Как долго кормить грудным молоком при желтухе у новорожденного

При желтухе у новорожденного грудное вскармливание не только возможно, но и рекомендовано. Молоко матери способствует выведению билирубина, что помогает быстрее уменьшить уровень желтухи у ребенка.

Кормление грудным молоком следует продолжать на протяжении как минимум первых шести месяцев жизни, так как это обеспечивает новорожденному необходимые питательные вещества и поддержку иммунной системы. Если у вас есть сомнения или наблюдаются сложные случаи желтухи, рекомендуется проконсультироваться с педиатром.

Желтуха у новорожденных представляет собой синдром, а не болезнь, который возникает в неонатальный период. Этот синдром может быть физиологическим или патологическим, причем часто проявляется в первые дни жизни малыша (иногда позже). При желтухе у ребенка желтеют кожа, слизистые оболочки и склеры глаз, что связано с повышением уровня билирубина и замедленным его выведением из организма.

Физиологическая желтуха бывает нормальным явлением и встречается у 25-50% здоровых детей. Опасность желтухи заключается в том, что при высоком уровне билирубина он действует на головной мозг как нейротоксический агент, и в тяжелых случаях это может привести к билирубиновой энцефалопатии, известной также как ядерная желтуха.

Определение диагноза желтухи у новорожденных производится на основе анализа яркости желтоватого оттенка кожи согласно шкале Крамера. При этом также принимаются во внимание уровни билирубина, эритроцитов, гемоглобина и печеночных ферментов.

Причины гипербилирубинемии новорожденных

Одной из главных причин гипербилирубинемии является то, что у новорожденного малыша в большинстве случаев печень ни физиологически, ни функционально не дозрела до того, чтобы полноценно выводить билирубин из организма. У ребенка на момент рождения незрелыми являются большинство органов и систем. Например, колики у малыша появляются в связи с незрелостью ЖКТ, но проходят к 4 – 6 месяцам, когда кишечник завершает свое формирование и адаптацию к новой среде. После рождения органы и системы органов продолжают «дозревать» и заканчивают свое формирование на протяжении нескольких первых месяцев жизни ребенка.

Другая причина гипербилирубинемии заключается в том, что после рождения у новорожденного происходит распад значительного количества эритроцитов, которые обеспечивали его кислородом в утробе матери. В результате этого в крови наблюдается увеличение уровня билирубина. Из-за незрелости печени, ответственной за ферментацию, билирубин не выводится эффективно; ферментные системы развиваются только к 3-3,5 месяцам жизни.

Уровень билирубина возрастает из-за усиленной реабсорбции в кишечнике. Процесс колонизации кишечной флоры, начинающийся сразу после рождения, замедляет всасывание билирубина и его естественное устранение из организма.

Физиологическая желтуха наблюдается у многих новорожденных (практически у половины младенцев), и, как правило, проходит самостоятельно без специального лечения к месячному возрасту ребенка (обычно к концу третьей недели).

Основными причинами желтухи новорожденных педиатры считают:

• многоплодная беременность и роды, наступившие раньше срока;
• применение определённых медикаментов женщиной во время беременности и использование средств, активизирующих родовую деятельность;
• недостаток йода в организме, диабет у матери и другие заболевания.

Патологическую желтуху следует отличать от физиологической, так как она требует специализированного медицинского вмешательства и наблюдения.

Причинами патологической желтухой принято считать:

• несоответствие крови матери и малыша по группе или резус-фактору;
• неуправляемое лечение новорожденного с использованием антибиотиков;
• нарушения работы печени, проблемы с синтезом гормонов;
• наследственные болезни;
• закрытие желчных протоков.

При патологической желтухе отмечается высокий билирубин в крови, который нуждается в быстром и принудительном снижении в связи с опасностью возникновения билирубиновой энцефалопатии. Патологическую желтуху лечат в стационаре в отделении патологии новорожденных. Важно быстро установить и ликвидировать ее причину, тщательно контролировать снижение уровня билирубина.

