Эффективные методы лечения непереносимости лактозы у грудничков, находящихся на грудном вскармливании

Лечение непереносимости лактозы у грудничка, находящегося на грудном вскармливании, в первую очередь заключается в корректировке рациона матери. Женщинам рекомендуется исключить молочные продукты и заменять их на варианты безлактозного молока или растительные альтернативы, что может снизить уровень лактозы в грудном молоке.

В некоторых случаях врачу может быть рекомендовано использование специализированных формул для детей с непереносимостью лактозы, если грудное вскармливание становится невозможным или недостаточным. Важно проводить консультации с педиатром для определения оптимальных методов лечения и контроля состояния ребенка.

Лактазная недостаточность

Лактоза является основным компонентом грудного молока, и она играет ключевую роль в удовлетворении энергетических и питательных запросов грудных детей, обеспечивая до 40% необходимых веществ. Это соединение также активно участвует в усвоении кальция и железа, а также способствует развитию нормальной микрофлоры кишечника.

В теле лактоза распадается на галактозу и глюкозу под воздействием специального фермента – лактАзы.

Когда в организме наблюдается недостаток этого фермента, говорят о лактозной (или лактазной) недостаточности. Это состояние мешает нормальному усвоению молочных продуктов и может вести к их переработке (непереносимость лактозы).

Виды

По происхождению лактазная недостаточность может быть

• первичная
• или вторичная.

Первичная лактазная недостаточность делится на врожденную, которая связана с определенными генетическими факторами, и транзиторную, возникающую у недоношенных детей или новорожденных с незрелой системой пищеварения. Обычно такие проблемы исчезают через год, когда функционирование кишечника нормализуется.

Вторичная лактазная недостаточность возникает в результате повреждений клеток кишечника, отвечающих за выработку ферментов. Это может происходить после кишечных инфекций, гельминтозов или аллергических реакций на пищу.

В зависимости от степени образования лактазы выделяют

• частичная (гиполактазия)
• и полная (алактазия) недостаточность.

• Если вы испытываете недомогание, это не означает, что вы должны принимать страдание как неизбежное.
• Проблемы могут стать отправной точкой для преодоления страданий и достижения счастья.

Лактазная недостаточность. Виды, причины

Лактазная недостаточность или непереносимость лактозы – это состояние, при котором организм не способен усваивать молочный сахар, что связано с низким уровнем фермента лактАзы в кишечнике у ребенка или взрослого.

Причины лактазной недостаточности у детей

Физиологическая (нормальная) лактазная недостаточность

У большинства детей старше 6-7 лет, подростков и взрослых лактазная недостаточность является следствием взросления организма и считается совершенно нормальным, физиологическим феноменом.

С течением времени, к концу первого года жизни, уровень лактозы в кишечнике начинает снижаться. К 6 годам он может упасть настолько, что ребенку становится трудно переваривать большое количество молока.

Это генетически запрограммированный процесс.

Тем не менее, у некоторых взрослых уровень лактазы может оставаться высоким. Ученые связывают это с тем, что в древности, благодаря развившемуся скотоводству, молоко животных стало частью человеческой диеты и способствовало эволюции способности к усвоению молока.

Врожденная и приобретенная лактазная недостаточность

Сравнительно более серьезную проблему представляет ранняя лактазная недостаточность у новорожденных и маленьких детей, для которых молоко – основной источник питания.

Непереносимость лактозы у детей раннего возраста может быть вызвана следующими причинами.

Врожденная (первичная) лактазная недостаточность характеризуется полной неспособностью кишечника новорожденного вырабатывать лактазу. По данным научных исследований, заболевания углеводного обмена, приводящие к изменению активности ферментов, встречаются очень редко, с частотой от 1 случая на 20 000 до 1 на 200 000 детей. Обычно такая недостаточность возникает в результате генетических мутаций. Поэтому симптомы, наблюдаемые у детей младше 2-3 лет, которые связывают с лактазной недостаточностью, вероятнее всего могут быть признаком других заболеваний.

Транзиторная лактазная недостаточность – это временная неспособность вырабатывать лактазу в достаточном количестве/с достаточной степенью активности, характерная для недоношенных или незрелых новорожденных и связанная с неподготовленностью их кишечника к процессу переваривания пищи. Как правило, в течение нескольких месяцев после рождения, кишечник недоношенного ребенка развивает способность вырабатывать лактазу в достаточном количестве, и ребенок начинает хорошо усваивать грудное молоко или молочные смеси.

Приобретенная (вторичная, временная) лактазная недостаточность довольно распространена и возникает как следствие различных заболеваний кишечника (инфекции, аллергические реакции, целиакия и др.), которые мешают нормальному производству лактазы и переработке пищи.

Приобретенная лактазная недостаточность – это временный феномен. После устранения болезней, вызвавших лактазную недостаточность, способность кишечника вырабатывать лактазу восстанавливается и лактазная недостаточность полностью исчезает.

Таким образом, в большинстве случаев лактазная недостаточность у детей первых лет жизни не является отдельным заболеванием, а скорее следствием других заболеваний или неправильной организации питания. Поэтому диагноз лактазной недостаточности у ребенка до 2-3 лет часто не отражает всей картины его состояния. Важно выяснить причину, которая нарушает способность кишечника усваивать лактозу, так как только ее устранение позволит решить проблему.

Сегодня в России диагноз «лактазная недостаточность» ставится очень многим грудничкам. Естественно, что, если бы все эти дети действительно страдали от столь тяжелого заболевания, сопровождающегося потерей веса, человек бы просто вымер как вид. Очень часто лактазную недостаточность путают с аллергией на белок коровьего молока (БКМ). Симптомы схожи, а БКМ – очень сильный и распространенный аллерген.

Симптомы и признаки лактазной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста

Проблема правильной оценки симптомов и признаков лактазной недостаточности у детей раннего возраста имеет огромное значение, так как в большинстве случаев установка диагноза и начало лечения всецело основываются именно на определении вероятных признаков нарушения усвоения молока в кишечнике.

