Какие методы лечения применяются для снижения объема брюшной полости при онкологических заболеваниях

Существует несколько методов лечения, которые помогают уменьшить забрюшинные лимфоузлы при онкологических заболеваниях. Один из них — хирургическое вмешательство, которое может быть эффективным в случае образования опухолей. Также применяются химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия для борьбы с раковыми клетками.

В следующих разделах статьи мы расскажем о различных методах лечения онкологии, их плюсах и минусах, а также о том, какие препараты или процедуры могут помочь снизить размер забрюшинных лимфоузлов. Будет также рассмотрена роль питания, спорта и психологической поддержки в процессе лечения. Поговорим о перспективах выживания и возможных осложнениях после проведения терапии. Приглашаем вас узнать больше об эффективных методах борьбы с онкологическими заболеваниями и их последствиями.

Методы лечения забрюшинных лимфоузлов в онкологии

Одним из важных аспектов при лечении онкологических заболеваний является уменьшение размера забрюшинных лимфоузлов, которые могут претерпевать изменения из-за рака. Для этого существует несколько методов лечения, которые могут быть применены в зависимости от степени поражения и общего состояния пациента.

Хирургическое вмешательство

Одним из методов лечения забрюшинных лимфоузлов является хирургическое удаление пораженных узлов. Этот метод может применяться в случаях, когда опухоль ограничена и возможно ее полное удаление с минимальными последствиями для пациента. Хирургическое вмешательство может быть эффективным методом лечения, особенно в сочетании с другими методами, такими как химиотерапия и лучевая терапия.

Химиотерапия

Химиотерапия является одним из основных методов лечения рака и может быть эффективной при уменьшении размера забрюшинных лимфоузлов. Она основана на применении специальных препаратов, которые уничтожают раковые клетки. Химиотерапия может применяться в качестве самостоятельного метода лечения или в комбинации с другими методами.

Лучевая терапия

Лучевая терапия также может быть использована для уменьшения размера забрюшинных лимфоузлов. Она основана на использовании высокоэнергетических лучей, которые направлены на раковые клетки. Лучевая терапия может применяться до или после хирургического вмешательства, а В комбинации с химиотерапией.

Важно подбирать оптимальное сочетание методов лечения на основе индивидуальных особенностей пациента и характера рака. Консультация с онкологом поможет выбрать наиболее эффективные и безопасные методы лечения для уменьшения забрюшинных лимфоузлов в онкологии.

Рак лимфоузлов: симптомы, диагностика, лечение

• При первичном лимфоме, опухоль возникает непосредственно в лимфатическом узле. Она может быть медленно или быстро прогрессирующей.
• При вторичном лимфоме, раковые клетки распространяются из других частей организма и затрагивают лимфатические узлы.
• Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Самый частый вид рака лимфатических узлов, который встречается в каждом третьем случае обнаружения подобной онкологии как у взрослых, так и у детей. Лимфома Ходжкина считается более благоприятной формой заболевания в плане излечения. Даже на 4-й стадии заболевания выживаемость составляет 65%;
• Неходжкинская лимфома. Это более серьезная форма рака лимфатических узлов, которая встречается в двух третьих случаев. Болезнь прогрессирует быстро, и рано возникают метастазы, которые распространяются по всему организму.

Факторы риска и причины возникновения

Рак лимфоузлов имеет несколько возрастных пиков, когда чаще всего диагностируется данное заболевание. Это период от 15 до 30 лет, а также люди старше 50 лет находятся в группе риска. Именно в этих периодах вероятность развития лимфомы выше. Точные причины появления данного заболевания пока не ясны. Врачи указывают на факторы риска, которые увеличивают вероятность развития лимфомы:

• продолжительное воздействие вредных веществ;
• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и другие виды иммунодефицита;
• курение и чрезмерное потребление алкоголя;
• излучение радиацией;
• проживание в неблагоприятной экологической среде;
• беременность после 35 лет;
• вирус Эпштейна-Бара;
• наследственность по генетическому признаку.

Стадии

Лимфомы различного вида способны иметь различную стадию распространения по телу. С учетом этого можно выделить 4 стадии рака лимфоузлов.

• Первая. Затронута только одна область, там формируется рак лимфоузлов подмышкой, в области шеи и так далее.
• Вторая. Опухолевый процесс уже распространяется на 2 и более группы лимфатических узлов.
• Третья. Помимо лимфоузлов, поражены диафрагма и один орган вне лимфатической системы.
• Четвертая. На последней стадии ткани вне лимфатической системы становятся пораженными, и это происходит одновременно в нескольких частях организма. Болезнь затрагивает жизненно важные органы, поэтому эффективность лечения снижается.