Отличие физиологической желтухи от патологической

Билирубин образуется в крови в результате разрушения эритроцитов. У взрослого человека этот процесс происходит на протяжении всей жизни, что приводит к поддержанию устойчивой концентрации билирубина в крови, нормальное значение которой составляет 17,1 мкмоль/л. Билирубин транспортируется в печень, где происходит его выведение.

У новорожденного уровень билирубина в крови обычно составляет 51 – 60 мкмоль/л, однако на 2 – 5 день жизни он может увеличиваться до 205 мкмоль/л, при этом не должен превышать данной отметки. К окончанию третьей недели уровень билирубина снижается до 8,5 – 20,5 мкмоль/л. Желтуха определяется как состояние, при котором на 2 – 5 день жизни малыша уровень билирубина превышает 256 мкмоль/л.

Желтизна кожных покровов у взрослого человека появляется при концентрации билирубина свыше 34 мкмоль/л, а у новорожденного – при концентрации 70 – 120 мкмоль/л. Особенно опасным билирубин считается для недоношенных детей, страдающих внутритрубной гипоксией и гипогликемией.

Физиологическая желтуха отличается от патологической тем, что не проявляет симптомов, кроме желтизны кожи и слизистых оболочек. В случае патологической желтухи могут дополнительно наблюдаться: анемия, увеличение печени и селезенки, а также расстройства в поведении новорожденного.

Характерные черты физиологической желтухи

Физиологическая желтуха у новорожденных возникает на 2–5 день их жизни. Кожа ребенка приобретает желтоватый оттенок, что иногда воспринимается как естественный загар, однако одновременно с этим желтеют склеры глаз, а желтизна затрагивает грудь и руки малыша.

Отличительной особенностью физиологической желтухи является отсутствие желтизны на животике, ногах и стопах малыша. Ребенок на фоне таких проявлений нормально себя чувствует, активно ест, бодрствует, ходит в туалет. Кал и моча при этом не меняют своего цвета. В крови билирубин повышен до 256 мкмоль/л.

Если у новорожденного наблюдаются признаки физиологической желтухи, но развитие малыша в неонатальный период протекает нормально, то уровень билирубина в крови постепенно снижается с каждым днем. Полное исчезновение симптомов желтухи происходит на 2-3 неделе, в редких случаях — к концу первого месяца.

Особенности патологической желтухи

Патологическая желтуха встречается у 7% (из 100 новорожденных) и представляет собой опасное состояние, поэтому важно своевременно отличить ее от физиологической желтухи.

При патологической желтухе проявления синдрома могут отличаться:

• желтоватый оттенок кожи и слизистых начинает проявляться в течение всего нескольких часов после родов и быстро усиливается;
• уровень билирубина в крови превышает 256 мкмоль/л;
• что касается поведения новорожденного, оно может быть странным: ребенок может плохо кушать, много спать, быть вялым или, наоборот, чрезмерно активным, постоянно капризничать;
• замечается потемнение урины и осветление стула.

При наличии патологической желтухи наблюдается резкий рост показателя билирубина (85 мкмоль/л за сутки и более), характерно волнообразное течение, с колебаниями уровня билирубина, а также проявление желтухи не в первый день, а на 14-й день жизни (в конце второй недели).

Билирубиновая энцефалопатия представляет собой тяжёлую форму выраженной желтухи у новорождённых. Она характеризуется судорогами, низким кровяным давлением и монотонным плачем ребёнка, который требует неотложной помощи, так как существует риск комы. Данная форма желтухи чаще наблюдается у недоношенных младенцев, у которых мозг из-за незрелости не способен противостоять нейротоксическому воздействию билирубина.

Патологическая желтуха может быть: конъюгационной (обусловлена незрелостью печени), гемолитической (связана с гибелью эритроцитов вследствие поражения вирусами, бактериями, токсическим воздействием), паренхиматозной (поражены клетки печени) и обтурационной (имеются проблемы с желчным пузырем, протоками).