К основным симптомам лактазной недостаточности относятся:

— Отставание ребенка в развитии (медленное и недостаточное увеличение веса и роста).

— Частые водянистые стулья, порой с зелеными крапинками или пеной, наряду с отставанием в развитии.

— Ложный запор: длительное отсутствие стула, частые безрезультатные позывы на дефекацию – и жидкий стул, либо чередующиеся запоры и диарея.

— Постоянное газообразование и вздутие живота спустя несколько минут после кормления.

ВАЖНО! Не эпизодические моменты беспокойства («утром и ночью кормлю спокойно, а к вечеру начинает плакать, ножки поджимать, корчиться»), а реакция на каждый полноценный прием пищи (молока или смеси), содержащей лактозу.

У детей с лактазной недостаточностью могут Возникать иные нарушения. Часто заболевание сопровождается анемией или кожными аллергиями, так как недостаток лактазы может ухудшать всасывание пищи и повышать проницаемость кишечной стенки.

Симптомы, НЕ являющиеся сами по себе признаками лактазной недостаточности

— Колики и вздутие живота наблюдаются у многих здоровых новорожденных и считаются нормой до 6 месяцев. Поэтому наличие колик само по себе не является признаком лактазной недостаточности.

— Срыгивания (редкие и не очень обильные) – как и колики, считаются совершенно нормальным феноменом (до возраста 8-10 месяцев), не требующим никакого лечения. Беспокойство должны вызывать только очень частые и обильные срыгивания, особенно если они приводят к нарушению питания и развития ребенка.

Срыгивания нельзя считать прямым признаком лактазной недостаточности, так как они чаще всего связаны с проблемами работы клапана между пищеводом и желудком, тогда как при лактазной недостаточности нарушается процесс усвоения лактозы в тонком кишечнике.

— Частый жидкий стул у детей первых месяцев жизни, при условии того, что ребенок выглядит довольным и здоровым, ни в коем случае не может считаться признаком лактазной недостаточности.

Стул детей первого года жизни, питающихся преимущественно грудным молоком или смесями, должен выглядеть следующим образом:

частым (в первый месяц до 10 раз в сутки и более),

он должен быть жидким,

с небольшим количеством слизи,

с белыми хлопьями непереваренного молока,

зеленоватый цвет стула также следует считать совершенно нормальным.

такой стул у грудного младенца не является диареей!

Редкое появление стула (1 раз в несколько дней) рассматривается многими родителями как явный признак запора и заставляет их принимать меры для «стимуляции появления стула». Эти действия в большинстве случаев необоснованны и могут даже навредить ребенку.

Если стул у ребенка старше 6 недель, питающегося только грудным молоком, появляется раз в неделю, это не должно считаться запором, если кал остается мягким, а ребенок чувствует себя хорошо и нормально развивается. Таким образом, данная задержка стула не является показанием для диагностики лактазной недостаточности.

— Беспокойство ребенка с первых минут кормления — ни в коем случае не может быть признаком лактазной недостаточности. При лактазной недостаточности нарушено переваривание молока в кишечнике. В кишечник молоко попадает по крайне мере спустя 15-30 минут после начала кормления, а желудок и пищевод ребенка (с раздражением которых могут быть связаны плач и беспокойство во время кормления) при лактазной недостаточности работают совершенно нормально.

Методы устранения временной лактазной недостаточности или избытка лактозы

2) Предлагать ребенку вторую грудь в одно кормление только после того, как ребенок полностью опустошил первую и сам ее отпустил (обычно на это требуется не менее 15-20 минут для ребенка первых месяцев жизни), иначе ребенок получит много переднего молока и, не успев высосать заднее молоко, опять перейдет на переднее молоко из второй груди.

3) Если молока много, а ребенок только немного сосет грудь, и мама ощущает еще прилив, то в следующем кормлении лучше предложить эту же грудь. Основное правило при избытке молока: менять грудь не чаще, чем раз в 2-3 часа. Обычно после нескольких дней такого режима количество молока уменьшается, и ребенок перестает проявлять признаки лактазной недостаточности.

Если у малыша высокие прибавки веса , но имеются симптомы, похожие на ЛН, возможно, именно урежение чередования груди (раз в 3 часа и даже реже) с целью уменьшения общего объема молока, приведет к снижению проявления симптомов.

4) Не следует соблюдать строгие временные интервалы между кормлениями. Лучше кормить ребенка чаще, ведь чем больше перерыв, тем больше расслоение молока.

5) Также необходимо следить за правильным прикладыванием ребенка к груди (лучше всего об этом расскажет консультант по ГВ на очной консультации), а также следить, чтобы ребенок не просто сосал, но и глотал. В каком случае можно заподозрить неправильное прикладывание? В случае, если у вас трещины, ссадины на сосках, и/или кормление причиняет боль, или вы слышите причмокивания, щелканье и подобные посторонние звуки во время сосания. Также кормление через накладки нередко приводит к неправильному захвату и неэффективному сосанию.

6) Ночные кормления очень полезны: в состоянии сна ребенок более расслаблен, отвлекается меньше, что позволяет ему лучше сосать грудь и, следовательно, качественнее ее опустошать.

7) Нежелательно отнимать ребенка от груди до того, как он насытился, пусть сосет так долго, как хочет (особенно в первые 3-4 месяца).

Если все предложенные меры не помогли, возможно, имеет место настоящая лактазная недостаточность и не просто состояние, которое легко исправляется изменением режима кормления, либо другие проблемы, вызывающие схожие симптомы.

Что еще можно сделать?

II. Исключение аллергенов из рациона. Чаще всего речь идет о белке коровьего молока. Если у ребенка есть аллергия на БКМ, то в кишечнике может развиться аллергическое воспаление, что, в свою очередь, может привести к недостаточному расщеплению лактозы и лактазной недостаточности. Решением будет исключение цельного молока из рациона матери.