Общие сведения

Забрюшинные опухоли, которые не связаны с каким-либо органом, представляют собой различные виды новообразований, формирующихся из различных тканей в пространстве забрюшинного. Эти ткани включают в себя жировую, мышечную, соединительную и нервную ткани, а также лимфатические и кровеносные сосуды, а также эмбриональные элементы. Группа забрюшинных опухолей не включает онкологические процессы, которые возникают в органах, находящихся в этом пространстве, а также метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов при опухолях других мест. Однако, схожие особенности клинического течения, а также общие методы диагностики и лечения служат причиной объединения таких разнообразных заболеваний в одну группу.

Образования в области почек могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Встречаются редко, в зависимости от источников, составляют от 0,03 до 0,3% от всех случаев онкологических заболеваний. Некоторые эксперты считают, что эта цифра может быть недооценена из-за сложностей в диагностике данной патологии. Они обычно обнаруживаются у пациентов в возрасте 50 лет и старше.

И мужчины, и женщины страдают от них с одинаковой частотой. Лечение проводят специалисты в области онкологии, неврологии и сосудистой хирургии.

Классификация опухолей внеорганных забрюшинных образований

Возможные варианты разделения забрюшинных опухолей

Забрюшинное пространство — это пространство, находящееся между задним листком брюшины, диафрагмой, спинными мышцами, позвоночником и мышцами, облицовывающими дно малого таза. В этой анатомической области располагаются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой находятся нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько секций.

В группу внеорганных забрюшинных опухолей входят все опухоли, расположенные в данном пространстве, за исключением опухолей, происходящих из органов, перечисленных выше, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, которые прорастают в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). Наиболее популярная классификация забрюшинных опухолей, предложенная Аккерманном в 1954 году, основана на гистогенетических особенностях новообразий. Согласно этой классификации, выделяются три большие подгруппы таких опухолей: мезодермальные, нейрогенные и опухоли, происходящие из элементов эмбриональных тканей.

Мезодермальные забрюшинные опухоли:

• Опухоли, происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).
• Доброкачественные опухоли, происходящие из гладкой мышечной ткани, называются лейомиомы, а злокачественные — лейомиосаркомы.
• Доброкачественные опухоли, происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани, называются рабдомиомы, а злокачественные — рабдомиосаркомы.
• Доброкачественные опухоли, происходящие из соединительной ткани, называются фибромы, а злокачественные — фибросаркомы.
• Доброкачественные опухоли, происходящие из кровеносных сосудов, называются гемангиомы, а злокачественные — ангиосаркомы и гемангиоперицитомы.
• Доброкачественные опухоли, происходящие из лимфатических сосудов, называются лимфангиомы, а злокачественные — лимфангиосаркомы.
• Доброкачественные опухоли, происходящие из остатков первичной мезенхимы, называются миксомы, а злокачественные — миксосаркомы.
• Опухоли неясного происхождения, но доброкачественные, называются ксантогранулемы.

Опухоли забрюшинного пространства, связанные с нервной системой:

1. Нейрофибромы (доброкачественные) и нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные) происходят из оболочек нервов.
2. Ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные) происходят из симпатических нервных ганглиев.
3. Параганглиомы (доброкачественные и злокачественные), феохромоцитомы и рак из клеток надпочечников происходят из хромаффинных и нехромаффинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников.

Тератомы и хордомы являются забрюшинными опухолями, возникающими из эмбриональных остатков.

Симптомы рака лимфоузлов

В клинической практике рака лимфатической системы встречаются различные проявления, которые можно подразделить на три основные группы:

• Процесс увеличения размеров лимфатических узлов, известный как лимфаденопатия. Узлы лимфатической системы увеличиваются медленно и без болевых ощущений. Если это происходит вблизи поверхности кожи, например, в подмышечной области, в области паха или при поражении шейных лимфатических узлов, симптомы становятся заметными: лимфатические узлы становятся видимыми или ощущаемыми пальпацией. Часто пациенты сами обращаются к врачу, обнаруживая подобное состояние. Если заболевание начинается с поражения внутренних лимфатических узлов, могут появиться симптомы, связанные с сдавлением внутренних органов, такие как боль или кашель. Однако эти признаки проявляются только при достижении раком достаточно больших размеров, способных вызвать компрессию органов.
• В-симптомы — это триада постоянно повышенной температуры, не связанной с инфекцией, ночных потов и потери веса. Наличие В-симптомов при раке лимфатической системы играет важную роль в определении стадии заболевания и влияет на выбор метода лечения.
• Симптомы, которые возникают, когда рак распространяется с лимфоузлов на внутренние органы, могут быть разнообразными. Часто поражаются оболочки головного мозга, кости и селезенка. В результате возникают неврологические симптомы (головные боли, рвота, нарушение зрения), костные боли, снижение образования крови в мозге и другие проявления.

