СССУ под влиянием противоаритмической терапии.
3. Декомпенсированная форма:

Под пунктом а) подразумевается стабильная синусовая брадикардия, которая может привести к нарушению кровообращения в мозге (головокружение, потеря сознания, временная паралич). Также может возникнуть сердечная недостаточность и значительное ограничение в работоспособности. Показаниями для имплантации служат асистолия и ВВФСУ более 3000 мс; б) вариант бради/тахисистолического типа характеризуется добавлением пароксизмальных тахиаритмий (суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий) к симптомам брадисистолического варианта. Пациенты становятся полностью нетрудоспособными. Показаниями для имплантации ЭКС являются те же [3, 4].

В начале лечения СССУ отменяются все препараты, влияющие на функцию синусового узла. В дальнейшем возможно использование метаболической терапии, эффективность которой не доказана, и которая может быть назначена на протяжении 3-6 месяцев непрерывными курсами.

• препараты с антиоксидантным и кардиопротективным действием (Мексидол, коэнзим Q10 и другие);
• средства, улучшающие энергетический обмен в миокарде (креатинфосфат, Актовегин, Милдронат, L-Карнитин, триметазидин и другие);
• препараты с ноотропным действием (пирацетам, гамма-аминомаслянная кислота, гопантеновая кислота, пиритинол и другие);
• витаминные комплексы.

В случае прогрессирования нарушений синусового узла может потребоваться установка ЭКС, которое улучшает качество жизни, но не увеличивает ее продолжительность, которая зависит от характера и выраженности сопутствующего органического заболевания сердца.

Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора:

• приступы Морганьи–Адамса–Стокса в анамнезе (хотя бы однократно);
• выраженная брадикардия (менее 40 в мин и/или паузы более 3 с;
• Значение ВВФСУ более 3500 мс, а корригированное значение ВВФСУ — более 2300 мс;
• появление головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, высокого систолического артериального давления, независимо от ЧСС, связанное с брадикардией;
• СССУ с нарушениями ритма, требующими применения антиаритмических препаратов.

Синусовый узел представляет собой сложную и многофункциональную систему. Синусовая брадикардия может являться первым признаком прогрессирования дегенеративного процесса в сердечной мышце. Своевременное обследование позволяет выявлять пациентов с повышенным риском развития прогрессирующих нарушений функции синусового узла для своевременного установления необходимости ЭКС.