Эффективные методы лечения лимфопролиферативных заболеваний: что нужно знать

Лимфопролиферативные заболевания требуют комплексного подхода к лечению. Основными методами являются химиотерапия, таргетная терапия и, в некоторых случаях, трансплантация костного мозга. Важно провести полное обследование для определения типа заболевания и выбора наиболее эффективной терапии.

Кроме медицинского лечения, поддерживающая терапия и регулярный мониторинг состояния пациента играют ключевую роль. Пациентам рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни, правильно питаться и учитывать рекомендации лечащего врача для улучшения качества жизни и повышения эффективности терапии.

Ревматологическая маска лимфопролиферативного заболевания: демонстрация клинического наблюдения

Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) представляют собой категорию гематологических расстройств, которые проявляются в виде увеличения лимфатических узлов или повреждений внутренних органов. Симптоматика лимфомы может формироваться под маской разнообразных заболеваний. В данном отчете описан случай лимфомы, проявившийся с клиническими признаками, схожими с системной красной волчанкой (СКВ).

Пациентка К., родившаяся в 1961 году, начала наблюдение у дерматолога с января 2014 года по поводу диагноза «токсико-аллергический дерматит» из-за сыпи на руках и ногах. Спустя месяц, в связи с ухудшением состояния, увеличением высыпаний по всему телу, появлением субфебрилитета, фотосенсибилизации и полиартрита, терапевт поликлиники заподозрил «вероятную СКВ» и назначил преднизолон в дозе 20 мг в день.

В результате лечения наблюдалось кратковременное улучшение: сыпь уменьшилась, температура пришла в норму. В апреле 2014 года пациентка проходила обследование в ревматологическом отделении ОКБ из-за ухудшения состояния кожи и суставов, роста протеинурии и появления тромбоцитопении.

В ходе обследования обнаружено повышение острофазовых показателей (СРБ – 19 мг/мл, СОЭ -28 мм/час). Отрицательные иммунологические показатели, характерные для СКВ (антитела к ДНК, антинуклеарный фактор), объясняли предшествующим приемом преднизолона. На момент обследования альтернативы диагнозу СКВ не было.

Из-за нарастания активности болезни ей была проведена пульс-терапия преднизолоном в дозе 500 мг, рекомендовано продолжить прием 20 мг преднизолона. Через полтора месяца состояние ухудшилось: усилился дерматит, увеличилась тромбоцитопения, возникла сначала периферическая, а затем внутригрудная лимфаденопатия. В результате биопсии периферического лимфоузла была обнаружена диффузная мелкоклеточная лимфома.

Эта ситуация интересна тем, что заболевание развивалось постепенно, проявляясь симптомами, характерными для СКВ, и только через 5 месяцев появилась лимфаденопатия, которая помогла заподозрить ЛПЗ. При отсутствии типичных признаков ревматических заболеваний, протекающих с субфебрилитетом и изменениями гемограммы, необходимо проводить онкологическое обследование для исключения ЛПЗ.

Лимфопролиферативные заболевания. Диагностика и определение эффективности лечения

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний разработаны Российским профессиональным обществом онкогематологов и Национальным гематологическим обществом в 2013 г. В статье представлены основные положения по диагностике и определению эффективности лечения лимфопролиферативных заболеваний [1].

1. Руководство по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, разработанное Национальным гематологическим обществом России. — 2013. — 104 стр.

Лимфопролиферативные заболевания представляют собой группу расстройств, для которых характерны лимфоидные клетки как основа морфологического субстрата.

В эту группу входят лимфоидные формы лейкозов, такие как острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, парапротеинемические гемобластозы, а также нелейкемические лимфоидные гемобластозы, в которых первичные очаги поражения возникают преимущественно вне костного мозга.

