Как эффективно лечить несмыкание сфинктера пищевода

Несмыкание сфинктера пищевода, также известное как ахалазия, может быть сложным заболеванием, требующим индивидуального подхода к лечению. В некоторых случаях возможно достичь улучшения состояния пациента с помощью медикаментозной терапии, эндоскопических процедур или хирургического вмешательства.

Важно обратиться к врачу для диагностики и выбора оптимального метода лечения. В некоторых случаях изменения в образе жизни и диета также могут помочь снизить симптомы, но полный диагноз и рекомендации может дать только специалист.

Можно ли вылечить несмыкание сфинктера пищевода

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера, в отличие от ахалазии кардии, патогенез которой связан с нарушениями в иннервации пищевода и повышенной чувствительностью сфинктера к гастрину, обусловлена нарушениями работы сложного нервно-мышечного комплекса, отвечающего за процесс глотания [8, 19, 24].

Чаще всего ахалазия верхнего пищеводного сфинктера имеет центральное происхождение и возникает из-за гибели структур головного мозга, таких как двойное ядро и ядра черепно-мозговых нервов IX, X, XII пар (например, в результате острого нарушения мозгового кровообращения, болезни Паркинсона, нейроинфекций или хирургических вмешательств) [9, 11, 15, 17, 18, 25].

В отличие от этого, периферическая ахалазия встречается значительно реже и чаще всего связана с нарушениями иннервации мышц глотки, например, после ларингэктомии.

Ахалазию верхнего пищеводного сфинктера следует дифференцировать от синдрома Plummer—Vinson при железодефицитной анемии, от globus hystericus у молодых женщин с неврастенией, от преходящих симптомов при меноррагиях, во время менопаузы [23, 25].

Резкие нарушения при акте глотания (дисфагия) или полное его отсутствие (афагия) приносят значительные страдания и значительно ухудшают качество жизни пациента.

Попытки проглотить пищу, воду или даже слюну могут вызвать выброс этих веществ через нос или аспирацию в трахею. Это, в свою очередь, приводит к частым вспышкам аспирационной пневмонии. Если пациентам удается выжить, они вынуждены использовать желудочный зонд для питания, и при развитии эзофагита и стриктур им требуется гастростома.

Механизм афагии центрального происхождения заключается в отсутствии расслабления перстнеглоточной мышцы в момент прохождения пищевого комка из глотки в пищевод. Эта мышца, впервые обнаруженная Valsalva в 1717 г., является единственной мышцей-антагонистом в сложном нервно-мышечном аппарате глоточно-пищеводного перехода. Понятие глоточно-пищеводного перехода связано с именами J. Terracol [27] и N. Brandenburg [10]. Изучение патофизиологических аспектов большой группы заболеваний, сопровождающихся дисфункцией глоточно-пищеводного перехода, началось с конца 60-х годов XX века [4, 8, 13, 17], хотя первые попытки хирургического лечения дисфагии сделали L. Rogers [22] в 1935 г. (двусторонняя симпатическая шейная денервация) и C. Kaplan [20] в 1951 г. (пересечение перстнеглоточной мышцы при дисфагии вследствие полиомиелита).

Как правильно отметили R. Mason и коллеги [21], «различные медицинские специалисты (гастроэнтерологи, оториноларингологи, хирурги общего и торакального профиля) занимались этими расстройствами, что создает до сих пор неопределенность в понимании сущности этой проблемы». К сожалению, в отечественной медицинской литературе имеется лишь немного публикаций, рассматривающих данную тему [1—4, 6, 7].

В опубликованном в 2014 году Национальном руководстве по лучевой диагностике и терапии в разделах, посвященных «Функциональным нарушениям пищевода» и «Ахалазии пищевода», отсутствуют упоминания об этом заболевании. Так же ничего не указано и в хирургических руководствах.

За границей уже накоплен значительный опыт хирургической коррекции ахалазии верхнего пищеводного сфинктера с использованием методики P. Chodoch [13]. В 1975 году было обнародовано детальное описание техники продольной миотомии — простой операции, позволяющей большинству пациентов вновь есть обычную пищу.

Цель работы — изложение опыта диагностики и хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера.

Материал и методы

Первая операция в Советском Союзе по поводу синдрома Захарченко—Валленберга (афагия, атаксия) из-за нарушения мозгового кровообращения в области ствола мозга была произведена в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 4 апреля 1984 года. Этот пациент с хорошим результатом операции был показан на 2229-м заседании Московского хирургического общества 25 сентября 1986 года.

С 1984 по 2014 г. в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского были госпитализированы 32 больных в возрасте от 24 до 83 лет. Мужчин было 24, женщин — 8. Причиной развития дисфагии у 29 больных явилось нарушение мозгового кровообращения, у 1 — болезнь Паркинсона, у 1 — перенесенная ларингэктомия и у 1 — дисфагия психогенного характера.

Продолжительность нарушений глотания до момента поступления в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского варьировала от четырех недель до двух лет.

Хирургическое лечение осуществлено в 28 наблюдениях: в 7 из них выполнена экстрамукозная миотомия по P. Chodoch, в 21 — миотомия с пластикой глоточно-пищеводного перехода по авторской методике.

Четыре пациента не были прооперированы. Два из них, переведенные из других стационаров в крайне тяжелом состоянии, связанной с двусторонней аспирационной абсцедирующей пневмонией, скончались в реанимации без операции. Один пациент, поступивший вовремя, после применения методов комплексного лечения, включающих стимуляцию глоточных мышц, смог частично восстановить функцию глотания и был выписан без операции. Еще одна пациентка страдала психогенной дисфагией после анафилактического шока и, после коррекции, также была выписана для амбулаторного продолжения лечения.

Для обследования больных использовали клинический, рентгенологический, эндоскопический методы и фарингоэзофагоманометрию.

Доказано, что тщательная оценка неврологического статуса, визуальный контроль за функцией надгортанника и тонусом мышц глотки играют ключевую роль в отборе пациентов для хирургических вмешательств, как показывает наш опыт.