Причины затяжной желтухи

Иногда желтуха может сохраняться на протяжении месяца. Это является тревожным сигналом, который требует внимания со стороны родителей. К основным признакам длительной желтухи относятся:

• присутствие анемии;
• нарушения в желчных протоках (закупорка, зарастание);
• недостаточная выработка гормона щитовидной железы;
• галактоземия, полицитемия;
• желтуха из-за грудного вскармливания.

Если к концу месяца желтуха не исчезла, а педиатр не обратил на это внимание, следует незамедлительно проконсультироваться с врачом для исключения возможных патологий.

Желтуха грудного вскармливания (прегнановая желтуха) является особым видом затяжной желтухи, которая обусловлена тем, что грудное молоко женщины иногда содержит избыток продукта гормонального обмена прегнандиола. Патогенез данного процесса медициной до конца не изучен. Прегнандиол замедляет естественный вывод билирубина из организма новорожденного.

При продолжении грудного вскармливания уровень билирубина в крови не увеличится, а будет медленно уменьшаться. В это время ребенок будет ощущать себя вполне комфортно. Прегнановая желтуха может сохраняться в течение трех, а иногда и шести недель. Для диагностики этой желтухи применяют тест с прекращением грудного вскармливания, после чего уровень билирубина быстро начинает снижаться. Когда кормление возобновляется, уровень билирубина вновь возрастает из-за замедления его выведения из организма.

По поводу данного типа желтухи у медицинских специалистов существует разное мнение. Одни настаивают на прекращении грудного вскармливания, полагая, что высокий уровень билирубина дополнительно нагружает печень ребенка, в то время как другие, наоборот, считают, что следует продолжать кормление грудью. Важно помнить, что установление лактации происходит в первые месяцы после рождения, и если его прекратить, вернуть молоко может быть сложно — особенно спустя три месяца, когда у малыша начнут созревать печеночные ферменты. Для этого рекомендуется сцеживать молоко, подогревать его до 70 градусов и давать ребенку. При такой температуре прегнандиол, содержащийся в молоке, разрушится и не будет препятствовать выведению билирубина из организма малыша.

Грудное вскармливание во время желтушки полезно

Во время грудного кормления младенец должен получать достаточное количество пищи и часто загрязнять подгузники. Это объясняется слабительным действием молозива. В случае желтушки такая ситуация является весьма удачной, так как билирубин выводится из организма через кал и мочу. Чем больше ребенок ест и чаще освобождается от продуктов жизнедеятельности, тем быстрее наступает улучшение состояния при желтушке.

Более того, раннее вскармливание — это отличная профилактика неонатальной желтухи. У малышей, которые сразу же начали питаться маминым молоком, повышенный билирубин возникает реже, чем у других детей. А если желтушка проявляется, она проходит быстрее.

Заключение: грудное вскармливание положительно сказывается на желтухе и способствует быстрому и безопасному выздоровлению.

Примечательно, что при проведении фототерапии малышу можно вести кормление во время процедуры. Для этого следует взять лампу с собой в постель, направляя свет на ребенка и одновременно предлагая ему грудное молоко. Если вы будете проходить лечение в медицинском центре КИМ, наши специалисты демонстрируют наиболее удобные способы расположения малыша для кормления во время терапии.

Когда кормить грудью нельзя

Грудное молоко очень полезно для младенцев с желтушкой, но только при условии полноценного кормления. Если ребенка поздно приложили к груди или есть проблемы с ГВ, лучше отказаться от него и перейти на искусственное вскармливание. Впрочем, тут решение принимать врачу.

Существует еще одна ситуация, когда стоит подумать о прекращении грудного вскармливания — резус-конфликт между матерью и ребенком. В таких случаях может происходить гемолиз, при котором разрушаются эритроциты в крови. В результате этого процесса образуется билирубин, что приводит к ухудшению желтухи при грудном вскармливании.

