Эффективные методы лечения спастики мышц при рассеянном склерозе

Спастика мышц при рассеянном склерозе является распространённым симптомом, который может значительно ухудшать качество жизни. Для её лечения обычно применяются медикаментозные средства, такие как миорелаксанты, которые помогают снять мышечное напряжение, а также физиотерапевтические процедуры, улучшающие гибкость и улучшение мышечного тонуса.

Дополнительно, важно обратить внимание на регулярные физические упражнения и занятия реабилитацией, которые могут помочь снизить проявления спастики. В некоторых случаях может потребоваться индивидуальная настройка лечения, поэтому консультация с врачом-неврологом является ключевым моментом для выбора оптимальной стратегии управления этим симптомом.

Спастика мышц — что это такое

Неврология сегодняшнего дня понимает спастичность как расстройство сенсомоторного контроля, вызванное повреждением верхнего мотонейрона, которое проявляется в периодическом или постоянном сокращении мышц. Это явление рассматривается как синдром, связанный с очаговым поражением нервной системы и может возникать у людей, страдающих от различных неврологических расстройств, таких как инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз и другие заболевания. Спастичность, особенно после перенесённого инсульта, без надлежащего лечения может привести к серьёзным ограничениям в движении и инвалидности, что затрудняет процесс реабилитации пациента.

Спастичность: простыми словами

В нормальном, здоровом состоянии человек совершает все механические движения автоматически, не задумываясь. Головной мозг, наш главный центр управления, формирует сигналы для мышц, эти сигналы через спинной мозг и нервные окончания транслируются в мышцы. Получив ускоряющий или замедляющий сигнал, нужные мышцы сокращаются или расслабляются — и в итоге мы совершаем требуемое действие: например, делаем шаг, поднимаем руку, сжимаем пальцы.

Что произойдет, если по какой-либо причине нарушится работа управляющего центра или связи между его элементами? Мышцы не будут получать адекватные команды или будут получать их неверно, что приведет к тому, что они не смогут правильно реагировать на сигналы. Это может привести к неправильным движениям или полному их отсутствию.

Основные проявления спастичности включают в себя мышечный гипертонус, периодические судороги и непроизвольные движения конечностей, что связано с повышенным напряжением, а также необычные позы и положения рук и ног, неправильное расположение пальцев, запястий, плеч и другие симптомы.

Спастика мышц после инсульта

Инсульт часто называют мозговой катастрофой. Он возникает в результате блокировки сосудов головного мозга (ишемический инсульт) или их разрыва (геморрагический инсульт), что приводит к массовой гибели нервных клеток. Это можно считать примером сбоя в работе управляющего центра.

Поэтому около 40% пациентов, перенесших инсульт, сталкиваются со спастичностью. Это состояние также может развиться после черепно-мозговых травм, наблюдается у людей с детским церебральным параличом и ряда других неврологических расстройств.

Факторы, приводящие к спастичности.

Точный механизм возникновения спастичности на сегодняшний день полностью не изучен. Спастика наблюдается не у всех пациентов. Наличие спастики свидетельствует, что мышцы пациента продолжают находиться в повышенном тонусе, а значит, не могут совершать правильные движения. Кроме этого, вынужденное положение конечности, повышенный тонус мышц вследствие спастичности — одна из причин болевого синдрома после инсульта. Как уже было отмечено, отсутствие должной терапии может значительно снизить эффективность всей программы комплексной реабилитации.

Симптомы спастичности у пожилых людей.

Способствовать увеличению мышечного гипертонуса могут регулярные запоры и задержка мочи, пролежни, переломы и вывихи, обострения хронических заболеваний, инфекционные осложнения. Естественно, все эти факторы свойственны пациентам пожилого возраста.

Если не заниматься лечением, спастичность может стать причиной постоянных изменений в длине мышц, их атрофии, деформации суставов и контрактур, что иногда делает патологию необратимой.

Как не запустить спастику?

Реабилитация после инсульта должна начинаться на этапе интенсивной терапии, когда больной начинает выходить из острого состояния.