Рентгенологическое исследование заключалось в контрастном исследовании глотки и пищевода в двух проекциях. Из-за угрозы аспирации исследование проводили при попытках проглотить небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Результаты исследования фиксировали на рентгеновской пленке, в 20 наблюдениях проводили видеозапись. При анализе видеоматериала четко отмечено отсутствие поступления контрастного вещества в пищевод (рис. 1, а) и его маятникообразное движение в ротоглотке с забросом в трахею и бронхи.

Фарингоэзофагоскопия была проведена для оценки состояния грушевидных синусов, мышечного тонуса гортаноглотки и выявления сопутствующих заболеваний. В ходе эндоскопического исследования отмечалось определенное сопротивление при продвижении эндоскопа в области входа в пищевод. У всех пациентов были обнаружены сопутствующие патологии: недостаточность кардии (5 случаев), аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (24), рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести (16).

Фарингоэзофагоманометрия выполнена в 18 наблюдениях. Регистрацию внутриполостного давления осуществляли методом открытого катетера [5, 12, 14]. При фарингоэзофагоманометрии были получены противоречивые данные: показатели базового давления в зоне верхнего пищеводного сфинктера были повышены у 10 и снижены у 8 больных. Возможно, эти данные были обусловлены трудностями точной фиксации датчиков в процессе исследования больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Амплитуда первой положительной волны и амплитуда открытия сфинктера на глоток также были снижены или отсутствовали, что соответствовало данным клинического и рентгенологического обследований и не привносило дополнительной информации, на основе которой можно было бы определить лечебную тактику.

Хирургическое лечение

У первых двух больных, прооперированных в 1984 году, мы применили метод простого рассечения перстнеглоточной мышцы по методике P. Chodoch. При этом в первом случае мы добились отличного результата, тогда как во втором эффект был менее выраженным. Следует отметить, что согласно литературным данным [16], хорошие результаты перстнеглоточной миотомии отмечаются у 64% пациентов.

Недостаток экстрамукозной миотомии, по нашему мнению, заключается в том, что рассечение спазмированной (а через определенное время — рубцово-измененной) мышцы, устраняя механическое препятствие в зоне глоточно-пищеводного перехода, оставляет вход в пищевод сомкнутым, что обусловливает затруднение продвижения пищевого комка ослабленными мышцами глотки. В таких случаях большой глоток плотного пищевого комка быстро проходит в пищевод, в то время как маленькие глотки жидкости остаются в полости рта и больной вынужден их сплевывать.

В связи с этим было разработано (авторское свидетельство № 1551999 от 01.09.89) и применено в клинической практике у 21 случая экстрамукозное пластическое миотомия с переносом волокон нижнего сжимателя глотки.

Техника операции заключалась в следующем. Продольным разрезом по переднему краю левой грудиноключично-сосцевидной мышцы широко обнажали левую и заднюю стенки глотки, стенку начального отдела пищевода и предпозвоночную фасцию, обращая внимание на сохранение возвратного нерва.

Перстнеглоточная мышца у пациентов с ахалазией визуализировалась как спазмированный валик белесоватого цвета шириной 4—6 мм, находящийся на границе между косыми волокнами нижнего сжимателя глотки и продольными мышцами пищевода. Проведение ревизии в зоне вмешательства и последующих манипуляций облегчалось наличием в полости глотки и пищевода толстого желудочного зонда.

На перстнеглоточную мышцу по заднелевой стенке накладывали 2 нити-держалки, потягивая за которые под мышечный валик подводили диссектор и пересекали мышцу между держалками, не вскрывая слизистой оболочки.

Чтобы гарантировать пересечение всех волокон этой мышцы, разрез удлинялся вверх на 1 см на мышцах глотки и вниз на 3—4 см на слое мышц пищевода (рис. 2, а). Затем два шва из нерассасывающегося материала (2/0) на атравматической игле фиксировали задний край пересеченной перстнеглоточной мышцы к предпозвоночной фасции (см. рис. 2, б).

Напротив этих швов на передний край пересеченной мышцы накладывали нить-держалку, потягивая за которую превращали щелевидный дефект в треугольный, осторожно отслаивая тугим тупфером мышцы глотки и пищевода от подслизистого слоя. Прилежащие сверху и косо расположенные волокна нижнего сжимателя глотки, идущие спереди назад и вверх, перемещались горизонтально. В таком положении их фиксировали отдельными швами к переднему краю пересеченной перстнеглоточной мышцы, что обеспечивало в момент глотка (при фиксированном к предпозвоночной фасции заднем крае мышцы) тракцию стенки вперед и раскрывало вход в пищевод.

Дефект заднелевой стенки переходной области глотки и пищевода был зашит редкими швами для предотвращения формирования пульсионного дивертикула в этой зоне (см. рис. 2, в).

У 5 больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и последствий острого нарушения мозгового кровообращения при афагии пришлось ограничиться миотомией по P. Chodoch под местной анестезией как более простой и быстрой.

Недостаточность кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

— Переходим к весьма интересной теме. Мы начинаем обсуждение новой тематики «Гастроэнтерология». На протяжении наших встреч мы обязательно касаемся вопросов гастроэнтерологии.

Открывает эту секцию профессор Трухманов Александр Сергеевич. Его доклад будет посвящен лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Факторы, определяющие выбор.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор:

— Добрый день, уважаемые коллеги.

Мне очень приятно снова присутствовать на интернет-сессии. Эти встречи всегда приносят огромный импульс к дальнейшей работе. Они превращаются в настоящий праздник для нас.

Почему сегодня эта тема вынесена в качестве заглавной в гастроэнетрологическую секцию интернет-сессии. В этом году была опубликована работа, которую наши американские коллеги отнесли к разряду так называемых «game changers», то есть те научные исследования, которые сами по себе меняют в некоторой степени подходы к лечению известных гастроэнтерологических заболеваний.