Диагноз пациента с лимфопролиферативным заболеванием (ЛПЗ) при первичном обследовании должен состоять из трех неотъемлемых частей:

1. Опухолевый диагноз, сформулированный в рамках актуальной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

2. Распространенность процесса — стадия (установленная в соответствии с принятыми классификационными системами).

3. Общее состояние пациента (оцененное по международным критериям).

До биопсии лимфатического узла (ЛУ) необходимо сделать общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить необходимость выполнения биопсии у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), острыми лейкозами или при лимфоцитозе инфекционной этиологии (инфекционный мононуклеоз, коклюш и др.).

Диагностика опухоли основывается на морфологическом исследовании ткани, полученной при биопсии или оперативном вмешательстве. Для этого применяются цитологические, гистологические и иммуногистохимические методы.

Отдельные случаи нуждаются в проведении молекулярно-биологических и генетических тестов. Цитологическое исследование пунктатов, или мазков-отпечатков ЛУ, или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.

При первичном обследовании пациента во всех случаях осуществляется гистологическое и иммуногистохимическое исследование инцизионной или эксцизионной биопсии патологического очага или оперативного материала.

Пунктировать ЛУ для аспирации клеточной взвеси не следует. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах) объектом исследования может быть тканевой материал, полученный с помощью пистолетной («кор»-) биопсии.

Шмаков Роман Михайлович, Лимфопролиферативные заболевания. Диагностика и определение эффективности лечения. Справочник врача общей практики. 2018;10.

Что делать как лечить лимфопролиферальные заболевания

Злокачественные лимфомы являются клональными патологиями системы кроветворения, которые развиваются из костномозговых лимфатических клеток, имеющих разные уровни дифференциации до или после взаимодействия с основными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами и селезенкой. Однако большинство российских гематологов опираются на работы школы И. А. Кассирского и А. И. Воробьева, где используется другая терминология – лимфопролиферативные заболевания, нелейкемические гемобластозы, что не меняет сути вопроса.

Классификация

Процесс улучшения классификации лимфом и лимфопролиферативных заболеваний является непрерывным, так как лимфоциты, являющиеся основой данной болезни, активно изучаются и информация о них быстро растет. Часть их функций уже известна, тогда как некоторые аспекты все еще требуют изучения.

Классификации лимфом учитывают клиническую картину (возраст, пол, области первичного вовлечения лимфатической ткани, массу опухолевой ткани и темпы ее прироста, общие симптомы болезни, общее состояние больного) и опираются на подробное морфологическое (гистологическое и цитологическое), иммунологическое (иммуноморфология ткани и отдельных клеток, иммунохимическое исследование белков крови, мочи, ликвора, секретов, растворимых рецепторов и цитокинов), вирусологическое, цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследование. Разработаны подробные протоколы исследования пациентов. Для практического врача классификация является руководством к действию: назначению соответствующего лечения, адаптированного к типу, форме, варианту болезни. Поскольку в онкогематологии сама терапия нередко тяжелее болезни по переносимости, осложнениям, и определенный — пусть и малый — процент смертей при проведении первичной терапии присутствует, то понятна роль первичного протокола лечения, а он основан на нозологической единице, определяемой классификацией.

В соответствии с классификацией А. И. Воробьева и М. Д. Бриллианта (1985), к лимфопролиферативным заболеваниям и злокачественным лимфомам относятся такие заболевания, как хронический лимфолейкоз, лимфоцитомы, лимфосаркомы, парапротеинемические гемобластозы и лимфогранулематоз.

Выделяют следующие формы хронического лимфолейкоза (ХЛЛ): доброкачественную, прогрессирующую (классическую), опухолевую, спленомегалическую, костномозговую, хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом клеток крови, пролимфоцитарный, протекающий с парапротеинемией, волосатоклеточый, Т-клеточный.