Чтобы не упустить момент и не запустить спастику, уже на первых неделях реабилитации врачи рекомендуют придерживаться нескольких несложных правил:

• Старайтесь меньше времени проводить в сидячем положении; периодически лежите на животе с подушкой под грудью;
• не стремиться как можно быстрее накачать мышцы — любые физические упражнения должны выполняться только по рекомендации врача-специалиста.
• Тактические рекомендации специалистов должны быть индивидуализированы с учетом состояния и симптоматики пациента. Найдите соответствующего специалиста в вашем городе.

Диагностика и лечение спастики

В настоящее время у врачей есть множество методов для четкой диагностики спастичности мышц и ее лечения. Обычно применяется комплексный подход, который включает различные методики в зависимости от причин гипертонуса, степени выраженности симптомов и их продолжительности, а Возраста и общего состояния пациента.

Основные методы терапии — приём медикаментозных препаратов, физиотерапия, ЛФК, ботулинотерапия и другие. Принцип действия ботулинотерапии — локальные инъекции ботулинического токсина в определённые группы мышц, которые находятся в спастичном состоянии. Эти инъекции приводят к уменьшению мышечного гипертонуса. Главные задачи — строгое и регулярное выполнение всех врачебных рекомендаций, постоянная поддержка родных и близких и верный психологический настрой самого пациента на достижение конечной цели.

Спастичность при рассеянном склерозе

Спастичность часто обнаруживается у больных с рассеянным склерозом. Баклофен хорошо зарекомендовал себя в лечении этой патологии. Особенно действенно его назначение при болезненных сгибательных и разгибательных мышечных спазмах, а также при тонической спастичности и гиперрефлексии. Как правило, прием баклофена не приводит к нарастанию мышечной слабости и гипотонии. Эффекты препарата проявляются уже на 4-5 день лечения, причем кроме расслабления мышц и анальгетического эффекта, отмечается улучшение двигательных функций, увеличение объема движений в конечностях и нарастание силы в них, а также частичное восстановление функции тазовых органов.

D.T. Shakespeare, M. Boggild, C. Young (2003) в своём исследовании «Препараты против спастичности при рассеянном склерозе» рассмотрели и проанализировали существующие данные об эффективности и переносимости антиспастических средств при этом заболевании. Они опирались на данные Cochrane MS Group trials register (июнь 2003), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (номер 2, 2003), MEDLINE (с января 1966 по июнь 2003), EMBASE (с января 1988 по июнь 2003), и другие источники, включая информацию от фармацевтических компаний. Оценивались двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования. Несмотря на то, что разработчики не дали прямых рекомендаций по использованию препаратов из-за непостоянства методов в исследованиях, что усложняет документирование полученных результатов, итоги их работы вызывают интерес.

1. Баклофен (перорально) по сравнению с плацебо.В обзоре отражены пять перекрестных исследований (Basmajian, 1974; Basmajian, 1975; Feldman, 1978; Sawa, 1979; Brar, 1991) и одно параллельное исследование (Sachais, 1977). Суточные дозы баклофена составили: в трех исследованиях — 60-80 мг баклофена в сутки,

   Brar (1991) применял дозу 20 мг, Basmajian (1974, 1975) — проводил титрацию доз до достижения необходимого эффекта (точные дозы не указывались). Лишь Brar оценивал спастичность с использованием шкалы Ашворта. Результаты исследования показали значительное улучшение угла сгибания, а также субъективное улучшение функции спастических конечностей у пациентов, получавших только баклофен или баклофен в сочетании с растяжками, в то время как только растяжки эффекта не давали.

2. Сравнительные исследования между баклофеном и тизанидином.В обзор включены шесть параллельных исследований (Chrzanowski, 1981; Smolenski, 1981; Wuthrich, 1981; Stien, 1987; Eyssette, 1988; Pellkofer, 1989) и одно перекрестное исследование (Bass, 1988). Суточные дозы баклофена достигали 90 мг в сутки, тизанидина до 36 мг в сутки. Только Smolenski, Stien, Pellkofer использовали для оценки спастичности Ashworth scale в полном объеме. В исследовании Bass (1988) сообщается о 48 из 66 участников исследования, которые получили два вида тарапии.