Тем не менее, полный запрет на грудное вскармливание при резус-конфликте не является строгим правилом. Если состояние малыша удовлетворительное, врач может разрешить кормление грудью, но с внимательным наблюдением. Хотя грудное молоко действительно может усугубить желтуху, оно способствует нормальному развитию ребенка. Педиатр также может предложить временно приостановить кормление с возможностью возобновления его после завершения острого периода желтухи.

Причины

Причины такого состояния до сих пор обсуждаются в медицинской среде. Считается, что желтуха грудного молока развивается в результате нарушения процесса переработки пигмента билирубина и его вывода из организма. По мнению медиков, это может происходить по разным причинам, среди которых:

• Грудное молоко содержит высокий уровень свободных жирных кислот, что затрудняет связывание билирубина.
• Активность фермента p-глюкуранидазы в молоке способствует увеличению количества несвязанного билирубина в кишечнике, который затем может всасываться в кровь.
• Присутствие в молоке производных прегнандиола – результата метаболизма женских гормонов, подавляет процесс поглощения несвязанного билирубина печенью и его связывание с глюкуроновой кислотой.
• Недостаточное питание у ребенка из-за нестабильной лактации приводит к обратному всасыванию билирубина в кишечнике, что позволяет ему попадать в кровь.

Существует также мнение, что у новорожденных печень еще не достаточно развита для удаления билирубина из организма, и данный процесс не успел полностью сформироваться.

К факторам, способствующим развитию желтухи при грудном вскармливании, также относится наследственный аспект.

Среди рисковых факторов выделяют позднее (более чем через 12 часов) выделение мекония, что может произойти в результате искусственно спровоцированных родов или сжатия пуповины.

Среди причин называют голодание малыша и потерю массы тела в первые сутки жизни. Существует мнение, что раннее прикладывание к груди и кормление материнским молоком не менее 8 раз в день заметно снижает уровень билирубина в крови

Распространение

По данным недавних исследований, на третьей неделе жизни у одной трети новорожденных, получающих грудное молоко, отмечается желтуха, в то время как у оставшихся двух третей уровень билирубина в крови повышен. У доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании, подобные симптомы не наблюдаются на третьей неделе.

Несколько лет назад преэклампсию воспринимали как болезнь, однако в настоящее время ее рассматривают как естественное состояние.

5 советов мамам при кормлении малыша с желтушкой

1. Кормите малыша по его желаниям, без строгого расписания — сколько он хочет, или как принято говорить, «по запросу».
2. Обращайте внимание на сигналы, указывающие на голод новорождённого: он открывает рот, выставляет язычок, причмокивает, сосёт пальцы или кулачок, а также может капризничать или плакать.
3. Записывайте время кормления, используя телефон или привычный блокнот. Это поможет вам отслеживать, сколько раз в день питается ребёнок. Это количество должно быть не менее восьми раз.
4. При желтухе новорождённые часто выглядят вялыми и ослабленными. Если малыш долго спит, не стоит дожидаться его пробуждения, предлагайте грудь даже спящему крошке. Не переживайте, он не сможет подавиться или захлебнуться, природа позаботилась об этом. Во время фототерапии дети часто «просыпаются», становятся более активными и требуют материнского внимания чаще — это позитивный знак!
5. Некоторые дети могут постоянно «попросить грудь»: есть каждые 15-20 минут, засыпать, а потом снова просыпаться для кормления. Это естественно для ребенка, но довольно утомительно для матери. Используйте любое свободное время, чтобы отдохнуть.

Кормите малыша с комфортом даже во время фототерапии. В лампе-кроватке можно укачать малыша прямо в гамаке и после аккуратно положить в лампу. Ещё её можно взять с собой в кровать и непосредственно уже там светить ребёнка и одновременно давать ему грудь.

Пусть ваш настрой будет прекрасным, процесс вскармливания эффективным, а избавление от неонатальной желтухи — быстрым.

С уважением, «АРМЕД-03».

В: Когда мне следует вызвать врача моего ребенка?