Лимфоцитомы представляют собой опухоли, возникающие вне костного мозга и состоящие из зрительных лимфоцитов или их разростаний, которые по своей структуре схожи с лимфатическим узлом [1]. В соответствии с другими классификациями, это могут быть хорошо дифференцированные злокачественные лимфомы лимфоцитарного типа (по Раппопорту, 1966), лимфосаркомы лимфоцитарного типа (по данным ВОЗ, 1976), а также лимфомы с низкой злокачественностью (по Леннерту, 1981). Различают следующие виды лимфоцитом: лимфоцитомы селезенки, лимфатических узлов, микрофолликулярные лимфомы Брилля-Симмерса, лимфоцитомы легких, миндалин, конъюнктивы, желудка, средиземноморские лимфомы тонкой кишки, лимфоцитомы кожи — болезнь Сезари, грибовидный микоз и В-клеточные лимфоцитомы.

Лимфосаркомы — внекостномозговые опухоли из бластных клеток лимфатической природы распределены на следующие типы: Беркитта, периферических лимфатических узлов, тимуса, желудка, тонкого кишечника (“западный тип”), селезенки, кожи, легкого, миокарда, корня языка, миндалины, щитовидной железы, почек, яичка, атипично развивающиеся лимфосаркомы, с высокой эозинофилией, недифференцируемая солидная гематосаркома.

К парапротеинемическим гемобластозам, согласно Н. Е. Андреевой (1989), относятся: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей, труднодифференцируемые опухоли и неопределенные по генезу парапротеинемии (доброкачественные парапротеинемии).

Завершает список лимфопролиферативных заболеваний лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), который представлен следующими гистологическими вариантами: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешаноклеточный вариант, лимфоидное истощение.

Совсем недавно была принята новая международная классификация злокачественных лимфом, которая заменила Рабочую классификацию, — REAL (A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) [2]. Эта классификация только начинает применяться и отличается тем, что ее авторы предлагают вовлечение специалистов в процесс уточнения и расширения нозологических форм всем, кто работает с лимфомами.

Лечение должно проводиться квалифицированными врачами-терапевтами, постоянно имеющими дело с большим количеством гематологических больных: стационарных и амбулаторных. Усвоение гематологии на циклах, курсах специализации, чтение специальной литературы и курация больных предопределяет алгоритм действий, без которого и диагностика, и лечение невозможны.

Среди основных этапов и методик выделяются: точная морфологическая диагностика, стадирование заболевания, необходимый набор поддерживающей терапии и подготовка к полихимиотерапии (включая водную нагрузку, коррекцию элекролитов плазмы и нормализацию коагулограммы). В сотрудничестве с хирургами и анестезиологами ведется наблюдение за пациентами с угрожающими осложнениями, возникающими в результате нелеченной опухоли, включая синдромы сжатия верхней полой вены, головного и спинного мозга, дыхательных путей, массивные выпоты в плевре и перикарде, что может грозить тампонадой, обтурации желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, перфорации полых органов и кровотечениями, а также гиперкальциемиею с возникновением аритмий, электролитными и нейропсихическими расстройствами, гиперпарапротеинемией. Зрелоклеточные лимфоцитарные опухоли требуют спокойного и длительного лечения, длительностью в несколько лет, так как слишком агрессивная терапия может причинить больше вреда, чем сама опухоль.

Классический вариант с преобладанием лимфоцитов

Прогрессирующая форма (ХЛЛ) с высоким лейкоцитозом требует назначения хлорбутина 6—2 мг в день ежедневно до 8 нед. с аллопуринолом до появления лейкоцитоза 10—20 тыс. Поддерживающая доза — 2—4 мг 2 раза в неделю в течение многих месяцев. Преднизолон назначают только при осложняющей ХЛЛ аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Дозировка гормона составляет 60—100 мг ежедневно на протяжении 2—3 недель, с последующим снижением дозы и отменой в течение двух недель. При рецидивах цитолиза курс лечения преднизолоном повторяется, но в таких случаях может потребоваться спленэктомия.