Возможно, потребуется также исключить и все молочные продукты, включая масло, творог, сыр, кисломолочные продукты, а также говядину и все, что приготовлено с помощью сливочного масла (в т. ч. выпечку). Аллергеном может оказаться и другой белок (не обязательно коровьего молока).

К продуктам, наиболее часто вызывающим аллергические реакции, относятся: коровье молоко, яйца, мясо птицы, соя, пшеница, морепродукты, орехи. Когда аллерген выявлен и исключен, работа кишечника ребенка восстанавливается, и симптомы лактазной недостаточности исчезают. Ожидать результата от ограничительной диеты можно не ранее чем через 2-3 недели, а при аллергии на белок коровьего молока эффект может проявиться лишь через 3 недели.

III. Сцеживание перед кормлением. Если реже менять грудь и исключить аллергены оказывается недостаточно, можно попробовать сцеживать ПЕРЕД кормлением некоторую порцию переднего молока. Это молоко ребенку не дается, и ребенок прикладывается к груди, когда идет уже более жирное молоко. Однако данный способ нужно применять с осторожностью, чтобы не запустить гиперлактацию.

Рекомендуется привлечение консультанта по грудному вскармливанию для применения этого метода.

Если все это не помогло, и признаки лактазной недостаточности сохраняются, необходимо обратиться к врачу!

Мельникова Р., консультант по ГВ

Под редакцией Вольфсон С., врача-педиатра

1. М., У. Сирс. «Грудное вскармливание»

Что предлагает Nutrilak прилактазной недостаточности?

Для детей с лактазной недостаточностью разработана специальная молочная смесь – Nutrilak Premium Безлактозный. Лактоза в ней заменена другими углеводами – мальтодекстрином и глюкозным сиропом, что облегчает усвоение и ведет к снижению симптомов дефицита лактазы.

Переход на безлактозную смесь следует осуществлять только по рекомендации педиатра и согласно его назначениям. В случае врожденной недостаточности лактазы может быть предложен полный переход на искусственное вскармливание с заменой грудного молока на специализированную смесь.

Организация грудного вскармливания новорожденного при лактазной недостаточности

На практике у грудничков преимущественно встречается третий или четвертый типы лактазной недостаточности, которые, чаще всего, хорошо поддаются коррекции за счет правильной организации грудного вскармливания.

Для матерей, чьи малыши проявляют признаки лактазной недостаточности (к примеру, частый пенистый зеленый стул или стул со слизью), разумным шагом станет организовать грудное вскармливание так, чтобы увеличить количество заднего молока, получаемого ребенком из груди. [1]

Чтобы добиться большего получения заднего молока, мама должна тщательно следить за правильностью прикладывания и стараться давать одну грудь за одно кормление, чтобы малыш добирался до заднего молока. В некоторых случаях может помочь более длительное «дежурство» груди – если мама будет предлагать малышу одну и ту же грудь в течение 2-3 часов на каждое его требование.

Исследование показало, что у 79% детей симптомы лактазной недостаточности частично или полностью исчезли после того, как матерям рекомендовали дождаться опустошения первой груди перед тем, как предложить вторую. [2]

Мифы о лактазной недостаточности новорожденного

Какие же мифы относительно лактазной недостаточности чаще всего встречают в своей практике консультанты по грудному вскармливанию?

Миф 1. Дети с подозрением на лактазную недостаточность обязательно должны перейти на безлактозную смесь.

Реальность: использование безлактозных смесей оправдано в исключительно редких случаях, когда у малыша обнаруживается тяжелая форма врожденной лактазной недостаточности. И даже в этом случае бывает возможно организация смешанного вскармливания, чтобы новорожденный в дополнение к безлактозному питанию получал некоторый объем грудного молока в сочетании с препаратом лактазы. Даже небольшой объем грудного молока в таком случае имеет критически важное значение для его здоровья и развития! Во всех остальных 99,9% случаях кормление малыша остается исключительно грудным с акцентом на правильную организацию грудного вскармливания. В зависимости от выраженности симптомов, мама следует обратиться к педиатру для принятия решения о приеме препаратов лактазы, которые ребенок будет получать до кормлений грудью до тех пор, пока не «перерастет» эту проблему.

Миф 2. Сцеживание переднего молока перед кормлением способствует облегчению симптомов лактазной недостаточности.

Реальность: на самом деле переднее молоко необходимо малышу точно так же, как и заднее, кроме того оно хорошо обеспечивает его потребности в воде. Поэтому если у мамы нет явного переизбытка молока, а также если у мамы нет необходимости давать малышу препарат лактазы до кормления, то сцеживать переднее молоко обычно нет необходимости. Желательно, чтобы мама направила свои усилия не на сцеживание переднего молока а на корректную организацию грудного вскармливания, при которой малыш будет получать достаточно заднего молока.

Если у родителей возникают подозрения на лактазную недостаточность у их ребенка (беспокойство во время кормлений, зелено-жидкий стул, с вислой пеной или слизью, снижение веса или замедленный набор массы), то своевременное обращение за консультацией к педиатру и консультанту по грудному вскармливанию окажет значительное содействие в улучшении состояния малыша.

Ферментная недостаточность у грудничка

Патологический дефицит ферментов у грудничков встречается крайне редко. Почему же детские врачи говорят о недостаточности фермента лактазы чуть ли не у каждого второго ребенка? Что делать, если в анализе на углеводы выявляется лактазная недостаточность, и излечима ли ферментная недостаточность у грудничка? У к. м. н., врача-педиатра высшей категории и заместителя заведующей детским центром «Мать и Дитя» на Савеловской в Москве Аллы Анатольевны Щербаковой сотни самых маленьких пациентов, и она говорит, что лечение в таких случаях не требуется. Это удивляет, но одновременно и успокаивает многих родителей.

Ферменты (или энзимы) представляют собой белковые катализаторы, играющие ключевую роль в ускорении химических реакций.

