Лечение острого гематогенного остеомиелита

Правильное планирование лечения острого гематогенного остеомиелита требует комплексного подхода, включающего раннюю диагностику и строгую антибактериальную терапию. Важно установить причинный микроб и выбрать целевое лечение, что поможет сократить сроки выздоровления и минимизировать риск осложнений. Контроль за состоянием пациента и регулярные рентгенологические исследования помогут определить эффективность применяемой терапии.

Мотивация пациента играет ключевую роль в успешном лечении. Необходимо объяснить важность соблюдения назначенного режима лечения и последующих профилактических мер, чтобы предотвратить рецидивы. Поддержка медицинского персонала иFamily involvement в процессе выздоровления также способствует повышению соблюдения рекомендаций и улучшению психологического состояния пациента.

Виды

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют 2 вида гематогенного остеомиелита:

• острый;
• хронический, включая рецидивирующий.

Патологический процесс имеет две стадии:

• внутрико́стная;
• внекосто́ная.

Продолжительность этих стадий во многом зависит от возраста пациента. У взрослых внутрикостная фаза, как правило, длительная. Это обусловлено морфологическими характеристиками длинных трубчатых костей, а именно – более плотной структурой кости (в результате компактности пластин), длинными гаверсовыми каналами, которые формируют структурную единицу кости, и плотной надкостничной оболочкой.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Различают 3 формы клинического течения этого заболевания:

• токсическая или адинамическая форма, которая отличается быстрым прогрессированием и стремительным течением с преобладанием общих септических симптомов над локальными (прогноз остается сложным с первых дней заболевания);
• септикомиелическая форма, при которой общие септические проявления сочетаются с заметными локальными изменениями и метастатическими очагами;
• легкая или местная форма, когда локальные симптомы преобладают над общими.

К основным симптомам гематогенного остеомиелита относятся:

• боли в пораженной области конечности (например, в бедре и тазобедренном суставе);
• усугубление болевых ощущений в нижней конечности при нагрузке на стопу;
• отек и увеличение объема пораженной конечности;
• повышение температуры тела, которое может сохраняться достаточно долго;
• усиленное потоотделение и другие симптомы отравления.

Планирование и мотивация при остром гематогенном остеомиелит

Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) формируется после острого заболевания и имеет продолжительный характер, проявляясь чередованием обострений и ремиссий (периодов относительного улучшения). Обычно морфологической основой для такого течения болезни служит участок кости, который погиб в результате перенесенного острого воспалительного процесса.

Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости — секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой.

Как правило, свищ появляется на поверхности кожи через свое наружное отверстие и функционирует как своего рода дренаж, выводящий излишки гноя наружу. Хотя свищ является явной патологией, он часто дает возможность пациентам существовать месяцами и даже годами, испытывая лишь слабые проявления воспалительного процесса.

Когда свищ закрывается или не способен обеспечить дренирование патологического внутрикостного очага, это приводит к обострению заболевания. Боли могут усиливаться, температура тела повышаться, также появляются местные симптомы острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В будущем возможно развитие параоссальной флегмоны или повторное открытие гнойного свища. Обычно пациенты с обострением хронического гнойного остеомиелита обращаются за неотложной медицинской помощью. Задержка в оказании помощи в данном случае увеличивает риск распространения гнойного процесса на соседние ткани, усугубления интоксикации и возникновения сепсиса.

Выявление ХГО в большинстве случаев не вызывает сложностей, так как чаще всего пациенты с данным диагнозом уже давно находятся под наблюдением специалиста, осведомленного о характеристиках протекания заболевания. Тем не менее, оценить структурные изменения в кости: их тип, степень и распространенность возможно только на основе проведенного инструментального исследования пациента.

Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО.

Способности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии дают возможность объективно выявлять и тщательно визуализировать изменения в костных структурах, что оказывается крайне важным при поражении крупных костей, таких как кости таза, грудина и другие. Кроме того, современная инструментальная диагностика остеомиелита во многих случаях требует проведения компьютерной томографии (КТ) в обязательном порядке.

В условиях хронического гнойного остеомиелита фистулография является крайне важной процедурой. Обнаружение гнойного свища служит основанием для проведения данного исследования. Процедура включает в себя введение контрастного вещества в свищевой канал, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Фистулография, прежде всего, необходима для подготовки к хирургическому вмешательству, так как все гнойные свищи требуют удаления. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательную роль, поскольку может помочь в обнаружении степени поражения окружающих кость мягких тканей, включая гнойные скопления в сложных анатомических зонах, таких как область таза при остеомиелите.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости.