В арсенале поддерживающей терапии находятся пероральные антибиотики широкого спектра (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), противогрибковые (кетоконазол, флуконазол и т. д.) и противовирусные (ацикловир) средства. Прогрессирование ХЛЛ и опухолевая форма лечатся далее циклофосфамидом внутрь или внутривенно по 200—400 мг 2—3 раза в неделю до сумарной дозы 6—10 г. При достижении эффекта поддерживающая доза 200 мг принимается 5 дней подряд каждый месяц на протяжении многих месяцев. Также лечатся зрелоклеточные лимфомы — лимфоцитомы. Отдельная форма: лимфоцитома селезенки успешно (с ремиссией до десятилетий) без поддерживающей терапии лечится спленэктомией.

Это приводит к исчезновению узловых пролифератов лимфоцитов в костном мозге, печени и других органах. При зрелоклеточных лимфомах и опухолевой форме ХЛЛ возможно использование препаратов α-интерферона в дозировке 3—6 миллионов единиц трижды в неделю внутримышечно на протяжении до 6 месяцев, с перерывами на курсы цитостатиков. Если прогрессирование лимфопролиферативного заболевания не контролируется этими средствами (появление атипичных саркомных клеток в биопсии лимфоузла — проявление синдрома Рихтера), то следует переходить от монотерапии к полихимиотерапии. Общепринятые схемы включают: СОР — 5-дневный курс, СОРР — 14-дневный, СНОР — 5-дневный, МОР(Р), которые проводятся с интервалами в две недели до достижения стабилизации процесса. Улучшение состояния пациента возможно благодаря курсовой монотерапии вепезидом — 100 мг на прием внутрь в течение 21 дня, с последующими курсами каждые 2—3 недели.

Причины возникновения лимфопролиферативных заболеваний

Диагностика патологии крови включает не только определение количества клеток и стадии заболевания, но и выявление возможной причины нарушений. Основным фактором, способствующим заболеваниям, медики считают генетические мутации, которые не позволяют организму избавиться от потенциально опасных клонов Т-лимфоцитов.

В результате эти клетки накапливаются в лимфатических узлах. Создаются благоприятные условия для поражения организмом собственных тканей. В зависимости от того, в каком гене произошла мутация, отличается форма болезни и механизм ее развития.

Онкологами выделены факторы, которые могут способствовать развитию лимфопролиферативных заболеваний:

• Вредные привычки, включая курение и чрезмерное употребление алкоголя.
• Врожденные и приобретенные состояния иммунодефицита.
• Прием препаратов, угнетающих иммунитет.
• Частое и продолжительное воздействие ионизирующего излучения.
• Возраст старше 60 лет.

Аутоиммунные болезни, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка повышают вероятность развития патологии, так как в этом случае собственные клетки организма атакуют здоровые ткани, провоцируя нарушение функционирования органов и повышая вероятность интенсивной пролиферации клеток крови.

Согласно статистике, мужчины сталкиваются с этой патологией примерно в два раза чаще, чем женщины. Лимфопролиферативными заболеваниями чаще страдают люди в возрасте от 30 до 40 лет, а также пожилые, старше 60 лет.

Какие анализы нужны для диагностики лимфопролиферативных заболеваний

Диагностика патологии должна быть своевременной и полной, что позволит обнаружить нарушение на ранней стадии и назначить правильное лечение. Общий анализ крови является основным методом выявления лимфопролиферативных болезней. Клеточные изменения заметны при исследовании. Кровь у пациентов берут из вены, после чего в лаборатории изучают ее состав и основные показатели — скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов.

Общий анализ крови не предоставляет информации для определения стадии лимфопролиферативного заболевания, так как фиксирует только общее количество лейкоцитов. Поэтому для более конкретной диагностики назначается развернутый анализ крови, включающий лейкоцитарную формулу, которая показывает количество разных типов лейкоцитов. Врач особенно обращает внимание на ситуацию с лимфоцитами.