О: Вызовите врача вашего ребенка, если:

• Кожа вашего малыша изменила цвет на желтый.
• Живот, конечности или руки вашего ребенка стали желтоватыми.
• Склеры глаз вашего ребенка приобрели желтоватый оттенок.
• У вашего ребенка наблюдается желтуха, он тяжело пробуждается, капризен, плохо сосет грудь или неохотно принимает смесь.

В: Как предотвратить опасную желтуху?

О: Чаще всего желтуха не нуждается в терапии. Если же лечение потребуется, ребенка помещают под специальные лампы без одежды, что помогает снизить уровень билирубина. В зависимости от показателей билирубина у вашего малыша, процедура может проводиться как в больнице, так и в домашних условиях. Желтуха лечится при уровнях билирубина, которые значительно ниже опасных для мозга.

У некоторых детей добавление грудного молока к искусственной смеси может оказать положительное влияние на снижение уровня билирубина, что исключает необходимость фототерапии. Это лечение может предотвратить нежелательные последствия, связанные с желтухой.

Важно отметить, что экспозиция малыша солнечным лучам через окно может способствовать снижению уровня билирубина, однако это будет эффективно только в том случае, если ребенок одет минимально. Проверьте, чтобы температура в помещении была уютной и не слишком холодной для вашего малютки. Новорожденных нельзя выносить на солнце, так как это может привести к солнечному ожогу.

Сказали сутки кормить кипяченым молоком грудным от желтушки

Желтуха, обусловленная грудным молоком и характеризующаяся преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией (максимальный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови достигает 171 мкмоль/л и может доходить до 291 мкмоль/л), была впервые зафиксирована в 1963 году педиатрами Джеки Ньюманом и Самуэлем Гроссом. Они описали случаи длительных желтух, связанных с грудным вскармливанием. В остальных аспектах, согласно первоначальному наблюдению, дети оставались здоровыми. Позже это состояние получило свое название, когда проводился анализ частоты умеренной (205 мкмоль/л) и выраженной (256 мкмоль/л) гипербилирубинемии у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, питающимися искусственными смесями.

На сегодня желтуха грудного молока диагностируется при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови у детей, которые находятся на грудном вскармливании, хорошо сосут и имеют удовлетворительную (иногда даже избыточную) прибавку в весе, при отсутствии симптомов гемолиза, увеличения паренхиматозных органов и неврологических расстройств.

Важно указать на принципиальное отличие этой формы желтухи от так называемой «желтухи грудного вскарм-ливания», при которой новорожденные на исключительно грудном вскармливании не получают достаточных объемов материнского молока. Развитию гипербилирубинемии при желтухе грудного вскармливания способствуют позднее начало грудного вскармливания, низкая частота, продолжительность прикладываний к груди и кормление < 10 мин, что проявляется чрезмерной первичной потерей массы тела и обезвоживанием.

Проявление гипербилирубинемии у новорожденных с желтухой, вызванной грудным вскармливанием, наблюдается уже на 3–4-й день жизни (в случае желтухи, связанной с грудным молоком, это обычно происходит на 2–3-й неделе), однако при своевременной диагностике и терапии (особенно обеспечении достаточной лактации) состояние нормализуется к началу 3-й недели жизни.

Желтуха, обусловленная грудным молоком, может сохраняться до 9–12 недель жизни. При желтухе грудного вскармливания недостаточное энтеральное питание ребенка приводит к снижению частоты стула из-за задержки опорожнения кишечника, что в свою очередь увеличивает энтерогепатическую циркуляцию билирубина за счет повышения всасывания его неконъюгированной фракции в кишечнике. Таким образом, можно констатировать, что желтуха грудного вскармливания не связана

с грудным вскармливанием как таковым, а с недостаточным объемом энтерального питания. По этой причине рекомендуют называть такую желтуху «гипербилирубинемия недостаточного потребления» (suboptimal intake hyperbilirubinemia). Следует отметить, что при этой желтухе чаще, чем при желтухе грудного молока, возникает билирубин-индуцированная энцефалопатия.