Хирургические методы и техники, применяемые для терапии ХГО, зависят как от степени распространения патологического процесса, так и от анатомических характеристик пораженной кости. При лечении остеомиелита критически важно проводить оценку состояния соседних мягких тканей, так как они играют ключевую роль в кровоснабжении кости. Наличие рубцовых и деструктивных изменений в мягких тканях, окружающих кость, значительно усложняет задачи хирургического вмешательства при остеомиелите. В некоторых случаях могут быть востребованы различные кожно-пластические операции.

Основополагающим законом хирургического вмешательства при ХГО является принцип «не навреди». Это подразумевает, что неправильно выполненная операция при остеомиелите может значительно ухудшить общее состояние пациента (например, из-за обширного кровотечения) и привести к серьезным функциональным проблемам (послеоперационные переломы, суставные контрактуры и так далее).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативная терапия может быть дополнением к хирургическому лечению или выступать в качестве единственного метода, если есть противопоказания к операции или пациент отказывается от нее. Основная цель консервативного лечения в таких случаях — снижение выразительности воспалительных процессов. В его состав входят антибактериальная терапия, процедуры по дезинтоксикации, физиотерапевтические мероприятия, а также промывание свищей антисептическими растворами.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит — это острое гнойное воспаление костного мозга, охватывающее все структуры кости (паностит).

Перемещение микробов через кровеносные сосуды в костный мозг является основным фактором, вызывающим гематогенный остеомиелит. В основном этой болезнью страдают дети старше пяти лет.

Основным возбудителем болезни выступает стафилококк, который может сочетаться с кишечной палочкой или протеем. Микроорганизмы проникают в кровеносную систему через поражённые участки кожи и слизистые оболочки.

Входными воротами для новорожденных, является пупочная ранка. Огромную роль в процессе развития имеют анатомические особенности строения и кровообращения у детей: наличие большого количества мелких разветвленных сосудов, также автономность кровоснабжения диафиза, метафиза и эпифиза. У детей до двух лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, после двух лет метафизарная. Таким образом, у детей до двух лет преобладает поражение эпифизарных зон, после двух лет метафизарных зон. [1]

Патогенез острого гематогенного остеомиелита остается недостаточно исследованным. Однако следует отметить ключевую особенность: воспаление происходит в условиях ограниченного пространства костной трубки, что приводит к сжатию вен и артерий. Это сжатие вызывает повышение давления в костномозговых канальцах. В норме у детей давление колеблется в пределах 60–100 мм вод. ст., а при костномозговой гипертензии может достигать 300–500 мм вод. ст.

Если остеомиелит не будет выявлен на стадии воспалительного процесса, то на 4–5 день гной начнет распространяться под надкостницу, постепенно отслояя ее. При более поздней диагностике, на 8–10 день и далее, отслойка надкостницы продолжается, и гной проникает в мягкие ткани, формируя межмышечные и подкожные флегмоны. Боль уменьшается после вскрытия флегмон, так как происходит снижение давления в костномозговом канале.

Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита очень разнообразна и зависит от многих факторов. Различают 3 формы основные формы течения болезни:

Токсическая форма заболевания характеризуется ярко выраженными признаками эндотоксического шока. Обычно отмечается высокая температура (40–41 градус), потеря сознания, бредовые состояния, судорожные приступы и рвота. Возникает одышка, хотя нет симптомов пневмонии, а со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается понижение артериального давления и нарушения как центрального, так и периферического кровообращения.

В случае токсической формы сложно определить локальные проявления, а тем более точное расположение проблемы. Только спустя некоторое время, когда общие симптомы начинают утихать, возможно уточнить локализацию поражения. Местно у ребенка может наблюдаться умеренный отек затронутой области, болевые ощущения и усиление венозного рисунка под кожей. Эти признаки являются основанием для проведения диагностической пункции подозреваемого очага. При наличии токсической формы острого гематогенного остеомиелита данное исследование обычно дает положительный результат.

Смертельные случаи встречаются довольно регулярно.

Септикопиемическая форма протекает с общими септическими признаками, которые тоже сильно выражены. Однако при этой форме можно значительно раньше установить точную локализацию процесса. Также наблюдается повышение температуры (39–40 градусов), симптомы интоксикации, нарушение функций жизненно важных органов и систем. С первых дней заболевания возникают болевые ощущения в пораженной области. Часто возникают септические осложнения из-за метастазирования гнойных очагов в разных органах (легкие, почки, а также метастазирование в другие кости).

Местная форма острого гематогенного остеомиелита проявляется ярко выраженными локальными симптомами воспаления, которые преобладают над общими клиническими проявлениями заболевания.