Классификация онкологических поражений лимфоузлов

Опухоли лимфатической системы делятся на две основные категории — ходжкинские и неходжкинские. Отличить одну форму от другой возможно только с помощью специализированного лабораторного исследования.

Ходжкинская лимфома получила название в честь ученого медика, который первым описал данное заболевание и предложил выделить его в отдельную группу. Основным диагностическим критерием для установления такого диагноза служит обнаружение при морфологическом анализе лимфоузла клеток Березовского-Штернберга.

Второй вид онкологического поражения лимфоузлов — это неходжкинские лимфомы. Это обширная группа заболеваний, которая имеет сложную систему классификации. В зависимости от пораженных клеток, выделяют В-клеточные лимфомы, которые возникают из В-лимфоцитов, и Т-клеточные лимфомы, которые развиваются из Т-лимфоцитов (лимфоцитов тимуса или селезенки). Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы.

В зависимости от скорости прогрессирования выделяют три типа лимфом: индолентные, агрессивные и высокоагрессивные. Индолентные формы рака лимфоузлов характеризуются медленным течением и относительно благоприятным прогнозом. Если не проводить лечение, ожидаемая продолжительность жизни составляет 7-10 лет.

Однако в случае рака лимфоузлов трудно достичь радикального излечения — онкология этого органа часто рецидивирует, даже после интенсивной химиотерапии и трансплантации стволовых клеток. Агрессивные и высокоагрессивные формы лимфомы без лечения приводят к смерти больного в течение 1-2 лет. Однако применение соответствующей терапии значительно повышает шансы на полное выздоровление.

Какие методы лечения уменьшают забрюшинные лимфоузлы в онкологии

Код по МКБ-10: С77.0

Помимо злокачественных лимфом, первичные опухоли лимфоидной ткани, метастатические поражения лимфатических узлов шеи также имеют значительное значение. Наиболее часто источником метастазов является рак плоскоклеточной слизистой оболочки верхних дыхательных путей и верхней части желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, иногда можно встретить метастазы опухолей редких гистологических типов, а также опухолей, локализующихся за пределами головы и шеи. Особое внимание следует уделить метастазам в шейные лимфатические узлы в случае неустановленной первичной опухоли.

Лимфогенное распространение плоскоклеточного рака происходит, когда первичная опухоль инвазивно растет и ее клетки проникают в лимфатические сосуды. Затем эти клетки достигают следующей группы лимфатических узлов через принимающие лимфатические сосуды. Только небольшой доле опухолевых клеток удается избежать воздействия местных факторов иммунитета.

Обычно эти клетки пролиферируют в субкапсулярных синусах лимфатических узлов, прежде чем образовывать микрометастазы (менее 3 мм), однако клинические проявления поражения на этой стадии все еще отсутствуют. При дальнейшей пролиферации опухолевых клеток образуются макрометастазы, сопровождающиеся экстракапсулярным и экстранодальным расширением опухоли, и продолжается лимфогенное и гематогенное распространение опухоли.

Затронутые метастазами лимфатические узлы выглядят как плотные, безболезненные опухолевидные образования, прикрепленные к окружающим тканям. Повреждение затронутого метастазами лимфатического узла характеризуется появлением кровотечения и часто воспалительной реакцией со стороны окружающей кожи.

Вероятность распространения рака области головы и шеи через лимфатическую систему зависит от местоположения первичной опухоли и плотности лимфатических сосудов. Например, рак носоглотки и небной миндалины чаще метастазируют, чем рак голосовой складки и гортаноглотки. Вероятность метастазирования также зависит от размеров первичной опухоли, ее проникновения в окружающие ткани, степени дифференцировки (гистологической оценки I—IV), наличия опухолевых клеток в лимфатических сосудах (карциноматозный лимфангиоз) и прорастания опухоли в нервные оболочки.

Существует возможность, особенно при размещении опухоли в центральной области (например, рака носоглотки, основания языка, нёба, пространства заушно-щекового отростка), а также при прогрессирующей распространенности опухоли, двустороннее и перекрестное (в лимфатические узлы противоположной стороны) метастазирование.

Лимфогенное распространение опухоли описывается с использованием классификации TNM, предложенной Американской объединенной комиссией по борьбе с раком и Американским противораковым союзом. Вместе с критерием Т, отражающим степень распространения первичной опухоли, и М, отражающим наличие или отсутствие отдаленных метастазов, классификация также учитывает состояние лимфатических узлов, наличие метастазов в них и степень распространения по лимфатической системе (критерий N).