— Алла Анатольевна, какое значение имеют пищеварительные ферменты для новорожденных? — Производством ферментов занимается поджелудочная железа. Они участвуют в расщеплении питательных веществ — белков, жиров, углеводов. Энзимы имеют различное строение и функции в зависимости от реакции, в которой они участвуют. Расщепление питательных веществ до необходимых составляющих позволяет им всасываться в кишечник и дальше участвовать в росте и развитии маленького ребенка.

— Какие проявления ферментной недостаточности можно обнаружить у детей? — Ферментопатия, или нехватка ферментов, может приводить к проблемам с пищеварением. У маленьких детей это выражается в лактазной недостаточности, когда отсутствует фермент лактаза, отвечающий за расщепление молочного сахара (лактозы), присутствующего в грудном молоке, сухих и жидких смесях.

• вздутие живота
• боли в животе
• беспокойство
• поджатие ножек
• жидкий пенистый стул
• водянистый стул

Ферментная недостаточность — симптомы для обращения к врачу:

• малыш не наращивает массу, часто срыгивает, постоянно плачет, не может выдерживать промежутки между кормлениями и постоянно требует еды
• родители испытывают трудности с состоянием своего ребенка

У большинства новорожденных в первые три месяца наблюдается транзиторная (временная) недостаточность лактазы. В этом возрасте это считается нормой, поскольку поджелудочная железа все еще находится в стадии формирования и выработка лактазы недостаточна. Стул становится более жидким, что, в свою очередь, может предотвратить запоры.

Если малыш беспокоится умеренно, катастрофы нет, проблема сама уйдет со временем. Это сложный период в жизни ребенка, который нужно пережить.

— Являются ли причины недостаточности ферментов у малыша понятными?

— Природа придумала так, что организм новорожденного способен усвоить не весь молочный сахар, а лишь его часть. Остатки молочного сахара служат питательным субстратом для формирующейся микробиоты кишечника и способствуют более жидкому стулу.

— Какие существуют разновидности ферментной недостаточности?

— Ферментную недостаточность в желудочно-кишечном тракте можно разделить на виды в зависимости от нехватки определенных ферментов:

• протеазная недостаточность — нехватка ферментов для расщепления белков;
• липазная недостаточность — нехватка ферментов для расщепления жиров;
• амилазная недостаточность — нехватка ферментов для расщепления углеводов.

Ферментная недостаточность у грудничка (лактазная недостаточность)

• транзиторная, временная, проходящая
• связана с незрелостью поджелудочной железы, которая на момент рождения вырабатывает недостаточное количество ферментов
• не требует отдельного лечения

Ферментная недостаточность у взрослых

• постоянная на протяжении всей жизни
• связывается с заболеваниями поджелудочной железы и другими органами пищеварительной системы
• человек может усваивать кисломолочные продукты, где содержится предварительно обработанный молочный сахар с помощью микробов

— Хотя сниженная ферментативная активность у детей является нормальным явлением, многие родители не могут успокоиться, пока не сдадут все необходимые анализы. Как диагностировать ферментную недостаточность у грудничка?

— Типичным медицинским анализом на лактазную недостаточность у грудничка является анализ кала на углеводы, по которому определяется количество лактозы в стуле. В своей практике я не назначаю такого исследования, потому что даже обнаруженная в кале лактоза — это норма для младенца в том возрасте, когда идет тренировка поджелудочной железы, ее толерантности. И если ребенок хорошо прибавляет вес, хорошо ест, соблюдает режим дня, выдерживает интервалы между кормлениями, — он здоров.

— Алла Анатольевна, каким образом можно лечить ферментную недостаточность у новорожденного, чтобы облегчить её проявления?

— Некоторые доктора назначают ферменты и мультиферменты несмотря на то, что у детей первых месяцев жизни ферментная (лактазная) недостаточность не лечится. Она проходит со временем, когда вырастает поджелудочная железа. И добавление фермента лактазы в детское питание не слишком влияет на пищеварение ребенка. При выраженном беспокойстве малыша правильнее назначить дополнительное обследование, искать и лечить другую причину проблем с животиком.

С течением времени поджелудочная железа начнет вырабатывать достаточное количество ферментов, обеспечивая полный процесс переваривания молочного сахара, и транзиторная лактазная недостаточность исчезнет.

— Когда используются молочные смеси с созвучным проблеме названием — безлактозные?

— Введение различных смесей следует обсуждать с врачом. Лактоза имеет важное значение для образования галактоцереброзидов, необходимых для мозговой активности. Это важный элемент для полноценного роста и развития малыша, поэтому длительное применение безлактозных смесей нецелесообразно.

Такие смеси могут быть использованы в острый период кишечной инфекции, когда страдают функции поджелудочной железы, например, после перенесенного гастроэнтерита вирусной природы. В период выздоровления нужно поддержать пищеварение — поэтому допускается назначение питательной формулы без лактозы. Но всего на несколько дней. Когда острый период кишечной инфекции проходит, смесь отменяется.

Диета при ферментной недостаточности в зависимости от возраста и вида вскармливания ребенка

Новорожденные, находящиеся на грудном и искусственном вскармливании и малоподвижные

детское питание не меняется:

• лактазная недостаточность — это нормально
• рекомендуется продолжать естественное вскармливание, при этом симптомы решать с помощью препарата симетикон или лактобактерий по указаниям врача

Дети в возрасте второго полугодия на прикорме, активно исследующие окружающий мир

детское питание корректируется:

• ферментная недостаточность, скорее всего, возникает как результат кишечной инфекции
• можно использовать безлактозную молочную смесь по назначению врача

Смесь MAMAKO® Premium, основанная на козьем молоке, подходит для питания здоровых детей до года, включая тех, у кого транзиторная лактазная недостаточность.

— Как вводить прикорм ребенку с ферментной недостаточностью?

— Начало введения прикорма ориентировочно с 5,5 до 6 месяцев. В этом возрасте поджелудочная железа уже хорошо развита и начинает производить достаточное количество ферментов, поэтому проблемы с лактазной недостаточностью обычно исчезают, и прикорм вводится таким детям, как и здоровым. Постепенно это могут быть овощи, каши, фруктовые пюре или творожки.