Заболевание начинается внезапно, возникает сильная боль в конечности. При любых движениях боль усиливается, в результате чего ребенок старается зафиксировать конечность в одном положении. Температура тела поднимается до 38–39 градусов и держится на этом уровне. Состояние пациента быстро ухудшается, что указывает на развитие интоксикации. Основные признаки острого гематогенного остеомиелита — это резкая локальная болезненность при пальпации в области поражения и усиление боли при перкуссии.

Большие трудности при диагностике возникают при поражении костей, образующих тазобедренный сустав. Вначале заболевания местные симптомы бывают неярко выражены из-за сильного мышечного каркаса этой области. Нижняя конечность при осмотре несколько согнута в тазобедренном суставе. Отмечают ротация наружу. Движения в тазобедренном суставе доставляют боль.

Сустав и кожа над ним заметно отечны.

Остеомиелит подвздошной кости и позвонков протекает довольно сложно. С самого начала заболевания наблюдаются выраженные симптомы интоксикации и высокая температура. При обследовании выявляется отечность и наибольшая болезненность при пальпации и перкуссии.

Для диагностики острого гематогенного остеомиелита проводят общий анализ крови, в котором мы наблюдаем повышение лейкоцитов до сорока тысяч в одном кубическом мм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышается СОЭ о шестидесяти мм в час.

Выполняется рентгенографическое исследование, во время которого признаки заболевания становятся видимыми не ранее, чем через 14–21 день с момента его начала. На рентгеновских снимках наблюдается размытость костной структуры и остеопороз в области воспалительного процесса. При дальнейшем развитии заболевания происходит полное замещение костной ткани гнойным содержимым. Для выявления секвестров проводят фистулографию с заполнением свищей.

Кроме того, для диагностики анализируют сыворотку крови, в которой можно обнаружить диспротеинемию, увеличение фракций глобулинов и гипоальбуминемию.

Также фиксируются нарушения в системе свертываемости крови.

Лечение острого гематогенного остеомиелита включает в себя 3 главных пункта:

1) Влияние на крупный организм;

2) Влияние на патоген, вызывающий данное заболевание;

3) Полноценная санация местного очага.

Первый этап лечения подразумевает ликвидацию выраженной интоксикации организма. Для этого проводится дезинтоксикационная терапия с использованием десятипроцентного раствора глюкозы и эуфиллина. Также осуществляется повышение уровня специфического иммунитета посредством пассивной иммунизации; вводится стафилококковая плазма, а по мере уменьшения острых симптомов осуществляется активная иммунизация. В случае тяжелой формы заболевания назначаются гормональные медикаменты.

Вторым этапом терапии острого гематогенного остеомиелита является назначение антибиотиков широкого спектра действия. Для достижения наилучшего результата рекомендуется внутривенное и внутрикостное введение антибиотиков. Антибиотикотерапия прекращается после нормализации температуры у пациента и исчезновения воспалительных проявлений в области заражения.

Третий пункт лечения подразумевает санацию очагов поражения. Остеоперфорация имеет огромное значение в лечении острого гематогенного остеомиелита, так как благодаря ей мы можем понизить давление в костномозговом канале и снизить болевой синдром. В дальнейшем через остеоперфорационные отверстия проводят промывание раствором фурацилина. Прогноз благоприятный при проведении своевременного лечения.

Ключевые понятия (создаются автоматически): острый гематогенный остеомиелит, тазобедренный сустав, токсическая форма, болевой синдром, высокая температура, заболевание, костный мозг, пораженная область, пункт лечения, симптом интоксикации.

Гематогенный остеомиелит в остром проявлении представляет собой быстро развивающееся воспаление костного мозга (расположен внутри кости), которое может затрагивать все части кости и её околомышечные ткани. Это серьезное заболевание, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к развитию тяжелого сепсиса. В запущенных ситуациях даже в эпоху мощных антибиотиков дети продолжают страдать от остеомиелита и могут погибать.

Острый гематогенный остеомиелит — это заболевание, в основном встречающееся у детей. Хотя страдают от него дети разных возрастов, наибольшее количество случаев наблюдается в возрасте от 10 до 14 лет (60 — 80%). Среди пациентов преобладает мужской пол. Доминирование мужчин (2:1 и выше) связано с анатомо-физиологическими особенностями и более высокой активностью мальчиков, что делает их более восприимчивыми к воздействию внешней среды.

При остром гематогенном остеомиелите отмечается сезонность заболеваемости. Чаще болеют дети в весенне — осенний период (70%). Вероятно, это связано с увеличением простудных заболеваний и обострением хронической и дремлющей инфекции, снижающих сопротивляемость организма.