   В конце лечения средняя суточная доза составила 17,4 мг для тизанидина (от 2 до 36 мг) и 34,9 мг для баклофена (от 5 до 80 мг). Статистически значимых отличий между препаратами не обнаружено. Тем не менее, согласно мнению пациентов, врачей и физиотерапевтов, баклофен оценивался как более эффективный препарат. Исследования Smolenski (1981), Stien (1987), Eyssette (1988), Pellkofer (1989) также не выявили существенных различий между данными средствами.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

К причинам спастичности также можно отнести:

• Травмы головного и спинного мозга;
• Перенесенные инсульты;
• Инфекции, вызывающие воспалительные процессы ткани головного мозга (менингит, энцефалит);
• Гипоксия (поражение, спровоцированное недостатком кислорода);
• Наличие амиотрофического бокового склероза.

Усугубляющие факторы

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

• Запор и инфекции кишечника;
• Кожные инфекционные заболевания с воспалениями;
• Инфекции мочеполовой системы;
• Одежда, ограничивающая свободу движений.

Независимо от тяжести состояния, эти факторы способны существенно ухудшить ситуацию.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Спазмы могут инициироваться как в ответ на внешние раздражители, так и возникать без видимой причины.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует учесть, что интенсивность спастичности может колебаться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с парезами (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Боли и слабость при РС

Мышечные боли, слабость и клонус являются частыми сопутствующими проявлениями, наблюдаемыми при рассеянном склерозе и спастичности.

Боль

Болевой синдром при РС чаще регистрируется у женщин, причем до половины из них называют боль главной проблемой со здоровьем [3].

Спастичность требует значительных затрат энергии, что может привести к усталости и болевым ощущениям не только в конечностях, но и в области спины.

Боль бывает не всегда, иногда ощущается как растяжение мышц, особенно вокруг суставов, или длительный эпизод судорог. Иногда спастичность и судороги приводят к длительному нарушению осанки и позы, а это уже в свою очередь приводит к боли.

Чтобы помочь с этим видом боли, рекомендуется выполнять движения и растяжки.

Слабость

Поврежденные нервные пути могут привести к напряжению или ослаблению мышц. Когда это происходит одновременно, например в одной ноге, то нарушается баланс между тонусом и расслаблением. Иногда полное устранение спастичности не помогает, так как оставляет только слабость и может затруднять ходьбу. Оценка уровня напряжения мышц специалистом позволяет определить, помогает ли функционировать скованность в конечности или с ней нужно бороться [5].

Клонус

Клонус представляет собой повторяющееся движение вверх и вниз, часто воспринимаемое как постоянное постукивание ноги. Чтобы уменьшить его влияние, можно аккуратно перемещать ногу или смещать вес на неё, стоя или наклоняясь.

Как бороться со спастичностью и судорогами конечностей?

Клинические рекомендации РФ 2025 по рассеянному склерозу рекомендуют следующие немедикаментозные методы с целью коррекции спастического гипертонуса, болевого синдрома, профилактики и лечения суставных контрактур:

• Физические упражнения на растяжение и сокращение мышц как агонистов, так и антагонистов (по отдельности или в сочетании с ботулиническим токсином типа А);
• Транскраниальная магнитная стимуляция;
• Использование индивидуальных ортезов для отдыха;
• Наложение гипса;
• Обучение стратегиям адаптации в повседневной жизни с целью уменьшения спастического гипертонуса, повышения объема активных и пассивных движений, а также уменьшения болевого синдрома.

Важно учитывать возможные триггерные факторы и избегать их.

Движение и растяжка

Важно сохранять мышцы, связки и суставы как можно более гибкими. Это может быть сделано с помощью растяжки, активного движения (когда вы сами двигаете руками, ногами) или пассивного движения (когда помогает реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре или автоматизированный тренажер). Специалист посоветует упражнения и научит их правильному выполнению. Эту терапию можно включать в расписание дня наряду с определенными позами тела, которые предотвращают контрактуры.

Приведем примеры нескольких упражнений на растяжку:

Упражнение 1. Подтягивание колена в положении лежа

Исходное положение: лежа с выпрямленными коленями. Если это невозможно, то лежа с полусогнутыми коленями и ступнями, расположенными на полу или кровати.

Шаг 1: медленно подтяните одно колено к груди обеими руками, сохраняя вторую ногу выпрямленной по возможности.

Шаг второй: отпустите и выпрямите согнутую ногу, затем повторите с другой ногой. Повторите 3–5 раз с каждой стороны.