Диагностика также предполагает применение метода иммунофенотипирования клеток периферической крови и костного мозга путем проточной цитометрии. Метод позволяет обнаружить тип патологии, а также степень ее тяжести. Его применяют после получения результатов клинического исследования крови, когда присутствуют признаки лимфопролиферативного заболевания. В основе этого способа исследования лежит изучение оптических свойств клеток.

После получения всех анализов специалист ставит диагноз и разрабатывает индивидуальную стратегию лечения для пациента.

Что делать как лечить лимфопролиферальные заболевания

Миелопролиферативные расстройства включают истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, миелоидную метаплазию и хронический миелолейкоз (ХМЛ). При этих заболеваниях, наряду с интенсивным делением клеток-предшественников, сохраняется также их способность дифференцировки. Поэтому в начале развития этих расстройств не наблюдается таких состояний, как цитопения (эритропения, тромбоцитопения или нейтропения).

В соответствии с местом первичного возникновения онкогенной трансформации клеток лимфопролиферативные заболевания делятся на две группы: хронические лимфоидные лейкозы и злокачественные лимфомы, имеющие первоначально внекостномозговую локализацию (лимфатические узлы, селезенка, кожа, лимфоидная ткань слизистой желудка), что отличает их от лейкозов. При лейкозах опухолевый процесс первично развивается в структурах костного мозга.

Хронический миелолейкоз характеризуется образованием опухоли из миелопоэтических клеток-предшественников, которые развиваются до зрелых форм. Опухолевый процесс затрагивает гранулоцитарные, моноцитарные, тромбоцитарные и эритроцитарные линии. Однако в запущенной стадии, как правило, наблюдается бесконечный рост только в гранулоцитарной линии.

В 90–97 % случаев хронического миелолейкоза отмечается появление филадельфийской хромосомы (Ph) почти во всех клетках костного мозга – гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах, мегакариоцитах. В лимфоцитах ее нет.

Рh-хромосома была открыта в 1960 году в Филадельфии. У пациентов с хроническим миелолейкозом была обнаружена особая хромосомная аномалия — делеция части длинного плеча одной из хромосом 21–22-й пары. В результате этой аномалии около 40% генетической информации теряется. Позже выяснилось, что удаленный участок хромосомы переносится на длинное плечо хромосомы 9. Транслокация может происходить и на другие хромосомы.

В настоящее время стало очевидно, что транслокационный вариант мутации, приводящий к появлению филадельфийской хромосомы включает и транслокацию части генетического материала с 9-й хромосомы на 21–22-ю пары хромосом, что приводит к возникновению реципрокной (взаимной) транслокации (9;22) (q34; q11). При этом формируется химерный (слитный) ген BCR-ALB, кодирующий белок р210 с тирозинкиназной активностью.

Заболевание проходит через две стадии: доброкачественную (моноклональную) и злокачественную, завершающую (поликлональную). Кровяная картина характеризуется лейкоцитозом с сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов, а также единичных бластов. В дополнение к омолаживающему развитию гранулоцитов, процент базофилов или эозинофилов может увеличиваться, реже наблюдается одновременное повышение обоих (что называется базофильно-эозинофильной ассоциацией).

Красная кровь в моноклоновой стадии болезни существенно не меняется, количество тромбоцитов чаще нормальное. В 20–30 % случаев с самого начала заболевания отмечается тромбоцитоз.

Ключевым признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является резкое увеличение процентного соотношения бластных клеток в костном мозге и в периферической крови, что обозначает бластный криз. В то же время наблюдается выраженная гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия.

В последние десятилетия выделена прогрессирующая (acselerated) фаза ХМЛ, когда течение заболевания преобретает злокачественный характер. Прогрессирование заболевания может наступить в любой момент, чаще после 3-х лет стабильно текущей формы заболевания. Диагностическими признаками фазы акселерации ХМЛ являются следующие:

1. Миелобласты составляют 10–19 % в крови и/или в костном мозге от общего количества ядерных клеток.