Номенклатура и топография лимфатических узлов шеи и лица были неоднократно изменены на основе результатов изучения особенностей метастазирования опухолей головы и шеи, в зависимости от их местоположения и характера проведенных хирургических вмешательств. В классификации Robbins и его соавторы выделили шесть уровней лимфатических узлов.

В данной классификации не были учтены лимфатические узлы, расположенные позади уха, перед ухом, в глотке и на затылке. Цель данной классификации состояла в облегчении выполнения лимфодиссекции хирургами с учетом основных путей лимфатического распространения опухоли верхних дыхательных путей и начального отдела ЖКТ. Эти пути сохраняют относительную постоянность и предсказуемость, хотя, естественно, могут существовать индивидуальные особенности в дренировании лимфы из различных областей.

P.S. Если регионарные лимфатические узлы поражены метастазами и спаяны с окружающими тканями, а их подвижность ограничена, это достоверно снижает 5-летнюю выживаемость пациентов. В таких случаях шансы на выживание пациента резко уменьшаются.

При пальпации в левой надключичной ямке можно обнаружить Вирховский лимфатический узел. Он располагается в месте впадения грудного протока в левый венозный угол, состоящий из внутренней яремной и подключичной вен.

Предлестничные лимфатические узлы находятся в предлестничной жировой клетчатке, которая занимает определенное пространство. Это пространство ограничено снизу подключичной веной, медиально — внутренней яремной веной, и латерально — лопаточно-подъязычной мышцей. Внизу этого пространства находится передняя лестничная мышца, которая соприкасается с диафрагмальным нервом. В предлестничном пространстве может быть от 3 до 30 лимфатических узлов.

Если обнаружены метастазы в надключичных лимфатических узлах, то хирургическое лечение злокачественных опухолей органов брюшной и грудной полости, а также женских половых органов будет противопоказано.

Перед тем, как попасть в кровеносное русло, лимфа, оттекающая от тканей и органов шеи, проходит три ступени лимфатических узлов.

Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи, пораженных метастазами, играет важную роль в лечении опухолей области головы и шеи.

Типичное распределение метастазов в лимфатических узлах шеи:1 — подподбородочные лимфатические узлы; 2 — подчелюстные лимфатические узлы; 3 — околоушные и предушные лимфатические узлы;4 — позадиушные лимфатические узлы; 5 — лимфатические узлы яремно-лицевого венозного угла; 6 — глубокие шейные лимфатические узлы;7 — лимфатические узлы области яремно-ключичного угла: нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; 8 — претрахеальные и перитрахеальные лимфатические узлы; 9 — предгортанные лимфатические узлы.б Рак гортани. в Рак языка различной локализации. г Рак нёбной миндалины.д Рак нижней губы. е Рак наружного уха. Обратите внимание на сегментарный тип дренирования лимфы.ж Рак околоушной железы (следует помнить о метастатическом поражении внутрижелезистых лимфатических узлов). з Рак подчелюстной железы.

Метастатические опухоли при неустановленном первичном очаге

Синдром неустановленного первичного очага (CUP), также известный как рак неизвестного первичного происхождения, представляет особую проблему для онкологов при диагностике и лечении злокачественных опухолей, которые метастазируют в лимфатические узлы шеи. В таких случаях у пациента обнаруживается один или несколько метастазов, подтвержденных гистологическим исследованием, но не удается обнаружить первичную опухоль даже после тщательного обследования.

Метастазы в лимфатические узлы наиболее часто возникают в области головы и шеи. В 50-70% случаев первичная опухоль обнаруживается именно в этой области. В 20-30% случаев первичная опухоль располагается вне ушей, носа и горла.

У 3-9% пациентов с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов, несмотря на полное клиническое обследование и исследование с использованием визуализационных методов, первичная опухоль не может быть обнаружена. Чаще всего это случается при плоскоклеточном раке, реже — при аденокарциноме или недифференцированном раке. В менее чем в 10% случаев скрытой первичной опухолью является меланома.

В соответствии с одной из предположений, рост метастазирующей опухоли происходит настолько быстро, что первичная опухоль не успевает проявиться клинически. Возможно также, что это является рецидивом первичной опухоли из-за изменения местного иммунитета. Вероятно, у некоторых пациентов с метастатической опухолью, при отсутствии установленного первичного очага, развитие первичной опухоли происходит обходом лимфатической и гематогенной стадий, что затрудняет определение ее локализации.

Для установления диагноза метастатической опухоли при неустановленном первичном очаге требуется проведение полного обследования, которое включает эндоскопию верхних дыхательных путей и верхнего отдела ЖКТ в условиях общей или местной анестезии, а также применение методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В большинстве случаев метастатического плоскоклеточного рака шейных лимфатических узлов первичная опухоль локализуется в нёбной миндалине, корне языка, глотке и грушевидном кармане, поэтому для диагностики необходимо выполнение тонзиллэктомии, биопсии слизистой оболочки носоглотки, глубокой биопсии корня языка и слизистой оболочки гортаноглотки.