Важно уделить внимание факторам, которые могут способствовать возникновению заболевания. Особое значение следует придавать скрытым или латентным очагам инфекции, расположенным в кариесах зубов, миндалинах и аденоидах. Такие инфекции выделяют разнообразные токсины и продукты распада, которые могут провоцировать аллергические реакции и повышать предрасположенность организма к заболеванию. На этом фоне неспецифические факторы, такие как травмы, переохлаждение, усталость, различные болезни и т. д., становятся пусковыми механизмами, которые могут спровоцировать воспаление в кости.

Как же начинается острый гематогенный остеомиелит? Обычно он проявляется неожиданно и остро, часто после травм (даже малозначительных) или переохлаждения.

Ведущий и самый постоянный признак острого гематогенного остеомиелита — боль в кости. Боль имеет распирающий характер, разной степени интенсивности. Дети из-за нее нередко кричат, лишаются сна. Обычно они жалуются на боль по всей конечности, однако, если попросить ребенка показать пальцем, «где болит больше всего», он часто правильно указывает на очаг воспаления.

Боль возникает из-за роста внутрикостного давления, когда начинается воспалительный процесс в кости. Одной из ярких характеристик является то, что боли в костях при остром гематогенном остеомиелите носят постоянный характер.

Вторым основным признаком острого гематогенного остеомиелита является увеличение температуры. В местной форме на начальном этапе заболевания она может колебаться от 37 до 38 градусов. Однако, если сразу же развивается генерализованная (септическая) форма болезни, температура поднимается до 39 — 41 градуса и остается высокой, иногда сопровождаясь ознобом. Вдобавок к общему повышению температуры, при остром гематогенном остеомиелите также отмечается локальное повышение температуры кожи и окружающих тканей в области пораженной кости.

Третьим ранним симптомом острого гематогенного остеомиелита является нарушение функции пораженного органа (конечности). В начале болезни ребенок начинает хромать, активные движения в близлежащих к первичному очагу суставах рано ограничиваются, затем довольно быстро оказываются невозможным. При малейшем движении боль усиливается.

Это приводит к тому, что пациент оказывается вынужденным занимать положения конечностей с расслаблением мышц. Например, при остеомиелите бедра больной располагается с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, слегка развёрнутой наружу. Длительное пребывание в таком положении может привести к развитию сгибательной контрактуры сустава, то есть неспособности осуществлять движения в данном суставе.

На 2-4-е сутки с начала заболевания в области поражения наблюдается отек мягких тканей, интенсивность и глубина которого зависят от характера воспалительного процесса. Постепенно отек может охватывать и другие участки конечности.

Когда кость повреждена и находится близко к поверхности (например, на предплечье или голени), припухлость в области воспаления появляется достаточно быстро. Если же она окружена большой мышечной массой, как в случае с бедром, отечность мягких тканей может проявиться позже. Кроме того, при травме тазобедренного сустава отек может затрагивать паховую область, переднюю стенку живота и мошонку, что может маскировать симптомы других заболеваний.

Окружность пораженного участка кости по сравнению со здоровым увеличивается. Мягкие ткани становятся плотными, напряженными. На фоне течения острого гематогенного остеомиелита общее состояние больного ребенка начинает страдать с первых дней. И состояние ребенка тем тяжелее, чем обширнее поражена воспалительным процессом кость. При тяжелых формах остеомиелита в процесс могут вовлекаться другие кости, заболевание может осложняться пневмонией.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита представляет собой сложную задачу и в некоторых случаях может быть весьма затруднена, так как это заболевание может имитировать другие патологии. Задержка в установлении диагноза может вызвать серьезные осложнения. Поэтому родителям крайне важно понимать, что если у ребенка наблюдается повышение температуры и возникают боли в костях, следует незамедлительно обратиться к детскому хирургу. Ухудшение состояния пациента с острым гематогенным остеомиелитом может произойти очень быстро и привести к серьезным последствиям.

Остеомиелит лечится исключительно в условиях стационара, в хирургическом отделении. В случаях тяжелого и осложненного процесса, дети помещаются в реанимационное отделение. Процесс лечения включает в себя операцию, несколько циклов антибиотикотерапии и симптоматическое лечение. В стационаре ребенок обычно находится около месяца, после чего ему назначают курс реабилитации и санаторно-курортного лечения.

Таким образом, острый гематогенный остеомиелит очень грозное заболевание. Для предупреждения остеомиелита необходимо санировать дремлющие очаги инфекции (кариозные зубы и т.д.). При появлении первых симптомов заболевания (повышение температуры и боли в костях, хромоту) необходимо сразу ( в любое время дня или ночи) обратиться к детскому хирургу. Раннее и полное лечение острого гематогенного остеомиелита позволяет сохранить жизнь и здоровье ребенка.