2. Базофилия более 20 %

3. Тромбоцитопения, уровень которой ниже 100×10⁹/л, или тромбоцитоз, превышающий 1000×10⁹/л, устойчивые к лечению.

4. Увеличение размера селезенки и лейкоцитоз не поддающийся лечению

5. Наличие дополнительной хромосомной аномалии.

6. Возрастающее количество бластов в крови более 15 %

7. Выявление извне костного мозга очагов кроветворения, сопровождающихся пролиферацией бластных клеток.

В классификации ВОЗ – онкологическое заболевание лимфоидной ткани, характеризующееся клональной пролиферацией и накоплением длительно-живущих неопластических лимфоцитов (преимущественно СД5+ В клеток) в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, а затем практически во всех внутренних органах и тканях (сердце, легкие, почки, ЖКТ).

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) представляет собой лимфому, образованную из мелких лимфоцитов, характеризующуюся клонированием и накоплением предшественников CD+ В-лимфоцитов в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, почках, а В других органах и тканях. ХЛЛ составляет около 25-30% всех случаев лейкозов, являясь наиболее распространенной формой.

Значительную часть клеток при хроническом лимфолейкозе составляют В-лимфоциты (80–98 %), но известны и формы болезни с Т-лимфоцитарной пролиферацией.

Причины возникновения ХЛЛ не являются полностью ясными, однако нарушенный апоптоз злокачественных клеток играет критическую роль в патогенезе заболевания. Цитокины, такие как TNF-α, IL-8, IL-2, выступают в качестве факторов, способствующих пролиферации злокачественных клеток лимфоидной ткани. Повышенные уровни IL-8 и высокая экспрессия CD38 могут служить неблагоприятными прогностическими маркерами для В-ХЛЛ.

Специфических хромосомных аномалий при ХЛЛ не выявлено, тем не менее почти у 50 % больных выявляют хромосомные мутации в виде делеции 13q14, у 20 % отмечают делеции 11q22-q23, у 15 % – трисомия 12 и др.

ХЛЛ чаще всего наблюдается у людей белой расы, преимущественно в западном полушарии, где составляют около 25-30% от всех видов лейкозов. В восточном полушарии заболеваемость составляет около 5% от общего числа населения.

ХЛЛ – болезнь пациентов преимущественно пожилого возраста, лишь у 10–15 % наличие заболевания диагностируется в возрасте до 50 лет, причем чаще болеют мужчины.

В Соединенных Штатах и Европе 95% случаев ХЛЛ имеют В-клеточный фенотип.

Установлена определенная роль наследственного фактора в развитии патологии, в то же время очевидно, что воздействие таких факторов внешней среды, как ионизирующая радиация, канцерогенов химической природы, лекарственных препаратов не играет роли инициирующих патогенов в развитии ХЛЛ.

Основная причина развития ХЛЛ заключается в нарушении процессов апоптоза злокачественных клеток, которые в основном накапливаются в клеточном цикле в фазе G0. Это связано с дисбалансом между про- и антиапоптотическими белками семейства bcl2, такими как BAX и BAK (индукторы апоптоза), а также BAD, BIK и HBK (ингибиторы апоптоза).

Установлено, что продуцируемые модифицированными при ХЛЛ клетками цитокины (TNF-α, IL-8, IL-2) обеспечивают аутокринную и паракринную стимуляции и резистентности малигнизированных лимфоидных клеток.

На сегодняшний день установлено, что существуют два генетически различных варианта ХЛЛ, определяемых происхождением В-лимфоцитов и отличающихся мутационным статусом генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов (Vн-генов).

Выделяют: 1) первый вариант ХЛЛ – из нативных В-клеток, не прошедших этап мутации Vн-генов в герминальном центре размножения и 2) второй вариант ХЛЛ, возникающий из В-клеток памяти, подвергшихся соматической мутации Vн- генов.