В зависимости от результатов гистологического исследования, особенно при поражении глубокой цепочки лимфатических узлов шеи метастазами, требуется расширить поиск первичной опухоли на органы и ткани, расположенные ниже ключицы. При необходимости следует использовать такие методы визуализации, как КТ и МРТ грудной клетки и живота, а также ПЭТ. Чуть менее чем в трети случаев удалось обнаружить скрытый рак легкого, вызванный бронхогенной опухолью. Если необходимо, следует привлечь других специалистов (например, пульмонолога, гастроэнтеролога, гинеколога, уролога и т.д.) для проведения обследования. В целом объем диагностических исследований, необходимых для выявления первичной опухоли, зависит от степени распространения опухолевого процесса, прогнозов и общего состояния пациента.

Следовательно, результаты гистологического исследования и местонахождение пораженных метастазами лимфатических узлов определяют особенности лечения. При подозрении на скрыто протекающий плоскоклеточный рак обычно предписывается шейная лимфодиссекция совместно с лучевой терапией. После модифицированной радикальной лимфодиссекции обычно назначается лучевая терапия, которая включает область, дренируемую пораженными метастазами лимфатическими узлами. После такого сочетанного лечения примерно 50-60% пациентов выживает в течение 5 лет (если поражение охватывает верхнюю группу лимфатических узлов шеи и оценивается как N1 или N2).

Если первичной опухолью является аденокарцинома, то наличие метастазов в лимфатических узлах шеи всегда говорит о далеко прогрессирующем раковом процессе, и лечение в таком случае должно быть выбрано с учетом индивидуальных потребностей и ожиданий пациента. Если верхние лимфатические узлы шеи поражены метастазами, то возможно проведение лимфодиссекции с последующей лучевой терапией. В случае поражения глубоких шейных лимфатических узлов возможно только паллиативное лечение. Пятилетняя выживаемость пациентов с таким поражением составляет 0-28%.

При метастатическом поражении шейных лимфатических узлов скрытой меланомой выполняют модифицированную радикальную лимфодиссекцию шеи.

Материалы конгрессов и конференций

После полного удаления яичка с опухолью, вызывающей герминогенные эффекты, требуется определить степень развития заболевания. Для этого необходимо провести компьютерную томографию (КТ) органов грудной и брюшной полостей и измерить уровень альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ). Если КТ не выявляет патологии в органах грудной клетки и брюшной полости, а уровень ХГ и АФП нормализуется после удаления яичка с опухолью, то диагностируется I стадия заболевания. Время полураспада для ХГ составляет от 1 до 1,5 дней, а для АФП — 4-5 дней соответственно.

Около 30% пациентов с I стадией заболевания на самом деле имеют микроскопические метастазы, которые нельзя обнаружить при КТ или с помощью маркеров [1]. У большинства таких пациентов эти метастазы располагаются в забрюшинном пространстве, обычно с той стороны, где находилась первичная опухоль в яичке [2]. Например, метастазы из правого яичка обычно обнаруживаются в аортокавальном промежутке или прекавальной зоне, а у опухоли яичка слева характерны микроскопические отложения в левой периаортальной зоне.

Одной из возможностей лечения таких пациентов является проведение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Операция позволяет быстро определить истинную стадию заболевания и соответствующую тактику лечения. В результате операции 50-75% больных с метастазами в забрюшинные лимфоузлы полностью выздоравливают.

Это способствует повышению психологического комфорта пациентов, которые знают точную стадию заболевания и получают соответствующее лечение или наблюдение [3,4]. Также известно, что прогрессирование заболевания после ЗЛАЭ происходит в течение двух лет, что позволяет сократить сроки необходимого наблюдения и делает его более удобным с практической точки зрения. В настоящее время имеется значительный клинический опыт проведения нервосохраняющих ЗЛАЭ, что значительно снижает вероятность возникновения нарушений эякуляции после операции.

В связи с тем, что расположение первичной опухоли влияет на локализацию метастазов в забрюшинном пространстве, для опухолей яичка, находящихся справа и слева, используются различные методы доступа (рисунок 1). Через эти доступы удаляются все лимфатические узлы. Чтобы сохранить нормальную функцию мочеиспускания и эякуляции, вначале отделяют эфферентные симпатические стволы, проходящие через эти зоны, а затем производится полное удаление лимфоидной ткани. После односторонней операции сохранения нервов все пациенты имеют нормальную эякуляцию.