Упражнение 2. Наклоны согнутыми коленями

Исходная позиция: лежа на спине с согнутыми коленями, ступни на полу или кровати на расстоянии около 30 см друг от друга.

Шаг первый: медленно поверните колени вправо, затем верните их в исходное положение.

Шаг 2: поверните колени влево, а затем вернитесь в исходное положение. Убедитесь, что оба плеча остаются на поверхности во время наклона коленей.

Повторите по 3–5 раз с каждой стороны.

Упражнение 3. Скольжение руками по столу

Исходная позиция: сидя за столом.

Шаг первый: положите руки поверх полотенца на поверхности стола. Используя полотенце, отведите обе руки от тела так, чтобы вытянуться вперед и удлинить туловище.

Шаг 2: вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 3–5 раз.

Исследования

Рассеянный склероз (РС) представляет собой хроническое, прогрессирующее аутоиммунное и воспалительное заболевание нервной системы, которое приводит к разрушению миелина и нервных волокон, что в свою очередь вызывает широкое повреждение сенсорных, моторных и других путей, а Ведет к нарастающим нарушениям различных функций ЦНС [1].

Число зарегистрированных случаев РС неуклонно увеличивается. В 2003 г. в мире насчитывалось 2 млн больных РС, а в 2013 г. — уже 2,3 млн (прирост более 10%) ​1​᠎ . Распространенность Р. С. на территории России составляет около 57 случаев на 100 тыс. населения, в Москве (на 2012 г.) — 53,4 случая на 100 тыс. населения [2]. Увеличение числа больных РС обусловлено улучшением качества диагностических и лечебно-реабилитационных мер, повышением количества случаев ранней диагностики и увеличением продолжительности жизни больных в связи с внедрением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), и современных методов симптоматического лечения [1, 2].

Сегодня РС является одной из главных причин инвалидности в молодом возрасте. Затраты на лечение данной болезни значительны и возрастают почти в три раза с увеличением её тяжести [3]. В 2015 году в Москве на лечение одного пациента с РС тратилась более 600 тыс. рублей в год, а при тяжелой форме — свыше 1 млн рублей в год [4]. Эта высокая медико-социальная значимость проблемы обусловлена тем, что чаще всего страдают молодые люди, которые могли бы активно работать и участвовать в общественной жизни [3, 5].

По данным регистра Североамериканского научного комитета по РС (North American Research Committee on Multiple Sclerosis) за 1999—2003 гг. [6], включающего более 20 тыс. пациентов, 51% больных имели незначительные/минимальные проявления спастичности, 17% — среднюю степень выраженности спастического пареза, 17% — тяжелую/генерализованную форму спастичности, 16% не отмечали наличия симптомов спастичности. По данным другого регистра [7], среди больных РС спастичность встречалась у 80%: легкая степень — у 27,3%, средняя — у 44,0%, тяжелая — у 28,7%. Спастичность нижних конечностей превалировала над спастичностью верхних конечностей и развивалась примерно у 2/3 пациентов с РС [8, 9].

Наиболее распространённые проявления спастического пареза нижних конечностей при РС включают спастичность приводящих мышц бедра, сгибание колена и подошвенное сгибание стопы, в то время как у пациентов, перенесших инсульт, наиболее часты случаи лишь подошвенного сгибания. Спастичность при РС затрагивает большее количество мышц в нижних конечностях, чем у пациентов после инсульта, что и объясняет более высокую долю пациентов, которые сообщают о влиянии спастичности на их повседневную жизнь [9].

Нарастание спастических парезов, особенно нижних конечностей, является признаком прогрессирования заболевания, существенно ухудшающего клиническое состояние и снижающего качество жизни больных [7, 8]. К значимому моменту, влияющему на состояние больного РС, относится и сам факт восприятия пациентом симптомокомплекса спастичности как трудно корригируемого проявления РС, что является основным источником депрессии и фактором психологического стресса [8, 10]. Фокальная или мультифокальная спастичность может быть причиной нарушения активной и пассивной функций конечностей, локомоторной функции, развития болевого синдрома, влияет на личную гигиену и самообслуживание. Возникновение контрактур и гетеротопических оссификатов может ухудшать прогноз функционального восстановления пациентов, снижать потенциал и эффективность реабилитации, отрицательно влиять на мотивацию, эмоциональное состояние пациентов и ограничивать их социальную активность и адаптацию [11].