Эпидемиология желтухи, связанной с грудным молоком

Частота выявления желтухи, связанной с грудным молоком, варьируется в зависимости от метода измерения уровня билирубина. Например, при проведении транскутанных измерений в области грудины у здоровых новорожденных, срок гестации которых превышает 35 недель и которые в основном находятся на грудном вскармливании (при этом не более одного кормления смеси в день), в возрасте 21 дня уровень билирубина свыше 85 мкмоль/л обнаруживался у 43% детей. При этом клинически выраженная желтуха наблюдалась лишь у 34% младенцев. К 28-му дню жизни желтуха оставалась заметной у 21% малышей, в то время как в этом возрасте у 34% детей уровень общего билирубина, измеренный транскутанно, превышал 85 мкмоль/л, у 9% — 171 мкмоль/л, а у 1% наблюдалось значение свыше 221 мкмоль/л.

Известно, что желтуха становится очевидной (в первую очередь на лицевой части и склерах) при уровне сывороточного билирубина приблизительно 85 мкмоль/л, то есть более одной трети обследуемых детей превышают этот уровень. При анализе общего билирубина в сыворотке крови показатель, превышающий 10 мг/дл (171 мкмоль/л), на третьей неделе жизни наблюдается у 2–4% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Такого уровня общего билирубина связан с высоким риском длительной желтухи (более 14 дней). Частота возникновения желтухи у новорожденных, которые кормятся грудным молоком, не зависит от расовой принадлежности детей или региона проживания, хотя случаи неонатальной желтухи чаще фиксируются у представителей монголоидной расы.

Этиология и патогенез желтухи грудного молока

Более трех десятков лет назад было установлено, что у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, физиологическая желтуха сопровождается уровнем сывороточного билирубина, превышающим 15 мг/дл (256,5 мкмоль/л) в 2% случаев, в то время как среди новорожденных на искусственном питании такой уровень наблюдается лишь в 0,3% случаев. В связи с этим возникла гипотеза о возможной взаимосвязи между высокой концентрацией сывороточного билирубина и продолжительной желтухой у детей на грудном вскармливании, обусловленной компонентами материнского молока.

В дальнейшем была проанализирована взаимосвязь желтухи с количественными и качественными показателями основных компонентов грудного молока (белков, жиров, углеводов), а также его энергетической ценностью. В ходе сравнения с детьми, которые получали грудное молоко и не страдали от желтухи, не было выявлено отличий в калорийности питания, а В содержании микроэлементов, лактозы и белка. В то же время отмечалась связь между «молочной» желтухой и относительно высоким уровнем аминокислоты таурина, жиров и свободных жирных кислот в грудном молоке, хотя ряд других исследований не подтвердил эти выводы. Известно, что свободные жирные кислоты способны замедлять метаболизм билирубина.

В многочисленных исследованиях в связи с развитием неонатальной желтухи изучалась роль биологически активных субстанций грудного молока, в первую очередь гормонов. Нативное грудное молоко содержит значительное количество иммунных факторов, в том числе цитокинов. С высоким риском развития желтухи ассоциирована высокая концентрация интерлейкина.

Конкретно было установлено, что с ростом потребления женщиной растительного масла и соевых продуктов уровень эпидермального фактора роста в грудном молоке возрастал в зависимости от дозы, в то время как количество билирубина, измеренное с помощью трансдермального метода, немного, но статистически значимо уменьшалось на 0,27–0,34 нг/мл за каждый 1 г соответствующего продукта. У новорожденных с желтухой в сыворотке крови грудного молока также зарегистрирована высокая степень а-фетопротеина, однако механизм, связывающий этот белок с гипербилирубинемией, все еще не изучен.

В патогенезе желтухи, возникающей из-за грудного вскармливания, значительную роль играют количественные и качественные изменения в составе кишечной микробиоты (дисбиоз) у новорожденных. Считается, что при наличии дисбиоза метаболиты микробиоты, такие как желчные кислоты, аминокислоты с разветвленной цепью, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), триптофан и производные индола, способствуют повышению энтерогепатической циркуляции билирубина.