Ферментная недостаточность — это дефицит энзимов, в том числе тех, которые вырабатываются поджелудочной железой и отвечают за пищеварение. Они расщепляют питательные вещества на компоненты, которые легко перевариваются в кишечнике.

У новорожденных часто наблюдается нехватка фермента лактазы, что затрудняет переваривание молочного сахара из грудного молока и смесей. Это приводит к различным проблемам с животиком и стулом. Обычно лактазная недостаточность обусловлена физиологической незрелостью и проходит в возрасте примерно трех месяцев без необходимости изменения рациона или применения каких-либо медикаментов.

* Грудное молоко является лучшим питанием для младенцев. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка и продолжение грудного вскармливания после введения прикорма до возраста 2 лет. Перед вводом новых продуктов в рацион малыша необходимо проконсультироваться со специалистом.

Представленный материал является информационным и не может заменить консультацию с медицинским специалистом. Разработан для питания детей с момента рождения. Продукт сертифицирован.

Как лечить непереносимость лактозы у грудничка на гв

Сотрудники Казанского государственного медицинского университета и Детской республиканской клинической больницы города Казань подготовили обзорную статью в которой в обсуждаются клинические проявления лактазной недостаточности и гастро-интестинальной аллергии у детей грудного возраста. Гастроинтестинальная пищевая аллергия является одной из частых причин первичного обращения детей первого года жизни в амбулаторной практике и часто сопровождается развитием вторичной лактазной недостаточности. В последние годы диагноз «лактазная недостаточность» неоправданно ведет к необоснованному переводу ребенка на искусственное вскармливание и назначению безлактозных смесей.

Вступление

Одной из современных, часто встречающихся проблем, особенно у детей раннего возраста, являются нарушения всасывания углеводов и нарушения переваривания – лактазная недостаточность (ЛН). Особое значение проблема непереносимости лактозы имеет для детей первых лет жизни, потому что в этом возрасте в питании ребенка значительную долю составляют молочные продукты. Причем на первом году жизни грудное молоко или его заменители являются основным продуктом питания. В клинической практике детей первого года жизни в половине случаев наблюдается сочетание проявлений неиммунного генеза – ЛН и аллергического поражения желудочно-кишечного тракта.

ЛН обозначает непереносимость лактозы, которая возникает из-за дефекта фермента лактазы, что приводит к нарушению расщепления и транспортировки лактозы в слизистой оболочке тонкой кишки. Она может быть первичной (врожденной) или вторичной (приобретенной). Первичная ЛН — это аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с врожденным снижением активности лактазы. Вторичная ЛН наблюдается при повреждении кишечника и во многом связана с повреждением энтероцитов. Это часто встречается при гастроинтестинальной аллергии и является аллергической реакцией. Первичная и вторичная ЛН имеют схожие патогенетические механизмы и клинические проявления.

Лактоза представляет собой дисахарид, который в организме распадается на глюкозу или галактозу. Она играет важную рoль для детского организма, потому как является главным истoчником энергии и удовлетворяет 40% энергетических затрат ребенка. Лактоза необходима для усвоения кальция, магния, цинка и железа, а также развития центральной нервной системы и мозга.

Лактоза играет важную роль в подавлении роста патогенной и газообразующей флоры, способствуя установлению здоровой микробиоты кишечника у ребенка. В женском молоке содержится высокая концентрация лактозы — 80–85% углеводов (6–7 г/100 мл), что несколько меньше, чем в коровьем молоке (4,5–5,0 г/100 мл), и значительно меньше в современных низколактозных смесях (0,2–1,5 г/100 мл). Небольшие количества лактозы также присутствуют в таких молочных продуктах, как творог, йогурт и кефир, и связано это с процессом бактериальной ферментации, в результате которого лактоза разрушается.

Лактазная недостаточность

На верхней поверхности щеточной каемки энтероцита расположен фермент лактаза, который прикрепляется к клеточной мембране на С-терминальном конце. Из-за этого расположения может возникнуть лактазная недостаточность, если слизистая оболочка тонкой кишки подвергается повреждениям. Нерасщепленная лактоза попадает в толстый кишечник, что приводит к повышению осмотического давления и, следовательно, к избыточному поступлению воды в просвет кишечника. Кроме того, бактерии, расщепляя лактозу, производят значительное количество короткоцепочечных жирных кислот (включая молочную кислоту), которые используются для образования углекислого газа и водорода, а также способствуют снижению pH в толстой кишке. Лактаза — единственный фермент, отвечающий за расщепление лактозы на галактозу и глюкозу, которые затем всасываются.

Зрелые энтероциты на вершине ворсин обеспечивают здоровым детям раннего возраста высокую активность фермента. О подозрении на ЛН можно говорить, когда у здорового ребенка появляется частый водянистый и/или зеленый пенистый стул, возникающий вскоре после кормления молоком. Беспокойство ребенка обусловлено кишечным дискомфортом: вздутием и урчанием, кишечными коликами. При этом ребенок в первое время нормально набирает вес и развивается. При прогрессировании прoцесса ребенок начинает отставать в физическом развитии, замедляется прибавка массы тела.

Диагностика лактазной недостаточности

Более точный метод диагностики ЛН – определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод имеет ограничения к применению на практике в связи с тем, что он инвазивный и дорогостоящий. Для диагностики первичной ЛН взрослого типа назначается генетическое обследование на нaличие генов С/Т –13910 и С/Т –22018, расположенных на хромoсoме 2q21.

Терапия лактазной недостаточности

Лечение назначается тем пациентам с ЛН, которые имеют клинические проявления заболевания. Терапия зависит от характера вскармливания (естественное или искусственное), происхождения (первичная ЛН или вторичная), степени выраженности ЛН и возраста пациента.