Путем сохранения способности к оплодотворению у большинства пациентов и снижения необходимости в проведении химиотерапии, заместительная лечебно-активная экстракорпоральная эякуляция (ЗЛАЭ) способствует сохранению эякуляции. ЗЛАЭ позволяет излечить 50-75% пациентов со II стадией, и для них становится необязательным проведение химиотерапии. Вопреки возникшей дискуссии о эффективности и осложнениях ЗЛАЭ по сравнению с химиотерапией для пациентов со II стадией, необходимо признать, что проведение химиотерапии негативно влияет на сперматогенез в оставшемся яичке.

Согласно исследованию Университета Индианы, большинство пациентов успешно переносят процедуру ЗЛАЭ. Они проводят в больнице от 3 до 5 дней и полностью восстанавливаются за 3-6 недель. Единственным серьезным неблагоприятным явлением, связанным с данной операцией, является возникновение тонкокишечной непроходимости у 1% пациентов и возможность развития грыжи в области послеоперационного шва у такого же числа больных [5]. Применение данной методики позволяет избежать трансфузий крови.

Во многих случаях пациенты, у которых диагностирована I стадия несеминомной герминогенной опухоли яичка, выбирают нервосохраняющую модифицированную ЗЛАЭ как метод лечения. Эти операции имеют клиническое обоснование и необходимы для определения точной стадии заболевания. Одним из преимуществ такой операции для пациента является психологический комфорт, поскольку нет необходимости ожидать рецидива. Кроме того, у пациентов есть возможность избежать множества побочных эффектов химиотерапии, включая потерю способности к зачатию. Операция также позволяет сократить период динамического наблюдения.

Перейдем к техническим особенностям операций.

В случае правосторонней нервосохраняющей модифицированной ЗЛАЭ используется срединная лапаротомия с использованием ранорасширителя. Задний париетальный листок брюшины рассекается от слепой кишки вверх до связки Трейца.

Корень тонкой кишки и восходящая ободочная кишка отводятся с передней поверхности аорто-кавальной зоны и полой вены при помощи ранорасширителя. Если лимфоузлы не увеличены, проводится правосторонняя диссекция согласно схеме 1. Лимфатическая ткань разделяется на передней поверхности аорты, начиная от перетекания с левой почечной веной и заканчивая нижней брыжеечной артерией.

Эта ткань отделяется от боковой поверхности аорты и перемещается в аорто-кавальную зону, чтобы убедиться в отсутствии дополнительных артерий к нижнему полюсу правой почки. Затем проводится аналогичное разделение лимфатической ткани на 12 часах над нижней полой веной, начиная от уровня левой почечной вены и продвигаясь до пересечения справа общей подвздошной артерии.

В области впадения в нижнюю полую вену, правая яичковая вена пересекается и потом перемещается к внутреннему паховому кольцу. На этом уровне происходит пересечение семявыносящего протока между лигатурами, и оставшаяся часть культя семенного канатика после орхофуникулэктомии удаляется из внутреннего пахового кольца.

Первый препарат правой яичковой вены и культя семенного канатика отправляются на гистологическое исследование. Затем продолжается разделение на полой вене. Точно таким же образом лимфатическая ткань отделяется с медиальной и латеральной стороны вены, до тех пор, пока не станут видны поясничные вены. В области впадения поясничных вен в нижнюю полую вену они пересекаются. Это позволяет сместить полую вену кпереди.

Отчет о наблюдениях:

Визуализируются последовательные цепочки симпатических ганглиев и эфферентных симпатических волокон. Последние активизируются в лимфатической ткани и удерживаются. Эти волокна проходят через область между аортой и кавой, затем пересекают правую подвздошную артерию и продолжают путь в малый таз. Далее процесс разделения продолжается на аорте.

Продолжается разделение, которое ранее останавливалось на уровне нижней брыжеечной артерии. Продолжается вдоль дистальной аорты и правой подвздошной артерии до разветвления правой подвздошной артерии. Ткань «смещается» медиально в область между аортой и кавой, и правосторонние поясничные артерии пересекаются между шелковыми лигатурами.

В верхней правой части почечной артерии происходит освобождение от всей лимфатической ткани вдоль артерии над диафрагмой. И, наконец, правый мочеточник перемещается в сторону от правой паракавальной лимфатической ткани. На этом этапе сосуды и эфферентные симпатические волокна уже отделены и изолированы от лимфатической ткани.

Лимфатическая ткань затем перемещается от задней брюшной стенки с использованием клипс, лигатур или коагуляции при необходимости. В результате получаются два типа препаратов: правая паракавальная и аорто-кавальная. Таким образом, на гистологическое исследование отправляются три препарата. Задняя брюшина закрывается непрерывным рассасывающимся швом.