Об этих аспектах мы поговорим чуть позже, когда я буду затрагивать вопросы лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), возникающей на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Чтобы перейти к этой теме, давайте вспомним известные, а порой и вновь открытые факты. Это поможет нам более адекватно оценить текущие проблемы в, казалось бы, успешно изученной области.

Соотношение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ. По-прежнему в ряде случаев иногда происходит слияние этих двух понятий. Больные, которые предъявляют жалобы, свойственные ГЭРБ, рассматриваются врачами как пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Безусловно, это меньшинство, но я хочу подчеркнуть, что это два разных, в соответствие с международной классификацией болезней (МКБ), заболевания.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) относится к блоку грыж. В классификации ей присвоен код К44. ГЭРБ, применяемый нами термин, принадлежит к блоку заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и имеет код К21.

В МКБ обозначены ситуации, при которых у пациента с ГЭРБ имеется эзофагит, и ситуации, когда этого эзофагита нет – то, что мы называем неэрозивной рефлюксной болезнью.

Важно выделить два этих нозологических отдельности в Международной классификации болезней. Лечение грыжи пищеводного отверстия и ГЭРБ во многих ситуациях может совпадать. Но некоторые методы лечения могут быть направлены исключительно на исправление анатомического дефекта, связанного с грыжей диафрагмы.

Вспомним, как устроена диафрагмальная щель, через которую проходит пищевод. Вы видите, что пищевод охватывает ножки диафрагмы. Те самые знаменитые ножки диафрагмы, которые в результате изменений могут не выполнять свою функцию или выполнять ее недостаточно и приводить к развитию соответствующей симптоматики.

Я хочу особо акцентировать внимание на том, что правая и левая ножки диафрагмы не только являются механическим барьером для рефлюкса. Они синхронизируют свою работу с деятельностью нижнего пищеводного сфинктера, который располагается в глубине стенки пищевода. Эта деятельность также регулируется нервной системой.

К ножкам диафрагмы подходят веточки диафрагмального нерва. Это очень важно подчеркнуть и осознать. Функция ножек диафрагмы тонко регулируется. Нарушение их деятельности – это не столько механическое нарушение, сколько нарушение функциональное.

Следует иметь в виду, что диафрагмальный нерв проходит близко к перикарду. Во время операций на сердце часто могут иметь место повреждения этого нерва, что приводит к недостаточности функции диафрагмы (среди прочего — крупным грыжам). Хотя это нечастые случаи, мы должны учитывать, что нервирование диафрагмы, а также ее ножек имеет важное значение. Функциональные нарушения в этой части механизма, препятствующего рефлюксу, крайне значимы.

Антирефлюксный барьер. Он составлен из двух частей: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы. Я бы хотел обратить ваше внимание на две важные вещи. Первое: разница давления между желудком и пищеводом составляет более 15 мм рт. ст. Базальное давление в желудке выше атмосферного.

Кроме того, данное давление составляет от 6 до 10 мм рт. ст.

Давление в грудной клетке отрицательное.

Давление в пищеводе может колебаться от -6 до -10 мм рт. ст.

Таким образом, мы легко можем посчитать, что градиент давления между желудком и пищеводом составляет от 12-ти до 20 мм рт. ст. Это довольно высокий градиент, поэтому антирефлюксному барьеру необходимо развивать давление минимум в 15 мм рт. ст. для того, чтобы противостоять естественному току содержимого желудка проксимально.

Нижний пищеводный сфинктер, представляя часть пищевода, противостоит градиенту давления, который постоянно возникает из-за разности между грудной и брюшной полостями. Диафрагма обеспечивает дополнительное препятствие для тока желудочного содержимого в пищевод. Во время вдоха, когда давление в брюшной полости повышается, диафрагма дополнительно сжимает пищевод, и давление в этот момент может достигать 60 мм рт. ст. Это очень высокое давление.

Второй момент, который очень важно подчеркнуть. Этот механизм очень тонко отрегулирован. Это не механическое препятствие градиенту давления. Это не некий клапан, который закрывается, открывается. Деятельность и нижнего пищеводного сфинктера, и ножек диафрагмы очень тонко отрегулирована.

Связь между диафрагмой и пищеводом в создании барьера для рефлюкса остается не до конца исследованной. Можно утверждать лишь то, что слаженная работа этих двух механизмов крайне важна. Они находятся в тесной взаимосвязи.

Та часть диафрагмы, которая оказывает давление на пищевод, прилежит в норме к зоне повышенного давления в нижнем пищеводном сфинктере. Длина нижнего пищеводного сфинктера составляет 4,5 – 5 см. Длина части диафрагмы, которая прилежит к пищеводу, составляет около 2 см. соответственно, эти две порции антирефлюксного барьера очень тесно взаимодействуют, синхронно препятствуя рефлюксу.

При образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы происходит смещение нижнего пищеводного сфинктера в область грудной клетки, в то время как диафрагма остается на прежнем месте. Разрыв между нижним пищеводным сфинктером и ножками диафрагмы определяет размеры самой грыжи.

Разрыв этих двух сфинктеров в пищеводном желудочном переходе приводит к деструктуризации антирефлюксного барьера. Взаимодействие между двумя частями сфинктера нарушается.

Обычно нижний пищеводный сфинктер (изображенный в верхней части иллюстрации) создает давление около 20 мм рт. ст. Когда он смещается в грудную зону, его внутреннее давление может оставаться на уровне 12 мм рт. ст., но теряется связь с давлением диафрагмы. Это разделенное давление не может преодолеть градиент между желудком и пищеводом.

Именно на этом основана идея искусственного уменьшения грыжи, то есть хирургического вмешательства. Оно приводит к реструктуризации, уменьшению грыжи, и созданию барьера тока содержимого из желудка в пищевод.

Важно отметить, что это не просто механическое образование. Это образование имеет тонкие функциональные особенности. Механизмы регуляции, которые нарушаются при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), не устраняются хирургическими методами.