Ключевым звеном взаимосвязи между дисбиозом и возникновением желтухи грудного молока являются КЦЖК. Эти метаболиты вырабатываются кишечными микробами при ферментации пищевых волокон, а также олигосахаридов грудного молока в верхнем отделе толстой кишки вблизи илеоцекального соустья. Вблизи этой зоны — в нижнем отделе подвздошной кишки — осуществляется гидролитическое расщепление билирубина с повторным образованием неконъюгированного билирубина, который реабсорбируется в процессе энтерогепатической циркуляции. КЦЖК активируют рецепторы GPR41/43 в эпителиальных клетках толстой кишки, которые ингибируют воспалительные изменения.

Снижение уровня КЦЖК на местном уровне приводит к уменьшению перистальтики, повышению энтерогепатической циркуляции билирубина и, как следствие, к усилению проявлений желтухи. Поэтому у новорожденных с дисбиозом, который является основным фактором нарушения выработки КЦЖК, возрастает вероятность развития желтухи, связанной с грудным молоком.

У детей с желтухой, связанной с грудным молоком, наблюдается значительно большее количество факультативных анаэробов (в основном протеобактерий) в их кишечной микробиоте по сравнению с детьми, лишенными этой проблемы. Выявлено, что у малышей с желтухой количество протеобактерий (также Escherichia coli, Morganella morganii, Rothia mucilaginosa) выше, однако разнообразие и общее количество микроорганизмов в кишечной микробиоте остаются сходными. В дополнение к этому, младенцы из сопоставляемых групп отличаются по содержаниям глицериновой и янтарной кислот, а также фенилаланина. Дети с желтухой грудного молока имеют различные уровни альфа- и бета-разнообразия микробиоты, включая значительное присутствие микробов рода Klebsiella, что, как утверждают авторы исследования, приводит к повышению активности в-глюкуронидазы в кишечнике и, следовательно, способствует развитию желтухи грудного молока.

Влияние наследственных факторов

О значимости генетических факторов в патогенезе желтухи грудного молока свидетельствуют высокая конкордантность (до 70%) по этому признаку близнецов, а Высокий риск развития желтухи грудного молока у братьев и сестер. Кроме того, описаны генетические механизмы наследственных неконъюгированных гипербилирубинемий (синдром Криглера – Найяра, синдром Жильбера), которые, как правило, наследуются по аутосомно-рецессивному типу и связаны с патологическими вариантами гена UGT1A1, ответственного за синтез фермента уридиндифосфат(УДФ)-глюкуронозилтрансферазы 1А1. Этот фермент обнаружен в печени и в стенке тонкой кишки. Патогенные варианты гена UGT1A1 распространены среди азиатов и вместе с тем ассоциированы с высоким риском развития желтухи грудного молока. В эксперименте на мышах, у которых локус Ugt1 был заменен на человеческий UGT1, установлено, что при кормлении женским молоком экспрессия гена была подавлена, тогда как у мышей, вскармливаемых смесью, была зафиксирована индукция экспрессии гена в клетках кишечника.

Клинические аспекты желтухи, вызванной грудным молоком

У детей, активно сосущих грудь и при достаточном количестве молока у матери, желтуха может проявиться уже на 1-2-й неделе жизни, даже если частота мочеиспусканий и дефекаций соответствует норме для здорового новорожденного. В то же время у 20–30% новорожденных желтуха, связанная с грудным молоком, начинается позже — уровень непрямого билирубина становится повышенным на 2–3-й неделе жизни.

При этом у таких детей на 1-й нед жизни может отмечаться едва заметный субиктеричный оттенок кожи (физиологическая желтуха). Показано, что при желтухе грудного молока с началом в возрасте 42 сут концентрация общего билирубина по данным транскутанного измерения составляла более 7,87 мг/дл (134,6 мкмоль/л). Кроме того, установлено, что у доношенных детей с поздней желтухой грудного молока прекращение грудного вскармливания на 24–72 ч приводило к снижению концентрации билирубина в сыворотке крови. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха может сохраняться в течение 2–3 мес и затем постепенно ослабевать.