Таким образом, спастический парез — один из наиболее распространённых симптомов, связанных с поражением пирамидного тракта у пациентов с РС, который имеет тенденцию к прогрессированию, что способствует возникновению осложнений и требует особого внимания со стороны врача для своевременной профилактики вторичных симптомов и эффективного проведения реабилитационных мер [11, 12].

Основными задачами при лечении спастичности вне зависимости от этиологического фактора являются [11, 12]:

1) снижение болезненности спазмов;

2) улучшение подвижности в суставах и предупреждение развития контрактур;

3) улучшение положения тела в процессе сидения, стояния и ходьбы;

4) помощь в лечении вторичных изменений в суставах, артрозов, увеличение возможности физиотерапии и ЛФК;

5) облегчение ухода за тяжелобольным.

В последние годы активно внедряется метод воздействия на спастичность локальными инъекциями ботулинического токсина типа, А (БТА). При непосредственном введении в пораженные мышцы БТА блокирует нервно-мышечную передачу, снижая высвобождение ацетилхолина, что приводит к временному уменьшению спастического сокращения мышц [13]. Период действия БТА, составляющий 12—24 нед, используют как терапевтическое окно для проведения интенсивной физической реабилитации на фоне снижения мышечного тонуса [13, 14].

На текущий момент БТА является методом выбора для терапии фокальной и мультифокальной спастичности как верхних, так и нижних конечностей с высоким уровнем доказательности (А), продемонстрировавшую свою эффективность в клинических исследованиях высокого качества у пациентов после инсульта и травм головного мозга [13].

По данным многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [15—17], при разных заболеваниях было продемонстрировано преимущество БТА по сравнению с группой плацебо по таким показателям, как снижение мышечного тонуса, общая оценка врача, влияние на активную и пассивную функции нижней конечности и др. В ряде работ [13, 14] были получены результаты, подтверждающие улучшение функции ходьбы на фоне снижения тонуса в мышцах нижней конечности при проведении инъекций БТА. Препараты БТА диспорт (абоботулотоксин А) и ботокс (онаботулотоксин А) были показаны для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых с наивысшим уровнем рекомендаций (A) [13, 14]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности применения абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью нижних конечностей подтверждены данными рандомизированного двойного слепого и продолженного исследований [15], где последующая терапия препаратом диспорт сопровождалась улучшением скорости ходьбы у пациентов, перенесших инсульт или травму головного мозга.

На российском фармацевтическом рынке диспорт — это препарат, для которого зарегистрировано наибольшее количество мышц, в которые можно вводить его. Так, в инструкции по его медицинскому применению для лечения фокальной спастичности нижних конечностей указаны 14 мышц, включая проксимальную группу.

Широкий спектр мышц для введения препарата при лечении пациентов со спастичностью нижних конечностей способствует достижению разных целей, таких как увеличение скорости ходьбы, улучшение баланса при ходьбе, облегчение ношения обуви, возможность проведения гигиенических процедур, уменьшение сгибания пальцев, «подворота» стопы. Кроме того, диспорт является единственным препаратом, зарегистрированным в России, который позволяет проводить инъекции в проксимальную группу мышц нижней конечности, которая довольно часто вовлекается в патологический паттерн спастичности у пациентов с РС.

Тем не менее, существует недостаток информации о применении БТА у пациентов с РС, имеющих спастический парез, что делает исследования и систематизированные обзоры посвященные ботулинотерапии особенно актуальными для данной категории больных.

Одним из них является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [18] по изучению эффективности и профиля безопасности трех дозировок препарата диспорт у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при Р. С. Первичная конечная точка была многокомпонентной: пассивное отведение бедра и расстояние между коленями.

Кроме того, в исследовании проводился анализ других параметров: активное отведение бедра, тонус мышц (mAS), оценка по шкале возможности самостоятельного выполнения гигиенических процедур, длительность эффекта терапии и др. Дозировка препарата распределялась на отводящие мышцы бедра нижних конечностей: mm. adductor magnus, adductor longus, adductor brevis.