Механизмы, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сложны, многоплановы. Проводятся исследования генетических механизмов наследования дефектов соединительно-тканных структур, которые приводят к формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Следует еще раз подчеркнуть, что клинические проявления ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различны. Я намеренно выделяю эти две болезни отдельно. Это два отдельных состояния, хоть и имеют схожие механизмы возникновения симптомов.

Основной клинический симптом, главный симптом ГЭРБ (изжога) возникает вследствие снижения рН в пищеводе.

Тем не менее, исследования с использованием импедансометрии показали, что изжога может возникать не только из-за низкого уровня pH. Она также может проявляться при нормальном или повышенном уровне pH, когда содержимое желудка попадает в пищевод, вызывая его растяжение и симптомы. Это может быть связано с изменением чувствительности слизистой оболочки пищевода.

То, как реагирует орган на повреждающий фактор, является в настоящий момент одной из самых важных проблем, разрабатываемых в гастроэнтерологии. Необходимо подчеркнуть, что при этих двух заболеваниях одним из мучительных симптомов может быть боль.

Изжога, связанная с понижением pH, и та, что вызвана эзофагоспазмом, а также проблемы с продвижением пищи по пищеводу, эзофагоспазмы и неперистальтические сокращения — это те аспекты, которые могут быть улучшены в процессе лечения наших пациентов и требуют разработки.

Как мы диагностируем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. По клинической картине, о которой я уже сказал. Следует подчеркнуть очень важное значение, которое в последнее время умаляется, рентгенологического исследования. Оно позволяет верифицировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и решить вопрос о том, насколько возможно хирургическое вмешательство. Это эндоскопическое исследование и исследование двигательной функции пищевода.

Классические рентгенографические исследования позволяют нам подтвердить наличие грыжи, увидеть смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку, а также оценить размеры грыжевого мешка, что может оказать влияние на необходимость хирургического вмешательства.

Часто задают вопрос: можно ли при эндоскопическом исследовании диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В опытных руках этот метод позволяет увидеть смещение пищеводно-желудочного перехода вверх, в грудную клетку, которое и составляет суть данного заболевания. Размеры грыжевого мешка могут быть также определены при эндоскопическом исследовании.

Однако этот метод не предоставляет количественных данных. Манометрия позволяет не только определить размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но и оценить нарушенную антирефлюксную функциональность.

Классическая запись манометрической «кривой» в зоне диафрагмы нижнего пищеводного сфинктера. Вы видите, как разделяются две части антирефлюксного барьера. В левой части этой «кривой» мы видим диафрагму, дыхательное движение ножек диафрагмы, которое создает во время вдоха дополнительное препятствие рефлюксу. Точка реверсии дыхательных движений – это точка, которая соответствует уровню диафрагмы.

Затем следует зона, соответствующая грыжевому мешку, где отмечается отсутствие дыхательной активности и низкое давление. На правой стороне «кривой» можно увидеть нижний пищеводный сфинктер с определенным уровнем давления, что позволяет нам судить о наличии грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, размере грыжевого мешка и функциональных нарушениях этого органа.

При манометрии высокого разрешения мы также можем увидеть соответствующие признаки размера грыжи и смещение нижнего пищеводного сфинктера в грудную клетку.

Таким образом, напрашивается вывод о том, что данную проблему можно разрешить хирургическим путем. Тем не менее, на сегодняшний день это мнение является общепринятым среди специалистов в данной области.

Антирефлюксная хирургия показана лишь при осложненном течении заболевания. Это агрессивный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Перейдем к главному аспекту, который я затронул ранее. В этом году было представлено многоцентровое исследование в Европе под названием «Lotus», которое продемонстрировало, что применение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы у пациентов с ГЭРБ способствовало значительному и устойчивому уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода.

Эффект при назначении препарата «Нексиум» («Nexium»), который исследовался в данном случае. Было показано, что через 3 года его приема гистологические признаки эзофагита, которые являются критериями оценки эффективности лечения больных ГЭРБ, оказываются не только не хуже, а даже лучше, чем у пациентов после хирургического вмешательства.

Эта работа, о которой я говорил, оказала влияние на подходы к лечению пациентов с ГЭРБ, что позволило отвергнуть хирургические методы, которые раньше рассматривались как альтернативны.

В настоящее время рассматривается, как основной фактор формирования ГЭРБ, приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Это делает необходимым дальнейшее внедрение методов диагностики нарушения двигательной функции, в том числе пищевода, в нашу практику. Поиск методов лечения, которые позволят контролировать и устранять эти нарушения.

Проблемы (временное расслабление нижнего пищеводного сфинктера) не могут быть устранены никакими существующими препаратами без серьезных побочных эффектов. В будущем основным способом лечения гастроэзофагеального рефлюкса, приводящего к повреждению слизистой оболочки, будет устранение функциональных нарушений, приводящих к возникновению эрозивного эзофагита.

Пока таких препаратов нет. Основным золотым стандартом лечения наших пациентов являются ингибиторы протонной помпы. Назначение наиболее эффективных ингибиторов протонной помпы дает возможность контролировать как клиническую картину, так и морфологические изменения.

В заключении хочу подчеркнуть, что соблюдение стандартов ведения таких пациентов крайне важно. Исследования показывают, что применение наиболее мощных и эффективных препаратов в данной категории позволяет достичь положительных результатов в более чем 80% случаев у пациентов с множественными эрозиями.

Именно этот уровень является необходимым по критериям современной гастроэнтерологии. Такая тактика, следование таким рекомендациям может обеспечить успех.

Диагностика

• Основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является фиброгастроскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки, степень изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Во время процедуры можно провести биопсию для гистологического исследования.
• Также эффективным методом является рентгенография, которая помогает выявить стриктуру, диафрагмальную грыжу и язвы пищевода.
• Для оценки уровня желудочной секреции и наличия рефлюкса применяется суточная рН-метрия.

В зависимости от особенностей заболевания пациент может быть направлен на другие методы обследования, такие как манометрия пищевода, УЗИ, ЭКГ, и, возможно, потребуется консультация отоларинголога.