Лапаротомный разрез закрывается с использованием непрерывного рассасывающегося шва. Пациент передается в палату, назогастральный зонд не используется.

Проводится операция по левосторонней диссекции. Доступ осуществляется с помощью срединной лапаротомии с применением ранорасширителя. Левая нисходящая ободочная кишка сдвигается внутрь после разреза заднего листа брюшины. Открывается заднее пространство за брюшиной. При отсутствии увеличенных лимфоузлов определяются левые нервные волокна, идущие от лимфатической ткани.

Они извлекаются, удерживаются на держалках и мобилизуются по направлению вверх вдоль левой боковой стенки аорты. Лимфатическая ткань над левой почечной веной разрезается и сдвигается вниз. Левая яичковая вена пересекается в месте впадения в левую почечную вену. Затем левая яичковая вена мобилизуется дальше до внутреннего пахового кольца.

Семявыносящий канал проходит между лигатурами, и после этого удаляется клубень слепой кишки. Хирургические образцы отправляются на гистологическое изучение. Между 12-ю часами и аортой продолжается разрез лимфатической ткани вниз от уровня пересечения левой почечной вены до разветвления левых подвздошных сосудов.

Лимфатическую ткань сдвигают в сторону от аорты, при этом особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить выходящие симпатические волокна, которые были ранее освобождены. Затем освобождаются и пересекаются левые поясничные артерии.

Чтобы избежать повреждения эфферентных симпатических волокон и симпатической цепочки, артерии должны пересекаться как можно ближе к аорте. Левая почечная вена отмечается. В 40% случаев, сзади она сливается с поясничной веной, идущей от задней брюшной стенки. Последняя пересекается между двумя лигатурами. Левая почечная артерия Выделяется и из нее удаляется лимфатическая ткань.

Затем левый мочеточник мобилизуется и смещается в сторону от лимфатической ткани. Таким образом, на данный момент всю лимфатическую ткань удалена с аорты, выделены эфферентные симпатические волокна и с них также удалена лимфатическая ткань; выделены Ворота почки и освобождены от лимфатической ткани.

На последней стадии процедуры производится удаление лимфатической ткани с задней стенки живота. Для обеспечения контроля за кровотечением используются клипсы и коагуляция. Особое внимание уделяется сохранению эфферентных симпатических волокон, которые могут быть переплетены с лимфатической тканью. Для предотвращения лимфореи на ножке диафрагмы накладываются клипсы на лимфатическую ткань. Левая нисходящая ободочная кишка возвращается в свое анатомическое положение и рана пришивается непрерывным швом. После операции пациент помещается в палату, применение назогастрального зонда не требуется.

Множество исследований, проведенных во всем мире, показали значимость указанных выше операций в терапии [6,7,8,9]. Риск прогрессирования заболевания у пациентов с I стадией составляет не более 10%.

Прогрессирование заболевания происходит путем повышения уровня маркеров или распространения метастазов в легкие, что позволяет избежать необходимости проведения КТ органов брюшной полости после операции. При наличии II стадии заболевания выполнение забрюшинной лимфаденэктомии приводит к излечению у 50-75% пациентов в зависимости от объема поражения лимфоузлов в брюшине. Таким пациентам рекомендуется регулярно проводить исследование грудной клетки с одновременным определением уровня опухолеспецифических маркеров АФП и ХГ. Как альтернативный вариант, таким пациентам может быть проведено два курса химиотерапии по схеме ВЕР, хотя наличие или отсутствие адъювантной химиотерапии не влияет на выживаемость пациентов со II стадией заболевания [10]. Все исследования, включая данные от Университета Индианы, подтверждают, что после проведения забрюшинной лимфаденэктомии у пациентов с I-II стадией заболевания пятилетняя выживаемость составляет 99%.

Использование метода сохранения нервов при лечении клинической I стадии несеминомы яичка является простым. Оно включает в себя определенную последовательность шагов, которые нужно выполнить внимательно. Также существуют и другие методы лечения этой группы пациентов, поэтому медицинскому центру, который оказывает помощь больным с раком яичка, необходимо владеть всеми возможными методами лечения клинической I стадии несеминомы яичка. Сохранение нервов остается эффективным и безопасным методом лечения больных с I стадией несеминомы.

Иллюстрации

Изображение 1а	Изображение 1б
Изображение 2

Для чего проводится лимфодиссекция?

Злокачественные новообразования отличаются способностью формировать метастазы, выходящие за пределы первичного очага и начинающие развиваться в других органах и тканях. Раковые клетки отделяются от исходной опухоли и распространяются по организму через кровь и лимфу, поражая, в том числе, лимфатические узлы – в первую очередь ближайшие.