Оценка эффективности применения препарата диспорт проводилась на 4-й неделе исследования. В результате исследования был сделан вывод, что инъекции абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при РС способствуют увеличению расстояния между коленями с наличием статистически значимой разницы для дозы 1500 ЕД (р=0,02) (рис. 1). Кроме этого, диспорт в дозе 1000 и 1500 ЕД продемонстрировал уменьшение баллов по шкале оценки возможности проведения гигиены промежности, что значительно облегчало уход за катетером и промежностью. Отмечалась тенденция в пользу большей эффективности абоботулотоксина, А 1500 ЕД.

Продолжительность действия БТА играет ключевую роль при лечении спастичности. Препарат диспорт продемонстрировал преимущество по длительности эффекта по сравнению с группой плацебо, что было статистически значимо (p 1). Мировая организация по борьбе с рассеянным склерозом. Атлас РС 2013. Карта рассеянного склероза по всему миру. 2013. Доступно по адресу: https://www.msif.org/about-us/who-we-are-and-what-we-do/advocacy/atlas/

2 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата диспорт (Dysport) 500 ЕД, П N011520/01−29/11/2017.

Особенности двигательных нарушений при рассеянном склерозе и способы их медикаментозной коррекции

Рассеянный склероз — это демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое более всего затрагивает трудоспособных людей в возрасте от 15 до 50 лет и нередко приводит к инвалидности. Одной из основных причин, способствующих развитию нетрудоспособности, являются проблемы с ходьбой. Походка пациентов с рассеянным склерозом отличается от таковой у здоровых людей в 35% случаев — наблюдается замедление скорости ходьбы, в 25% случаев — сокращение длины шага, в 22% случаях уменьшается количество шагов в минуту, в 23% случаев — увеличивается ширина шага [10]. Нарушения ходьбы при РС часто связаны с повреждением пирамидной и мозжечковой систем, нарушением чувствительности и больше чем у 80% больных сопровождаются развитием спастического парапареза [4].

Под спастичностью понимают зависимое от скорости возрастание сопротивления мышцы (или группы мышц) пассивному растяжению, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения исследуемой конечности [4]. Основными жалобами (связанными с повышенным мышечным тонусом в ногах), которые предъявляют больные, являются: чувство скованности в ногах, быстрая утомляемость, периодические боли и судороги. Физическую активность больного при этом ограничивает не только мышечная слабость, но и выраженное повышение мышечного тонуса. Спастический парез приводит к ограничению объема движений в пораженной конечности, вторичным изменениям в мышцах, суставах и сухожилиях и, как следствие, к контрактурам.

Мышечный гипертонус у пациентов с рассеянным склерозом имеет свои особенности: отмечается непостоянство выраженности мышечной гипертонии (она может проявляться временно). Также степень выражения спастичности может зависеть от позы больного. При исследовании тонуса мышц в положении лёжа гипертонус может быть незначительным, но значительно увеличиваться при ходьбе. Заболевания урологического профиля и задержка мочи также могут способствовать усугублению спастичности [8].

Необходимо отметить, что спастичность может играть адаптивную роль. При выраженной степени пареза пациент может использовать конечность как опорную. В таком случае попытка уменьшить спастичность приводит к ухудшению двигательной функции. Поэтому терапия, направленная на коррекцию спастичности, должна быть строго индивидуальной и тщательно мониторируемой.

Для объективной оценки степени выраженности изменений тонуса мышц и мониторинга терапии часто применяется модифицированная шкала Эшуорта (Ashworth, 1964). Этот метод не всегда позволяет получить точные количественные данные о степени ограничения двигательных возможностей из-за его относительной субъективности: достоверность информации напрямую зависит от квалификации исследователя.

В клинической практике для коррекции спастичности при рассеянном склерозе наиболее часто используются миорелаксанты с центральным механизмом действия: мидокалм (толперизон), баклофен (лиорезал), сирдалуд (тизанидин). Механизм действия этих препаратов связан с их воздействием на полисинаптические рефлексы, которые участвуют в формировании спастичности, и незначительным влиянием на моносинаптические рефлексы, от которых зависит мышечная сила. Препараты этой группы характеризуются хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов, поэтому они могут быть рекомендованы для длительного приема. Однако, у части пациентов могут развиваться побочные эффекты; чаще они носят дозозависимый характер и проявляются в виде слабости, абдоминального дискомфорта и т. д., что может значительно снижать качество жизни пациентов.