Лечение

Целью лечения является избавление от симптомов ГЭРБ и предотвращение развития осложнений. Для этого назначаются препараты, направленные на нейтрализацию содержимого желудка или снижающие его кислотность. При приеме медикаментов пациенту также необходимо постоянно соблюдать диету, при ожирении рекомендована нормализация веса.

Тем не менее, медикаментозная терапия эффективна лишь на период приема лекарств, и после завершения курса симптомы часто возвращаются. Важно учитывать, что длительное использование препаратов, влияющих на секрецию желудочного сока, повышает риски озлокачествления и затрудняет переваривание пищи, что может приводить к другим нарушениям.

При неэффективности медикаментозной терапии пациентам рекомендована операция. Показанием для оперативного лечения ГЭРБ является наличие осложнений, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, появление стриктур, язвы, пищевода Барретта и др., а также наличие экстрапищеводных симптомов: осиплость голоса, боль за грудиной.

Основная цель хирургического вмешательства при ГЭРБ состоит в создании механизма, который бы предотвращал заброс желудочного содержимого в пищевод. Большинство отечественных хирургов придерживаются метода фундопликации по Ниссену, в ходе которой создается манжета из дна желудка, обернутого вокруг пищевода на 360 градусов, что препятствует рефлюксу.

Однако подобная методика имеет свои недостатки. Например, формирование клапана в зоне кардии приводит к тому, что срыгивание или рвота — естественные защитные механизмы — утрачиваются. При больших порциях во время еды или при употреблении газированных напитков становится невозможным их удаление через кардию, желудок раздувается, появляются боли и чувство тяжести. Нередко спустя 1-2 года после операции по Ниссену развивается рецидив из-за соскальзывания манжеты.

Варианты течения рефлюксной болезни

Классическая форма заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой соотносятся с уровнем воспаления и регургитации. Обострения случаются чаще 1-2 раза в год, но возможны и редкие рецидивы раз в 2-3 года.

К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.

Особенности ГЭРБ у молодых

У молодых людей (до 30 лет) в клинической картине преобладают боли и дисфагия. Причем развитие заболевания часто сочетается с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Особенности ГЭРБ у пожилых людей

У пожилых людей наоборот чаще имеет место бессимптомное или малосимптомное течение болезни. Среди жалоб преобладает изжога, к которой по мере прогрессирования забоелвания присоединяются боли при прохождении пищи по пищеводу. Иногда подобные загрудинные боли напоминают боли при ишемической болезни сердца.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

У большинства людей с повышенной массой тела на первый план выходят жалобы на дисфагию, только у трети бывают боли за грудиной и менее чем у четверти возникает изжога. связано это с тем, что на фоне ожирения нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка и снижается желудочная секреция.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

ГЭРБ и бронхиальная астма оказывают выраженное взаимно отягощающее влияние. Раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым вызывает бронхоспазм, а микроаспирация соляной кислоты в дыхательные пути может еще ухудшить ситуацию. Наличие бронхиальной астмы в свою очередь приводит к снижению тонуса пищевода и более частому возникновению регургитации и изжоги. Поэтому такое взаимное отягощающее влияние требует более интенсивного лечения обоих заболеваний.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

Выделение такого сочетания болезней в отдельный вариант связано с тем что существует лекарственное взаимодействие у блокаторов желудочной секреции и антиагрегантных/ антикоагулянтных препаратов. В результате этого взаимодействия лекарственный эффект может снижаться, что сразу ухудшает течение ишемической болезни.

Осложнения ГЭРБ

Наиболее распространенным осложнением является эрозивно-язвенное поражение пищевода, которое может привести к таким последствиям, как кровотечение, перфорация язвы или образование стриктуры (рубцового сужения) пищевода.

Кроме того, процесс заживления язв пищевода может произойти путем замещения поврежденного участка эпителием кишечного типа, т. н. «кишечная неоплазия», т. е. приводить к возникновению пищевода Барретта. Пищевод Барретта заболевание, при котором происходит изменение структуры эпителия пищевода, и он замещается клетками, нехарактерными для слизистой этого отдела. Выделяют несколько вариантов такого замещения: переходным эпителием, эпителием желудка и кишечным эпителием. Неблагоприятным с прогностической точки зрения является именно последний вариант, поскольку замещение эпителием кишечного типа («кишечная метаплазия») является фактором риска развития рака пищевода.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Зарубежные исследования показывают, что более 30% населения США испытывают изжогу хотя бы раз в месяц. В других государствах этот показатель варьируется от 21% до 44%. Однако лишь небольшая часть пациентов обращается за медицинской помощью, многие предпочитают заниматься самолечением или игнорировать свои симптомы. Многие принимают антациды для снятия изжоги самостоятельно.

Неспецифическое лечение

• Убедитесь, что последний прием пищи происходит за 3 часа до сна (так как в процессе еды в желудке вырабатывается соляная кислота).
• Старайтесь избегать дневного отдыха, особенно после еды.
• Приподнимите изголовье кровати на 15 см с помощью специальных подставок или оснований под ножки кровати (избегайте использования дополнительной подушки для этого), чтобы предотвратить рефлюкс во время сна.
• Не ешьте слишком большими порциями, так как это повышает выработку кислоты в желудке. Питайтесь часто, но небольшими порциями.
• Исключите из рациона жирные продукты, шоколад, напитки с кофеином, ментол, острые блюда, цитрусовые и изделия с томатами (кетчуп, томатная паста).
• Исключите алкоголь, так как он способствует развитию рефлюкса.
• Старайтесь бросить курить, так как курение ослабляет нижний пищеводный сфинктер и способствует рефлюксу.
• Попробуйте сбросить лишний вес.
• Контролируйте осанку и избегайте сутулости — правильная осанка способствует более быстрому продвижению пищи и кислоты через желудок и препятствует их попаданию в пищевод.
• Сообщите своему врачу, если принимаете обезболивающие, такие как аспирин или ибупрофен, так как некоторые из них могут провоцировать рефлюкс.