Первый вариант (В-ХЛЛ из нативных клеток) отличается плохим прогнозом, особенно при высокой экспрессии CD38 и наличии характерных цитогенетических аномалий. Медиана выживаемости в этом случае составляет около 8 лет.

Медиана выживаемости при втором варианте ХЛЛ составляет около 25 лет. Плохим прогностическим признаком при ХЛЛ первого типа является экспрессия молекул ZAP-70. Около 40–60 % больных ХЛЛ диагностируется в связи с развитием лимфоаденомы и высоким лимфоцитозом. Манифестацией вовлечения костного мозга в патологию являются анемия, тромбоцитопения. Возможно инфильтрация лейкозными клетками различных органов и тканей.

ХЛЛ часто сопровождается аутоиммунными нарушениями, активацией инфекционных процессов и возникновением вторичных опухолей. Гематологические признаки заболевания включают лейкоцитоз, а также резкое увеличение количества зрелых мелких лимфоцитов (до 95%), при этом наблюдаются тени Гумпрехта (разрушенные лимфоциты) и специфический иммунофенотип лимфоцитов (CD19, CD20, CD23, CD5). У 7-20% пациентов с ХЛЛ может быть отсутствующая экспрессия CD5.

Медиана выживаемости у CD5 + пациентов с ХЛЛ значительно выше, чем у CD5- больных и составляет 97,2.

В зависимости от клинической картины выделяют три основных варианта течения ХЛЛ:

● медленно-текущий ХЛЛ (индолентный)

● ХЛЛ с трансформацией в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) или пролимфоцитарный лейкоз.

Медленно-текущий вариант характеризуется стабильным течением с длительным сохранением стадии 0 (1), отсутствием инфекционных осложнений, отсутствием протеина ZAP-70. У 50–70 % больных этой группы обнаруживаются признаки соматических гипермутаций Vн-генов лейкемических В-клеток. При цитогенетическом анализе часто выявляется делеция 13q14, свидетельствующая о положительном прогнозе заболевания.

Периферическая кровь при этом заболевании проявляется лимфоцитозом, который на ранних стадиях заболевания выражен умеренно, тогда как на более продвинутых стадиях он достигает 80–90% лимфоцитов. Первоначально количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным или незначительно снижено, однако на развернутой и терминальной стадии наблюдается анемия и тромбоцитопения, вызванные аутоиммунными процессами, появлением антител к клеткам костного мозга или зрелым элементам крови. В редких случаях в анализах может отмечаться значительное количество пролимфоцитов, что становится основанием для выделения пролимфоцитарной формы хронического лимфолейкоза.

Прогрессирующее течение ХЛЛ характеризуется быстрой сменой стадий заболевания по К.Rai (1975), гиперлимфоцитозом и диффузной инфильтрацией костного мозга, прогрессирующей лимфоаденопатией, гепато- и спленомегалией, аутоинтоксикацией, гипогаммаглобулинемией, активацией инфекций. Характерно развитие аутоиммунной анемии и тромбоцитопении.

В данной патологии обычно отсутствуют мутации Vн-генов иммуноглобулинов, но наблюдается высокая экспрессия ZAP-70.

Плохими прогностическими признаками являются мутации типа делеции 11q22-q23, трисомия 12, дисфункция р 53.

Хронический ВЛЛ с трансформацией – синдром Рихтера – отличается более агрессивным течением и включает трансформацию ХЛЛ-лимонфомы из мелких лимфоцитов в различные формы, такие как диффузная крупноклеточная лимфома, пролимфоцитарный лейкоз, лимфома Ходжкина или острый лимфолейкоз.

Крупные клетки при синдроме Рихтера свидетельствуют о появлении нового злокачественного клона лимфоцитов. Крупноклеточная лимфома встречается у 2–5 % пациентов, сопровождается клиническими признаками генерализации заболевания.