Для диагностики нарушений опорно-двигательной системы, планирования реабилитационного процесса и оценки эффективности лечения некоторые исследователи применяют инструментальные методики, регистрирующие временные, кинематические и динамические параметры ходьбы, а также функциональную электромиограмму (ЭМГ) [2]. В дополнение, широкое распространение получил метод педографии — анализ распределения плоскостного давления в статике и динамике, который активно применяется для обследования пациентов с диабетом и диабетической стопой [3], а также для изучения свойств походки людей, перенесших инсульт или страдающих болезнью Паркинсона. Результаты таких исследований могут оказаться полезными при планировании и оценке реабилитационных мероприятий [7]. Педографическое обследование пациентов с рассеянным склерозом осуществляется в лаборатории нейроиммунологии Института Мозга человека РАН совместно с ООО «НовелСПб» с 2000 года [1, 5, 6, 9].

Анализ особенностей двигательных нарушений при рассеянном склерозе и оценка влияния на них медикаментозной коррекции и реабилитационных процедур помогут сформировать новые подходы в изучении механизмов двигательных нарушений, расширить возможности диагностики и оптимизировать проводимую терапию, что определяет актуальность настоящего исследования.

Целью данного исследования была оценка нарушений походки у пациентов с рассеянным склерозом и возможностей медикаментозной корректировки состояний, связанных с повышением тонуса мышц в нижних конечностях.

Материалы и методы. Анализ особенностей походки при рассеянном склерозе с помощью метода педографии проводился у 95 пациентов. Все обследуемые были разделены на две группы в зависимости от тяжести инвалидизации по шкале Куртцке, им проводился неврологический осмотр и оценивалась тяжесть заболевания по шкалам FS и EDSS.

Характеристики групп пациентов представлены в таблице 1 (группа сравнения — 52 здоровых волонтёра (18 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 20 до 27 лет).

«Дорсалгические синдромы при рассеянном склерозе» — доклад на XIV научно-практической конференции

7 апреля 2016 года состоялась XIV научно-практическая конференция по неврологии на тему «Демиелинизирующие заболевания нервной системы», в которой участвовала врач нашего отделения Ирина Владимировна Буякова с докладом на тему «Дорсалгические синдромы при рассеянном склерозе».

Боль у больных с рассеянным склерозом значительно ухудшает качество жизни больного. Усугубляет социальную дезадаптацию и депрессии.

Болевые ощущения являются распространенной проблемой среди пациентов, страдающих рассеянным склерозом. Согласно данным Национального общества рассеянного склероза, 48% таких больных испытывают боли различной локализации (см. рис. 1). В то время как результаты всенационального исследования, охватывающего 7000 человек с рассеянным склерозом, показывают, что 70% из них когда-либо испытывали болевой синдром, а 50% пациентов ощущали боль на момент обследования.

При рассеянном склерозе встречаются невропатические, соматогенные, висцерогенные, психогенные боли. Демиелинизация обуславливает нарушение функционирования ионных каналов в поврежденных аксонах, распространению нервных импульсов на соседние аксоны и формированию невропатической боли. Невропатическая боль проявляется в виде аллодинии, гипералгезии, дизестезией.

Острая боль в области спины может возникать из-за демиелинизирующего очага, расположенного в зоне вхождения заднего корешка (см. рис. 2), или из-за наличия грыжи межпозвонкового диска на том же уровне (см. рис. 3).

У пациентов с рассеянным склерозом, вследствие снижения двигательной активности, а так же на фоне кортикостероидной терапии, часто возникает остеопороз. Боли в спине, обусловленные остеопорозом, обычно носят более локальный характер, возникают при перемене положения тела, движении.

При появлении болевых ощущений в спине у пациента с рассеянным склерозом проводится комплексное обследование для дифференцирования между новым демиелинизирующим очагом в спинном мозге и дистрофическими изменениями в позвоночнике, а также для исключения грыжи межпозвонкового диска.

В состав комплексной терапии были включены наряду с медикаментозными методами лечения и немедикаментозная терапия. Мягкотканные методики мануальной терапии, ЛФК, ФТЛ, ИРТ.

Каждый пациент прошел курс мягкотканной мануальной терапии с использованием специализированных техник.