Определение желтухи, связанной с грудным молоком

Желтуха, вызванная грудным молоком, может быть замечена у доношенного или позднего недоношенного новорожденного, который кормится грудью и нормально набирает вес. Обычно малыш чувствует себя хорошо, активно сосет, а у матери полностью развита лактация.

Диагноз желтухи грудного молока может быть установлен только путем исключения других возможных причин неонатальной желтухи. Если желтуха появляется в первые 24–72 ч жизни ребенка, в первую очередь проводится дифференциальная диагностика между гипербилирубинемиями гемолитического (гемолитическая болезнь новорожденных, дефекты мембран эритроцитов, гемоглобинопатии), метаболического (галактоземия) и инфекционно-воспалительного происхождения (сепсис, инфекция мочевыводящих путей). При проведении дифференциальной диагностики между желтухой грудного молока и другими желтухами, манифестирующими на 2–3-й нед жизни, в первую очередь исключают желтухи, связанные c недостаточным потреблением грудного молока и с повышением концентрации прямого билирубина (холестатические).

Пациентам, у которых наблюдается затяжная желтуха (продолжающаяся более 14 дней после рождения) и уровень общего билирубина в сыворотке превышает 12 мг/дл (200 мкмоль/л), необходимо провести лабораторное исследование фракций билирубина. Если зафиксирована концентрация конъюгированного билирубина более 1 мг/дл (17 мкмоль/л), следует исключить возможность холестатической желтухи.

Лечение желтухи, возникающей из-за грудного молока

Коррекция желтухи грудного молока не требуется, если уровень общего билирубина в сыворотке не превышает установленные пороговые значения для новорожденных в возрасте 168–336 часов. Согласно российским клиническим рекомендациям (2019), среди факторов риска упоминаются асфиксия, респираторный дистресс-синдром, выраженное угнетение центральной нервной системы (ЦНС), нарушения терморегуляции, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз. При установлении пороговых уровней общего билирубина сыворотки крови Американская академия педиатрии (ААП) предлагает учитывать опасные факторы, способствующие нейротоксичности гипербилирубинемии, такие как гестационный возраст менее 38 недель, уровень сывороточного альбумина ниже 3,0 г/дл, наличие изоиммунной гемолитической болезни, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или другие гемолитические состояния, а также сепсис или любую существенную нестабильность состояния ребенка за последние 24 часа.

При концентрации общего билирубина сыворотки крови, превышающей эти значения, рекомендуется начать фототерапию.

Важность грудного вскармливания для детей с желтухой на основе грудного молока

Грудное вскармливание исключительно в первые шесть месяцев жизни малышей обязательно для их полноценного развития, защиты от инфекций и снижения вероятности возникновения отложенных метаболических и эндокринных заболеваний.

Исходы желтухи грудного молока

Желтуха, связанная с материнским молоком, характеризуется благоприятным течением и прогнозом. Исходя из имеющихся данных, эта форма желтухи обычно проходит без медицинского вмешательства. В ходе ряда исследований не было выявлено случаев серьезных повреждений мозга, таких как ядерная желтуха.

Вывод

Желтуха грудного молока — это широко распространенное состояние у детей первых месяцев жизни, значимость которого в генезе нарушений здоровья и развития детей еще недостаточно изучена. Негативные последствия желтухи грудного молока могут быть связаны с необоснованным прекращением (или сокращением) грудного вскармливания. Требуют дальнейшего изучения свойства биологически активных субстанций грудного молока, связанные с ингибированием метаболизма билирубина, а также индивидуальная конституционально-генетическая предрасположенность ребенка к возникновению и длительному течению желтухи грудного молока. Исследования в указанных направлениях позволяют обосновать новые подходы к патогенетической коррекции желтухи грудного молока. Необходима разработка организационных принципов ведения детей с желтухой грудного молока на педиатрическом участке, прежде всего в плане контроля динамики концентрации билирубина, а также предотвращения необоснованного отказа от грудного вскармливания.