Формирование пролимфоцитарного ХЛЛ из зрелых клеток наблюдается в 5–8% случаев и также имеет более агрессивное течение по сравнению с В-клеточным пролимфоцитарным ХЛЛ, который возникает de novo.

Волосатоклеточный лейкоз – хроническое В-клеточное пролиферативное заболевание, характеризующееся появлением мононуклеаров с выростами цитоплазмы, характеризующееся прогрессирующим течением с развитием панцитопении, спленомегалии, рецидивирующей инфекции.

Волосатые клетки имеют экспрессию CD19, CD26, CD22 и коэкспрессию CD11c, CD25 и CD103, аналогично В-клеткам с классическим типом В-клеточного лейкоза. При варианте болезни антигены CD25 и CD103 отсутствуют.

Опыт других людей

Антон, 35 лет, рассказывает: «Когда мне поставили диагноз лимфопролиферативного заболевания, я очень испугался. Врач назначил курс химиотерапии, и я начал использовать специальную диету, богатую белками и витаминами. Практически каждый день занимался легкой физической нагрузкой, а также посещал группы поддержки — очень помогло психологически. Важно находиться в окружении людей, которые понимают, через что ты проходишь.»

Мария, 28 лет, делится своим опытом: «У меня было лимфопролиферативное заболевание, и я решила, что главное — это следовать предписаниям врача. Я регулярно проходила обследования, принимала назначенные медикаменты и старалась контролировать стресс. Также начала заниматься йогой, что помогло мне расслабиться и собраться с мыслями. Не забывайте о важности общения с семьями и друзьями — поддержка очень важна.»

Сергей, 42 года, говорит: «Когда начал лечение, мне посоветовали вести дневник, чтобы фиксировать свои ощущения и изменения в состоянии. Я следил за питанием, избегал алкоголь и фастфуд. К тому же, нашел хорошего врача, который всегда объяснял все детали. Каждую неделю я делал анализы, чтобы контролировать течение болезни. Это дало мне уверенность, что я на правильном пути.»

Вопросы по теме

Каковы профилактические меры для снижения риска лимфопролиферативных заболеваний?

Профилактика лимфопролиферативных заболеваний включает в себя несколько подходов. Во-первых, важно вести здоровый образ жизни: правильно питаться, заниматься физической активностью и избегать вредных привычек, таких как курение и избыточное употребление алкоголя. Во-вторых, регулярные медицинские обследования и лабораторные тесты могут помочь в раннем выявлении заболеваний. Также стоит учитывать генетическую предрасположенность и учитывать семейный анамнез при планировании образа жизни.

Какие современные методы лечения лимфопролиферативных заболеваний могут быть наиболее эффективными?

Современные методы лечения лимфопролиферативных заболеваний варьируются в зависимости от стадии и типа заболевания. Одними из наиболее эффективных методов являются химиотерапия, радиотерапия, а также иммунотерапия, которая помогает активировать собственные защитные механизмы организма против опухолевых клеток. Новые подходы, такие как CAR-T клеточная терапия, демонстрируют обнадеживающие результаты, особенно в лечении некоторых форм лимфомы. Консультация с онкологом помогает выбрать наиболее подходящую стратегию лечения, исходя из индивидуальных характеристик пациента.

Как психология и эмоциональное состояние влияют на восстановление после лечения лимфопролиферативных заболеваний?

Психологическое состояние пациента, а также его взаимоотношения с окружающими могут значительно влиять на процесс восстановления. Позитивное мышление, поддержка близких и участие в группах взаимопомощи могут облегчить эмоциональное переживание, связанное с диагнозом и лечением. Исследования показывают, что пациенты, которые активно занимаются психической реабилитацией и имеют устойчивую социальную поддержку, испытывают меньший уровень стресса и быстрее восстанавливаются после лечения.