Поэтому удаление лимфатических узлов вместе с первичной опухолью позволяет остановить и даже предотвратить развитие метастазов. Результаты исследования удаленных при лимфодиссекции узлов помогают определить оптимальную программу дальнейшего лечения. Таким образом, лимфодиссекция сочетает в себе как лечебные, так и диагностические функции.

Показания к лимфодиссекции

Нужно учитывать агрессивность определенного заболевания и степень распространения опухоли, то есть ее стадию, для определения необходимости проведения лимфодиссекции. Некоторые опухоли практически не давят метастазы, поэтому в лечении таких случаев лимфодиссекция не используется. Примером таких случаев является базальноклеточный рак. Также, на ранних стадиях рака, лимфодиссекция обычно не требуется.

Однако, для быстро метастазирующих видов рака лимфодиссекция является обязательной составляющей радикального лечения. В случае невозможности проведения лимфодиссекции опухоль считается неоперабельной. Этот принцип распространяется, например, на рак желудка, панкреатическую карциному и немелкоклеточную карциному легкого.

В определенных случаях, к примеру, при раке молочной железы, меланоме и плоскоклеточной карциноме кожи, перед проведением лимфодиссекции необходимо выполнить биопсию сторожевого лимфоузла для определения наличия метастазов. Сторожевым узлом называется ближайший лимфоузел на пути распространения опухоли.

Для обнаружения данного узла проводится картирование, при котором выделяются пораженные ткани с помощью меченых изотопов или красящего вещества. После обнаружения сторожевого узла он удаляется и передается на морфологическое исследование. Если при этом узле не подтверждается поражение, то лимфодиссекция не назначается, так как вероятность появления метастазов минимальна. Однако, если в сторожевом узле обнаружены опухолевые клетки, то без проведения лимфодиссекции прогноз ухудшается.

Как рак распространяется в лимфоузлы?

Во всех типах рака возможно распространение метастазов в лимфоузлы. Вероятность такого распространения зависит от гистологического типа злокачественной опухоли (наиболее часто лимфоузлы поражаются при карциномах), степени агрессивности опухоли, возраста пациента (молодые люди страдают от распространения метастазов чаще и быстрее) и других факторов.

Существуют два основных вида метастазирования рака в лимфоузлы:

• Поражение регионарных лимфоузлов, которые получают лимфу от места, где находится злокачественное образование. В таких случаях обычно ставится диагноз рак III стадии.
• Распространение рака в лимфоузлы, находящиеся далеко от опухоли — через кровеносные сосуды (гематогенный путь) или с течением лимфы (лимфогенный путь). В этом случае говорят о так называемых отдаленных метастазах, и обычно речь идет о раке IV стадии.

Согласно международной классификации TNM, распространение рака в регионарные лимфоузлы обозначается буквой N. Рядом с ней указывается определенная цифра:

• N0 – лимфоузлы в регионе не поражены, метастазов нет.
• N1 – поражен только один лимфоузел, или есть единичные метастазы.
• N2 – поражено несколько лимфоузлов, имеется несколько метастазов.
• N3 – много метастазов, они обнаруживаются в отдаленных лимфоузлах.

При различных формах злокачественных опухолей процесс стадирования несколько различается.

Признаки

Симптомы зависят от поражения определенной группы лимфоузлов. Самыми заметными изменениями можно считать увеличение размеров и уплотнение подкожных лимфатических узлов, однако они, по правилу, не вызывают болевых ощущений.

Глубинно расположенные лимфоузлы начинают проявлять признаки, если они сдавливают кровеносные сосуды и внутренние органы:

• болезненность;
• покраснение и отек определенной части тела;
• боль в груди;
• затрудненное дыхание.

Увеличение лимфоузлов является неспецифическим признаком и может наблюдаться при инфекциях, лимфаденопатии, аутоиммунных заболеваниях и некоторых других патологиях. Чтобы установить точный диагноз, необходимо обратиться к врачу и пройти комплексное обследование. Откладывать визит к специалисту не рекомендуется!

Прогноз лечения метастазов в лимфоузлах

При обнаружении у пациента раковой опухоли, одним из первых проводят проверку на наличие метастазов в лимфоузлах.

• Если метастазы были выявлены на ранней стадии, то есть на первой стадии, то прогноз очень обнадеживающий. Процент выздоровления практически 100%.
• Однако, к несчастью, раковые заболевания часто протекают без симптомов, поэтому обнаруживаются на более поздних стадиях. Так, при выявлении онкологии на второй или третьей стадии, процент выздоровления колеблется от 47% до 68%.
• Сложнее всего проходит лечение онкологии на четвертой стадии. Процент выздоровления не превышает 10%.