Для поднятия изголовья на 15-20 см можно подставить что-либо под ножки кровати или использовать специальное устройство под матрас. Однако этот метод не всегда эффективен для тех пациентов, у кого рефлюкс возникает в ночное время.

Бросить курить необходимо, поскольку из-за снижения слюноотделения при курении увеличивается продолжительность пищеводного клиренса. Кроме того, курение способствует увеличению частоты рефлюкса вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличения внутрибрюшного давления во время кашля у хронических курильщиков.

Снизить частоту рефлюкса, возникающего из-за повышения давления внутри живота, можно, если отказаться от ношения обтягивающей одежды и снизить вес.

Изменения рациона питания включает в себя изменение характера пищи, количество приемов пищи или ее объем. Некоторые продукты питания снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и должны быть исключены из рациона. Не следует ложиться навзничь после приема пищи, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Кроме того, от умеренной изжоги можно избавиться, увеличив слюноотделение (например, жевать жвачку или сосать леденцы).

Безрецептурные средства для борьбы с ГЭРБ

Эти препараты действительно могут помочь снять некоторые симптомы ГЭРБ, в частности изжогу. Постарайтесь посоветоваться с Вашим врачом прежде, чем принимать их.

• В аптеках можно найти множество антацидов, таких как маалокс, альмагель, де-нол, фосфалюгель и другие. Некоторые из них имеют обволакивающее свойство, защищая слизистую оболочку от кислоты.
• Антациды считаются безопасными для ежедневного применения на протяжении нескольких недель. Однако их длительное использование может вызвать побочные эффекты, такие как понос, нарушения обмена кальция и увеличение уровня магния (в препаратах с магнием) в крови, что может негативно сказаться на функции почек.
• Если вы принимаете антациды более трех недель, рекомендуется проконсультироваться с врачом.

• Эти препараты эффективны, если их принимать как минимум за час до еды, так как они подавляют производство кислоты, но не нейтрализуют уже существующую кислоту.
• Примеры распространенных препаратов этой группы: ранитидин (зантак), фамотидин (квамател, фамосан), низатидин и циметидин (гистодил).

Главные медикаменты для терапии ГЭРБ

• Основные препараты: омепразол (омез), эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап, ланцид) и рабепразол (париет).
• Эти лекарства препятствуют образованию вещества, необходимого для выработки соляной кислоты в желудке.
• Данные препараты подавляют секрецию соляной кислоты более эффективно, чем Н2-блокаторы.

Это средство обладает обволакивающим действием и дополнительно защищает слизистую оболочку от воздействия желудочной кислоты.

Прокинетические средства.

• Ключевые препараты: метоклопрамид (реглан) и бетанекол (урабет).
• Их действие направлено на увеличение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорение продвижения пищи из желудка в кишечник.
• Используются нечасто, так как могут вызывать серьезные побочные эффекты.
• Чаще всего их эффективность ниже, чем у ингибиторов протонной помпы.

Лекарственные препараты, уменьшающие секрецию соляной кислоты

Хотя повышенная секреция соляной кислоты при ГЭРБ встречается редко, терапия направленная на ее снижение, как правило, показывает хорошие результаты. К антисекреторным препаратам относятся Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Главная задача терапии — уменьшить кислотность в пищеводе, особенно в моменты учащения рефлюксов. При обнаружении увеличения времени воздействия кислоты на пищевод необходимо корректировать дозу антисекреторных препаратов.

Н2-блокаторы подавляют секрецию соляной кислоты и наилучшим образом оказывают свое действие вне приемов пищи и во время сна. Недостатками этих препаратов является быстрое снижение лечебного эффекта в процессе терапии (и, таким образом, необходимость в постоянном увеличении дозы препаратов), а также невозможность подавления секреции соляной кислоты во время приема пищи (в норме во время еды секреция соляной кислоты увеличивается для улучшения переваривания пищи).

Ингибиторы протонной помпы блокируют секрецию соляной кислоты значительно лучше, чем Н2-блокаторы. Для повышения их эффективности рекомендуется принимать их за полчаса до еды. Дозировка омепразола в 20-30 мг в сутки в течение недели снижает выработку соляной кислоты более чем на 90%, в то время как ранитидин (70% при 300 мг в сутки) менее эффективен.

Следует учесть, что эффективность лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Так ингибиторы протонной помпы действуют тем эффективнее, чем больше выраженность эзофагита, и чем больше доза препарата, в отличие от Н2-блокаторов. Иногда длительная терапия тяжелого эзофагита Н2-блокаторами оказывает лишь незначительный эффект, в то время как назначение омепразола приводит к сравнительно быстрому уменьшению симптомов заболевания.

Однако ингибиторы протонной помпы тоже имеют свои минусы: после прекращения приема возможно увеличение секреции соляной кислоты, что связано с повышением уровня гастрина в крови. Кроме того, реакция на препараты может различаться у разных пациентов. Основные моменты, которые следует учитывать при назначении ингибиторов протонной помпы: 1) эффективность увеличивается с повышением дозы; 2) рекомендуют принимать препарат дважды в сутки, так как разового приема недостаточно для достижения результата.

Обнаруженные различия в эффективности ингибиторов протонной помпы у разных пациентов объясняются несколькими причинами. Наличие инфекции Helicobacter pylori способствует медикаментозному подавлению секреции соляной кислоты, что, возможно, связано с развитием при этой инфекции атрофии слизистой оболочки желудка, в которой находятся клетки, ответственные за выработку кислоты. Кроме того, определенное значение играют и генетические особенности.

Прокинетические препараты

Как уже отмечалось выше, при ГЭРБ происходит нарушение антирефлюксного защитного барьера, увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Поэтому в идеале терапия должна быть направлена не только на подавление секреции соляной кислоты, но и на уменьшение воздействия этих факторов. Ранее с этой целью использовались метоклопрамид и цизаприд, однако, эти лекарственные средства оказывали минимальное действие на двигательную функцию пищевода и имели серьезные побочные эффекты (метоклопрамид: нарушения со стороны центральной нервной системы; цизаприд: токсическое действие на сердце). Тем не менее, на сегодняшний день остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных, препаратов из этой группы для лечения ГЭРБ.

Спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера считается одной из главных причин гастроэзофагеального рефлюкса. Поэтому терапия ГЭРБ должна также сосредотачиваться на восстановлении тонуса этого сфинктера.

В настоящее время причиной спонтанного расслабления сфинктера считается связанный с блуждающим нервом рефлекс: растяжение желудка влияет на специфические, реагирующие на механическое воздействие, нервные окончания в желудке. Первыми препаратами, которые снижали частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ, были морфин и атропин.

Хотя эти вещества не созданы для использования виральных целей, изучение их активности привело к разработке новых экспериментальных медикаментов. Пути их воздействия на тонус нижнего пищеводного сфинктера до сих пор не совсем ясны, но, вероятно, они способствуют расслаблению мускулатуры в области желудка. Препараты, такие как баклофен и гамма-аминабутировая кислота, уменьшают частоту спонтанных расслаблений сфинктера. Баклофен был первым протестирован в клинических условиях и также используется для лечения заболеваний со спазмами и постоянной икоты.

Поддерживающая терапия

Исследования по ингибиторам протонной помпы для терапии ГЭРБ помогли глубже понять природу заболевания и его разные проявления. Однако, несмотря на их высокую эффективность при лечении тяжелых эзофагитов, примерно у 80% пациентов после прекращения лечения заболевание вновь прогрессирует. В таких случаях обычно необходима поддерживающая терапия, которая подразумевает постоянный прием определенных медикаментов.

В случае эзофагита показана эффективность поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы, хотя возможно и применение Н2-блокаторов и цизаприда (они менее эффективны). Показано, что в этих случаях лучший эффект оказывает омепразол, возможно в комбинации с цизапридом. Комбинация ранитидин + цизаприд менее эффективна. Средняя доза омепразола рассчитывается индивидуально.

На сегодняшний день поддерживающая терапия применяется довольно часто, особенно у людей с тяжелыми формами эзофагита или выраженными симптомами ГЭРБ. Следовательно, вопрос о безопасности используемых лекарств становится особенно актуальным. И хотя ингибиторы протонной помпы считаются достаточно безопасными при кратковременном применении, их побочные эффекты (головная боль и диарея) при высокой степени выраженности легко устраняются использованием дополнительных медикаментов. Также эти побочные эффекты встречаются только у 5% пациентов.

Некоторое время существовала гипотеза о том, что длительное лечение ингибиторами протонной помпы может вызвать гипергастринемию (увеличение концентрации гормона гастрина в крови) с последующим возможным развитием опухоли желудка, а также атрофию слизистой оболочки желудка у пациентов, имеющих инфекцию Helicobacter pylori. Однако исследования показали, что применение этих препаратов даже в течение 11 лет хотя и вызывало в некоторых случаях гастрит, но не приводило к таким изменениям, которые в дальнейшем могли бы развиться в опухоль желудка. Проводились также исследования, в которых было изучено влияние длительного применения омепразола на развитие атрофического гастрита у пациентов с наличием Helicobacter pylori (который в последующем может привести к раку желудка). Однако было показано, что наличие инфекции не влияет на развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка при длительном применении омепразола.

Лечение ГЭРБ без эрозивного эзофагита

Несмотря на небольшое количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, было выявлено, что в отсутствии эзофагита, тем не менее, требуется не менее интенсивное лечение. Данные исследований опровергли гипотезу о том, что такой вид заболевания легче и быстрее поддается лечению, чем ГЭРБ с эзофагитом. Однако для лечения ГЭРБ без эзофагита, так же как и эзофагита средней степени тяжести, требуется менее интенсивная терапия (менее продолжительная и возможно в меньших дозах), чем для тяжелого эзофагита, а именно иногда бывает достаточно однократного курса лечения или нескольких курсов для того, чтобы добиться исчезновения симптомов, в то время как при тяжелом эзофагите часто требуется многолетняя поддерживающая терапия.

Диагностика заболевания

Врач гастроэнтеролог ставит диагноз, основываясь на жалобах, анамнезе и результатах дополнительных исследований. В диагностику рефлюкс-эзофагита входят:

Изучение жалоб пациента.

Специалист изучает ключевые жалобы, их продолжительность и характер проявления. На основании имеющихся симптомов гастроэнтеролог может заподозрить рефлюкс-эзофагит и назначить дополнительные исследования для подтверждения диагноза.

Внешний осмотр с пальпацией и перкуссией.

При пальпации области над животом врач может выявить болезненные ощущения и оценить их интенсивность. Для дифференциальной диагностики может проводиться аускультация легких.

Эзофагодуоденоскопия.

Эндоскопия является основным диагностическим методом, который предоставляет полное представление о состоянии желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет детально визуализировать изменения в пищеводе, состояние слизистой и наличие патологических образований. В процессе ЭГДС врач может провести биопсию и забрать образцы для дальнейшего анализа.

Рентген диагностика с контрастным веществом.

Рентгенодиагностика помогает исследовать общее состояние пищевода, оценить его форму и структуру, а также зафиксировать моменты рефлюкса и заброса содержимого желудка.

Суточная pH-метрия.

Пищеводная pH-метрия используется для измерения уровня кислотности в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Манометрия пищевода.

Этот метод позволяет оценить количество расслаблений пищеводного сфинктера, его перистальтику и сократительную активность.

Диагностика

Врач выслушивает жалобы пациента, смотрит на состояние языка (при Р-Э на нем виден белый налет). Также нужно обязательно рассказать об имеющихся хронических заболеваниях и вашем рационе. После пальпации живота для выявления панкреатита, холецистита или гастрита назначаются инструментальные исследования.