Основным методом терапии для детей с первичной лактазной недостаточностью (ЛН) является снижение количества лактозы в их рационе или полное ее исключение из питания. Для детей на грудном вскармливании, страдающих от гиполактазии, уменьшать объемы кормления неправильно. Поэтому лучшим вариантом считается применение ферментных препаратов. В данном случае предпочтительным выбором для малышей, находящихся на грудном вскармливании, является фермент лактаза, который добавляется в сцеженное грудное молоко и помогает расщеплять лактозу, не изменяя других его качеств. Фермент следует добавить в первую порцию молока (20–30 мл) и оставить на несколько минут для активизации.

Если у ребенка диагностирована вторичная ЛН, то в данном случае необходимо провести лечение основного заболевания, которое привело к поражению кишечника. Уменьшение количества лактозы в суточном рационе питания должно рассматриваться как временное мероприятие, проводимое до восстановления целостности слизистой оболочки тонкого кишечника, поэтому целесообразно использовать ферментацию препаратом лактазы грудного молока или той смеси, которую получал ребенок.

Существуют несколько способов уменьшения потребления этого дисахарида в рационе: либо снизить, либо полностью исключить продукты, содержащие лактозу. Эта подход может быть целесообразным для детей с вторичной ЛН и для старших детей, имеющих ЛН по взрослому типу.

Можно употреблять кисломолочные напитки, масло, твердые сыры, тогда как детям грудного возраста бывает намного сложнее с коррекцией рациона при развитии ЛН, так как молоко является основным продуктом питания. Если ребенок находился на естественном вскармливании, то крайне важным является его сохранение в полном объеме. Необходимо учитывать, что количество лактозы грудного молока вовсе не зависит от характера питания кормящей женщины. Поэтому не рекомендуется ограничивать употребление лактозосодержащих продуктов в ее рационе, так как это может привести к уменьшению лактации и негативно отразиться на эмоциональном состоянии кормящей женщины. Наилучшим выбором для детей грудного возраста является сохранение грудного вскармливания и проведение заместительной ферментотерапии, включающей в себя назначение фермента лактазы.

Детям с аллергией на белки коровьего молока и сопутствующей вторичной ЛН, которая нередко маскирует собой пищевую аллергию, необходимо назначение гипоаллергенной безмолочной диеты (сумеси на основе полного гидролиза белка или аминокислотные смеси) с учетом продуктов, содержащих лактозу, после определения содержания углеводов в их кале.

Клиническое наблюдение

Для оценки эффективности фермента «Лактазар» было проведено обследование 20 доношенных младенцев в возрасте от 2 до 5 месяцев, у которых диагностировали вторичную ЛН на фоне гастроинтестинальной аллергии (ГИА). Все исследуемые дети находились на грудном вскармливании, а их матери соблюдали гипоаллергенную диету.

В исследование вошли дети, у которых была диагностирована гастроинтестинальная аллергия и характерные для ЛН симптомы заболевания, проявляющиеся изменением частоты и консистенции стула, вздутием и урчанием в животе (метеоризм), кишечными коликами, а также увеличением количества углеводов в кале при копрологическом исследовании. Для подтверждения гастроинтестинальной аллергии применялся сбор аллергологического анамнеза, а также специфические аллергологические методы исследования, включающие в себя определение специфических IgE к пищевым аллергенам, в том числе к белкам коровьего молока.

Анализ клинических проявлений гастроинтестинальной аллергии в сочетании со вторичной ЛН показал, что 17 детей (85%) имели частый и жидкий стул, причем у 9 (45%) из них этот симптом сопровождался кишечными коликами. У 3 детей (15%) с сочетанными проявлениями отмечался выраженный метеоризм, проявлявшийся вздутием и урчанием в животе. Срыгивание различной степени выраженности наблюдалось у 8 детей (40%). У 5 детей (25%) была зафиксирована задержка прибавки массы тела, развившаяся гипотрофия I–II степени.

Результаты

Динамическое наблюдение за детьми, находящимися на грудном вскармливании и получавшими препарат «Лактазар» по вышеописанному методу, продемонстрировало положительные результаты. Это проявилось в быстром избавлении от симптомов кишечной диспепсии.

Так, нормализация частоты и консистенции стула выявлены с 7-го дня от начала ферментотерапии у 85% детей, тогда как кишечная колика купировалась у 95% детей на 5-й день от начала лечения, а проявления метеоризма в 80% случаев на 5–6-й день терапии. Срыгивания уменьшились по частоте и объему в конце 1-й недели терапии у 85%, а полное исчезновение имело место через 2 недели. Клиническая эффективность подтверждалась данными лабораторных методов исследования. Так, у 80% детей к концу второй недели от начала терапии выявлено значительное улучшение показателей копрограммы. Установлено уменьшение содержания углеводов в копрограмме в 1,8 раза – с 1,3% ± 0,5 до 0,7% ± 0,5 (р < 0,05) (рис.) у большинства детей, у 20% пациентов не выявлено достоверного снижения данного показателя.

Исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что применение ферментной терапии при совокупности гастроинтестинальной аллергии и вторичной ЛН у детей до полугода позволяет не только сохранить грудное вскармливание, но и существенно облегчить такие симптомы лактазной недостаточности, как срыгивание, кишечные колики, метеоризм и понос, при этом нормализуя количество углеводов в кале. Индивидуальный подход в диетотерапии и использование лактазы помогают продолжить естественное вскармливание ребенка с ЛН, что в свою очередь содействует его полноценному развитию.

Диагностика непереносимости лактозы

Тест на переносимость лактозы

Перед проведением анализа нельзя ничего есть. В день анализа пациент выпивает жидкость, содержащую лактозу, которая может вызвать газы и боль в животе. После этого в течение 2 часов каждые 30 минут проверяют кровь. Если уровень сахара в крови не повышается, это может указывать на непереносимость лактозы. Этот анализ не применяется по отношению к пациентам, больным сахарным диабетом, и младенцам.

Установление непереносимости лактозы у ребенка осуществляется методом исключения: на две недели из его питания убираются молоко и молочные продукты. Как только симптомы диспепсии исчезнут, молоко можно постепенно возвращать в рацион малыша небольшими порциями. Если через 4 часа после употребления молока или молочной смеси возникает непереносимость, это свидетельствует о недостатке фермента лактазы у ребенка.