Применяемые методики мануальной терапии: нейромышечные, постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия.

КИНЕСТЕТИЧЕСКИЕ (ПАЛЬПАТОРНЫЕ) ТЕХНИКИ (см. рис. 4, 5):

• Пассивное и активное движение.

• Специально подобранная лечебная гимнастика;

– стабилизация и аутостабилизация;

• Постизометрическая релаксация антагонистов.

У 83, 3% больных с рассеянным склерозом болевой синдром в спине имеет хроническое течение.

У пациентов с рассеянным склерозом обострение болей в спине требует более продолжительного лечения, чем у тех, кто suffers от дорсопатии без данного заболевания.

Больным с рассеянным склерозом показано применение в комплексной терапии нефармакологических методов лечения (мануальной терапии, физиотерапии, лечебной гимнастики, массажа, иглорефлексотерапии), оказывающих положительный терапевтический эффект.

Опыт других людей

«Я Андрей, мне 45 лет, и у меня рассеянный склероз уже больше 10 лет. Спастика мышц стала одной из самых сложных проблем в моем состоянии. Я пробовал различные методы лечения, включая физиотерапию и препараты, такие как баклофен. Также очень помогает регулярная легкая физическая активность, например, плавание. Это помогает расслабить мышцы и улучшить общее состояние.» — Андрей

«Меня зовут Ольга, мне 34 года. Я живу с диагнозом рассеянный склероз последние 7 лет. Спастика мышц порой бывает невыносимой. Я начала заниматься йогой и медитацией, что, на мой взгляд, значительно помогает снять напряжение. Кроме того, мой доктор прописал мне медицинский каннабис, и это помогло мне лучше контролировать спастику.» — Ольга

«Я Сергей, мне 50 лет, и я столкнулся с рассеянным склерозом 8 лет назад. Спастика — это, пожалуй, одно из самых неприятных проявлений болезни. Я использую комбинацию медикаментов и натуропатии. Например, я принимаю препараты, такие как тизанидин, а также пью специальные чаи с травами, которые помогают расслабить мышцы. Важным элементом терапии также стало правильное питание.» — Сергей

Вопросы по теме

Какие инновационные методы лечения спастики мышц при рассеянном склерозе сегодня наиболее перспективны?

В последние годы в области лечения спастики мышц при рассеянном склерозе активно исследуются инновационные методы, такие как использование ботулотоксина, транскраниальной магнитной стимуляции и нейростимуляции. Ботулотоксин, как известно, помогает расслабить мышцы и снижает спастичность, в то время как транскраниальная магнитная стимуляция может оказывать положительное влияние на центральную нервную систему, улучшая функциональность и снижая дискомфорт. Нейростимуляция, в свою очередь, работает за счёт воздействия на определенные области мозга или нервные пути, что может помочь в управлении спастическими симптомами. Каждый из этих методов требует дальнейших исследований, но уже сейчас демонстрирует многообещающие результаты.

Можно ли обойтись без медикаментов в лечении спастики мышц при рассеянном склерозе?

Да, в некоторых случаях возможно использование немедикаментозных подходов для лечения спастики мышц при рассеянном склерозе. Физиотерапия, регулярные занятия лечебной физкультурой и йогой могут значительно улучшить подвижность и уменьшить спастичность. Также полезны массажи, которые помогают расслабить напряженные мышцы. Психотерапия и методы релаксации, такие как медитация, могут помочь снизить уровень стресса, что, в свою очередь, также может положительно сказаться на состоянии спастики. Однако такой подход следует сочетать с консультацией врача для достижения наилучших результатов.

Какой образ жизни рекомендован пациентам с рассеянным склерозом для управления спастикой мышц?

Пациентам с рассеянным склерозом важно придерживаться активного образа жизни, избегая физических перегрузок, которые могут усугубить спастику. Рекомендованы регулярные занятия физической активностью, которые способствуют улучшению кровообращения и снижению мышечного напряжения. Также стоит обратить внимание на диету, богатую омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами, которые могут поддерживать здоровье нервной системы. Кроме того, важно следить за режимом сна и уровнем стресса, так как оба фактора могут влиять на обострение симптомов. Настоятельно рекомендуется проводить регулярные консультации с врачами для поддержания индивидуального подхода к лечению.