Фиброгастроскопия ( ФГС ) или фиброэзофагогастродуоденоскопия ( ФГДС ) – главные методы исследования, с помощью гибкого зонда с камерой и рабочим инструментом осматривается пищевод и часть желудка (ФГС) или слизистые оболочки и полости желудка, пищевода и 12-перстной кишки (ФГДС) . Исследования позволяют увидеть и воспаленную слизистую, и сам рефлюкс. При необходимости одновременно берут биопсию (кусочек ткани) для последующего лабораторного анализа

Если давление ниже, то происходят рефлюксы

Для исключения заболеваний сердца с болями за грудиной и легких (предраковое состояние – пищевод Баррета) делается ЭКГ и рентгенография грудной клетки. По результатам обследования врач-гастроэнтеролог определяет наличие и стадию заболевания: · Катаральный Р-Э, самый легкий: на слизистой оболочке пищевода нет серьезных повреждений.

Составляется план лечения. · Эрозивный рефлюкс-эзофагит: в слизистой оболочке пищевода присутствуют язвы или участки истончения. Существует риск перерождения дефектов в злокачественные образования. Заболевание часто осложняется кровотечениями и, как следствие, анемией. Необходима срочная терапия. Если во время обследования выявляется фибриновый налет в пищеводе, это говорит о том, что заболевание приняло хроническую форму. Чем серьезнее стадия болезни, тем выше вероятность развития осложнений. ​​​​​​​

Осложнения

Язва пищевода из-за раздражения пищевода желудочным соком. При наличии кровотечения выполняют эндоскопическое хирургическое вмешательство, специальным коагулятором прижигают кровоточащий сосуд. · Стеноз пищевода (сужение его просвета) вследствие утолщения стенок. Симптомы: боль и затруднения глотания. Необходима хирургическая операция. · Пищевод Баррета, в десять раз возрастает риск злокачественной опухоли аденокарциномы.

При установлении диагноза «рефлюкс-эзофагит» перед началом медикаментозной терапии обязательно нужно внести коррективы в образ жизни: отказаться от курения, избегать стрессов, спать не менее 7-8 часов, стремиться к снижению веса при наличии избыточной массы тела, не носить тесную одежду, создающую дополнительное давление на живот, избегать поднятия тяжелых предметов и исключить лекарства, понижающие тонус пищеводного сфинктера (по указанию врача). В первую очередь необходимо наладить режим питания: · Обеспечить 4-5 приемов пищи в день, небольшими порциями и не позднее чем за 2 часа до сна. · Есть медленно, избегая переедания, после еды не ложиться, а совершать пешую прогулку. · Исключить из рациона некоторые продукты и напитки: алкоголь, газированные напитки, кофе и крепкий чай, шоколад, острые специи, грибы, бобовые, маринады, консервы, жировые и жареные блюда, фастфуд, капусту и другие продукты, вызывающие изжогу. · Рекомендуемые продукты: нежирные молоко, творог и сметана, яйца всмятку, белый хлеб или сухари, каши на воде, запеченные и вареные овощи, вареное, запеченное или приготовленное на пару нежирное мясо и рыба и т. д. Эти же рекомендации желательно соблюдать и для профилактики различных заболеваний ЖКТ, в том числе рефлюкс-эзофагита.

Опыт других людей

Анна, 34 года, рассказывает: «Проблемы с несмыканием сфинктера пищевода у меня начались несколько лет назад. Я обратилась к гастроэнтерологу, который предложил сначала изменить режим питания и исключить некоторые продукты. Мне рекомендовали проветриваемые маленькими порциями и избегать острых и кислых блюд. Это немного помогло, но полностью избавиться от проблемы не удалось. В итоге врач назначил минорную операцию, которая улучшила моё состояние.»

Сергей, 45 лет, делится своим опытом: «Моя история началась несколько месяцев назад, когда я начал испытывать жжение в груди и затруднения с глотанием. После обследования мне поставили диагноз несмыкание сфинктера пищевода. Я решил попробовать консервативные методы лечения, принимая препараты и меняя образ жизни. Хотя состояние улучшилось, врач предупредил, что хирургическое вмешательство может быть единственным способом полного решения проблемы. Я все еще в раздумьях.»

Мария, 28 лет, рассказывает: «У меня выявили несмыкание сфинктера пищевода во время беременности. Сначала я переживала, что это как-то скажется на здоровье ребенка. Врач пояснил, что у меня есть несколько вариантов: соблюдать диету, проходить специальные процедуры или, если станет хуже, рассмотреть возможность операции. Я предпочла начать с диеты и физиотерапии. На данный момент мне стало легче, но вопрос о хирургическом вмешательстве остается открытым.»

Вопросы по теме

Какую роль играет диета в лечении несмыкания сфинктера пищевода?

Диета может играть значительную роль в управлении симптомами несмыкания сфинктера пищевода. Определенные продукты, такие как жирная пища, шоколад, кофе и алкоголь, могут ослаблять нижний пищеводный сфинктер и усиливать рефлюкс. Рекомендуется избегать этих продуктов и сосредоточиться на более легкой и сбалансированной пище. Также важно соблюдать режим питания, избегая переедания и употребления пищи перед сном.

Каковы современные методы диагностики несмыкания сфинктера пищевода?

Современная диагностика несмыкания сфинктера пищевода включает несколько методов. Обычно врачи проводят гастроскопию для визуальной оценки состояния слизистой оболочки пищевода и желудка. Кроме того, используются интраэзофагеальная манометрия для оценки функциональности сфинктера и рН-метрия для определения уровня кислоты в пищеводе. Эти методы позволяют установить точный диагноз и разработать индивидуальный план лечения.

Влияет ли стресс на симптомы несмыкания сфинктера пищевода?

Да, стресс может оказывать значительное влияние на симптомы несмыкания сфинктера пищевода. Эмоциональное напряжение и психосоциальные факторы могут усиливать симптомы, такие как изжога и диспепсия. Исследования показывают, что некоторые пациенты замечают ухудшение состояния во время стрессовых периодов. Расслабляющие техники, такие как медитация, йога или дыхательные упражнения, могут помочь снизить уровень стресса и, соответственно, улучшить общее состояние.