Это наиболее точный анализ непереносимости лактозы. Определение содержания водорода в выдыхаемом воздухе дает возможность выявить активность микрофлоры по перевариванию лактозы. Концентрация газов определяется после дозированной нагрузки обычной или меченой лактозой. Метод используется для диагностики непереносимости лактозы у взрослых и детей старшего возраста.

Анализ кислотности стула

Определение общего уровня углеводов в кале позволяет оценить, насколько эффективно организм усваивает углеводы.

Лечение лактазной недостаточности

В лечении нуждаются только те случаи непереносимости лактозы, которые проявляются клинически. Основной принцип лечения — дифференциальный подход к терапии в зависимости:

• от возраста пациента (доношенный или недоношенный новорожденный, младенец, ребенок раннего и старшего возраста, взрослый пациент);
• степени ферментативной недостаточности (алактозия, гиполактозия);
• причинах ферментопатии (первичные или вторичные).

Основным лечением для пациентов с абсолютной лактазной недостаточностью (алактазией) является полное исключение молока и молочных продуктов из рациона. В дополнение проводят терапию для коррекции дисбактериоза кишечника, заменительную терапию (используя препараты лактазы: лактозу, тилактозу, лактейд) и симптоматическое лечение.

При вторичной лактазной недостаточности основное внимание уделяется лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете является временным, до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Ведите пищевой дневник!

Пациентам рекомендуется вести пищевой дневник. С помощью записей можно ответить на два ключевых вопроса:

• Какой продукт вызвал метеоризм и понос?
• Какую дозу лактазы необходимо добавлять в пищу, содержащую лактозу?

С целью выявления реакции больного на молоко рекомендуется проводить пробные нагрузки молоком или лактозой. Показана также тренировка соответствующих ферментных систем с помощью назначения малых количеств кисломолочных продуктов при удовлетворительном состоянии больного ребенка или взрослого пациента. Показателем повышения порога толерантности к молоку является отсутствие кишечных нарушений.

Осторожно!

Лактоза используется в пищевой промышленности для производства различных продуктов. Помимо молока и молочных изделий, она присутствует в колбасах в упаковке, пакетированных супах, готовых соусах, шоколаде и какао-порошке. Лактозу добавляют для улучшения текстуры продукта и удобства его употребления. По сладости она уступает сахарозе на 30–35%, поэтому ее добавляют в значительном количестве. При выпечке молочный сахар приобретает коричневый оттенок, и именно он является постоянным компонентом таких продуктов, как картофель фри, крокеты, кондитерские изделия и хлеб.

Еще лактоза широко применяется при изготовлении фармацевтических средств, является одним из главных компонентов ароматизаторов, усилителей вкуса, подсластителей и т. п.

Следите за составом продуктов и лекарств, внимательно читая этикетки.

Лактазная недостаточность

Лактоза (молочный сахар) в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке и существенно меньше ее в кисломолочных продуктах, где лактоза частично ферментируется микроорганизмами в процессе приготовления. Непереносимость лактозы – одна из важнейших педиатрических проблем.

Лактазная недостаточность может быть как первичной (наследственной), так и вторичной (из-за общей недостаточности ферментов).

Исследованиями доказано, что значительную долю лактазы (до 80%) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью). Известно также, что микробная пленка, покрывающая кишечную стенку изнутри, формируется в первые 2 месяца жизни ребенка, а затем еще 8–10 месяцев идет процесс ее стабилизации. Поэтому дети первого года жизни склонны к развитию дисбактериоза кишечника и вторичной лактазной недостаточности.

Первичная лактазная недостаточность определяется как врожденный дефицит фермента лактазы, который расщепляет лактозу. Этот недуг встречается у 6–10% мирового населения. Обычно у больных с первичной лактазной недостаточностью наблюдается непереносимость молочных продуктов у ближайших взрослых представителей семьи (родителей, бабушек, дедушек, старших братьев или сестер).

Вторичная лактазная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или по мере развития ребенка, и в более старшем возрасте молочные продукты нормально усваиваются. Терапевтические мероприятия при первичной и вторичной лактазной недостаточности совпадают.

Признаки лактазной недостаточности хорошо известны: жидкий (порой пенистый) стул, который может быть как частым (более 8–10 раз в сутки), так и редким или вовсе отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (грудью или молочными смесями), вздутие живота. В самых тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок может сталкиваться с плохим набором веса или потерей массы, отставанием в развитии.

Подтвердить лактазную недостаточность можно, проведя анализ фекалий ребенка на углеводы. Норма содержания углеводов в кале у ребенка до года – 0–0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными – 0,3–0,5%; средними – 0,6–1,0%; существенными – более 1%.

Многие педиатры отмечают случаи, когда совершенно здоровые дети (или малыши без явных признаков непереносимости углеводов) имеют уровень углеводов в кале значительно выше норм. В последующем уровне углеводов у таких детей приходит в норму к 6–8 месяцам, зачастую без необходимости каких-либо корректирующих действий. Это связано с созреванием их ферментативной системы. Некоторые специалисты сейчас поднимают вопрос о пересмотре допустимых норм уровня углеводов в кале. Примерные значения могут быть следующие: до 1 месяца – 1%; от 1 до 2 месяцев – 0,8%; от 2 до 4 месяцев – 0,6%; от 4 до 6 месяцев – 0,45%; старше 6 месяцев – принятые в настоящее время 0,25%.

Тактика лечения

Так как лактазная недостаточность часто является следствием дисбактериоза, основным терапевтическим мероприятием следует считать коррекцию микробиологических нарушений. Часто после такой коррекции уровень углеводов в кале нормализуется, и изменения в рационе ребенка не требуются.

Главные вопросы, которые возникают при выявлении у ребенка лактазной недостаточности: можно ли продолжать кормить малыша молочными продуктами (грудное молоко или молочные смеси) и что еще предпринять? Эти вопросы решаются в зависимости от тяжести проявлений лактазной недостаточности:

Таким образом, находясь в ситуации лактазной недостаточности, не обязательно отказываться от грудного вскармливания, и зачастую изменения в питании не требуются. Основным мероприятием при вторичной лактазной недостаточности остается лечение дисбактериоза и связанных с ним функциональных нарушений.

Если по показаниям была введена лактаза, то ее дозировка и продолжительность применения определяются уровнем углеводов в фекалиях, а также состоянием ребенка. Препарат Лактаза энзим назначается в дозе по 1/2 капсулы на прием, Лактаза беби – по 1 капсуле на прием. Обычно лактаза принимается непосредственно перед грудным кормлением или кормлением молочной смесью.

Продолжительность курса лечения — 3–4 недели. Лактазу следует отменять постепенно, исключая один приём каждые 4 дня, при этом следует следить за состоянием ребенка. Если во время отмены препарата у ребенка вновь появляются симптомы лактазной недостаточности (боли в животе, жидкий пенистый стул), рекомендуется вернуться к первоначальной дозе и продолжить прием лактазы еще на 2 недели; затем можно вновь попытаться уменьшить количество приёмов. В некоторых тяжёлых случаях лактаза может приниматься на протяжении нескольких месяцев.

Если была введена специальная лечебная смесь, то со временем ее можно постепенно заменить на обычную молочную смесь. Замена должна осуществляться постепенно: в первый день заменяется одна мерная ложка в каждое кормление, на второй день – 2 мерные ложки; и так до полной замены. Так же как в случае с отменой лактазы, нужно следить за состоянием ребенка и с учетом этого решать вопрос о целесообразности замены питания.

Нет необходимости необоснованно ограничивать рацион для кормящих матерей; необходимо исключить лишь свежее коровье молоко и ограничить сладости. Важно помнить, что при лактазной недостаточности ребенка кисломолочные продукты могут нормально усваиваться, и их не стоит исключать из рациона кормящих женщин.

При вторичной лактазной недостаточности молочные продукты со временем будут усваиваться без всяких проблем. После 6–7 месяцев и в более старшем возрасте у ребенка лактозная непереносимость проходит без последствий.

При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться на протяжении всей жизни в той или иной мере. Однако абсолютная лактозная непереносимость встречается редко, т.к. врожденный недостаток лактазы компенсируется ферментами, вырабатываемыми нормальными кишечными бактериями.

Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять какое-то количество молока без проблем, а признаки непереносимости появляются, когда это количество превышено. Это количество определяется путем индивидуального подбора. Не должно возникать проблем с кисломолочными продуктами, которые вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужно контролировать состояние кишечной флоры (с помощью анализа на дисбактериоз).

Опыт других людей

Анна, 28 лет, мама двоих детей: «Когда у нашего сына диагностировали непереносимость лактозы, я сразу начала искать информацию, как помочь ему. Мы продолжали грудное вскармливание, но мне пришлось ограничить молочные продукты в своём рационе. Я зашла в интернет и нашла много рецептов на растительной основе, которые были безопасны для моего малыша. Также я обратилась к педиатру, и она посоветовала использовать специальные смешанные смеси на основе соевого молока, если грудное молоко не будет достаточно. Это было непросто, но мы справились!»

Дмитрий, 32 года, папа: «Когда у нашего грудничка проявились симптомы непереносимости лактозы, я сразу же обсудил это с врачом. Он порекомендовал мне понаблюдать за его реакцией на грудное молоко и, возможно, сократить количество молочных продуктов в рационе жены. Мы также начали пробовать специальные безлактозные смеси, и постепенно у нас наладился процесс кормления. Я поддерживал жену и всегда старался помочь в это непростое время.»

Елена, 25 лет, молодая мама: «Я столкнулась с проблемой непереносимости лактозы у своего малыша, когда ему исполнился месяц. Сначала я не понимала, в чем дело, но после посещения врача началась работа над своим рационом. Я исключила молочные продукты вообще, хотя поначалу это казалось ужасно сложным. Слава Богу, существуют альтернативы — кокосовое молоко, миндальное молоко, которые я могла использовать в своих блюдах. Младший стал чувствовать себя намного лучше, и я чувствовала себя более уверенно.»

Вопросы по теме

Как можно узнать, что у грудничка действительно непереносимость лактозы?

Определить непереносимость лактозы у грудничка можно по нескольким симптомам. Среди них — частые колики, вздутие живота, диарея или запор после кормления. Также стоит обратить внимание на раздражительность и ухудшение сна малыша. Если родителям кажется, что ребенок реагирует на молочные продукты маминым молоком, стоит обсудить это с педиатром, который может порекомендовать провести тесты для подтверждения диагноза, такие как дыхательный тест на водород или анализ кала на уровень кислоты.

Есть ли альтернативы грудному молоку для детей с непереносимостью лактозы?

Если у малыша действительно подтверждена непереносимость лактозы, существуют специализированные смеси на основе сои или безлактозные смеси. Эти формулы создают с учетом потребностей детей с подобной непереносимостью. Важно проконсультироваться с врачом перед выбором альтернативы, ведь у некоторых детей может быть и аллергия на сою. Также следует помнить, что в идеале грудное молоко является самым полезным вариантом питания, и его замена всегда должна предусматривать профессиональную медицинскую оценку.

Как изменения в рационе матери могут повлиять на симптомы лактозной непереносимости у грудничка?

Рацион матери напрямую влияет на состав грудного молока. Если у грудничка наблюдаются подозрения на непереносимость лактозы, маме стоит рассмотреть исключение молочных продуктов из своего рациона. Это может помочь снизить количество лактозы в молоке и улучшить самочувствие малыша. Однако такие изменения должны обсуждаться с врачом, так как важно также обеспечить организм матери необходимыми питательными веществами. Иногда достаточно уменьшить количество молочных продуктов, а не полностью их исключать.