Какой уровень билирубина указывает на возможный гепатит по версии доктора Мясникова

Доктор Мясников отмечает, что уровень билирубина в крови свыше 20 мкмоль/л может указывать на возможное наличие гепатита. При этом важно учитывать и другие симптомы, такие как желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Для точной диагностики необходимо учитывать не только уровень билирубина, но и результат других аналитических тестов, а также общую клиническую картину пациента. Поэтому при подозрении на гепатит следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования.

— Следующая лекция под захватывающим заголовком – «Многогранный алкогольный гепатит». Ее проведет профессор Алексей Олегович Буеверов.

Профессор Алексей Олегович Буеверов:

— Уважаемые коллеги! Существует ряд классификаций, разновидностей и стадий алкогольной болезни печени. Однако все гепатологи согласны, что по крайней мере можно выделить три из них: стеатоз печени, гепатит и цирроз.

Иногда в эту группу включают гепатоцеллюлярную карциному, хотя прямое канцерогенное воздействие алкоголя не установлено. Скорее всего, алкоголь выступает как коканцероген, содействуя действию других канцерогенных факторов, прежде всего вирусов, поражающих печень.

Алкогольный гепатит представляет собой одну из наиболее сложных форм заболеваний печени, что связано с разнообразием его проявлений: от скрытых форм, которые выявляются не при лабораторных, а при гистологических анализах, до выраженных форм, заканчивающихся фульминантной печеночной недостаточностью и обладающих высокой летальностью.

Алкогольный гепатит можно классифицировать на острый и хронический. Однако более точным будет подход, распространенный в англоязычной литературе, согласно которому гепатит делится на тяжелую форму и формы легкой и средней степени тяжести (вторая группа). У этих пациентов прогноз и тактика лечения существенно различаются.

Патогенез алкогольного гепатита представлен в указанной схеме. Как видно, процесс формирования алкогольного гепатита включает несколько этапов. В этом процессе значительную роль играют как окислительный стресс, так и активация клеток воспалительного инфильтрата, включая как Т-клеточное, так и B-клеточное звено иммунного ответа.

Важно отметить, что в последнее время акцентируется внимание на увеличенной кишечной проницаемости, а также на бактериальной и эндотоксиновой транслокации. В совокупности эти процессы приводят к тому, о чем говорил Чавдар Савович: активация звездчатых клеток Ито и развитие фиброза. Разумеется, это происходит только в том случае, если пациент доживает до стадии фиброза, а не умирает на более ранних, доцирротических этапах алкогольной болезни печени в результате обширной гибели печеночной паренхимы, вызванной некрозом и апоптозом.

Определение алкогольного гепатита, а также других форм алкогольного поражения печени, является достаточно сложной задачей. В отличие от вирусных гепатитов, у нас отсутствует универсальный маркер в виде нуклеиновой кислоты вируса, который мог бы чётко подтвердить диагноз алкогольного заболеваний печени.

Исследование должно быть многофакторным. Оно основывается на сборе анамнеза. Однако, как вам известно, пациент не всегда стремится открыто рассказать на первом приёме врачу о количестве употребляемых им алкогольных изделий. Крайне важно проводить опрос родственников и использовать специализированные анкеты, которые помогают выявить как скрытую, так и явную алкогольную зависимость.

В диагностике алкогольной болезни печени важную роль играют стигмы, которые можно легко заметить при стандартном терапевтическом осмотре пациента. К ним относятся facies alcoholica, мелкий тремор, не имеющий отношения к астериксис, или «хлопающему» тремору, который наблюдается при печеночной энцефалопатии.

Яркие телеангиэктазии также являются характерным признаком, практически не встречающимся при других заболеваниях печени.

Гинекомастия может не всегда быть заметна у полных пациентов, однако её обычно удаётся обнаружить при назначении «Верошпирона», который относится к препаратам со стероидной структурой.

Полинейропатия включает в себя такие состояния, как контрактура Дюпюитрена.

Кроме этого, могут наблюдаться повреждения других органов-мишеней, таких как поджелудочная железа, сердце, почки, а также центральная и периферическая нервная система.

Это результаты лабораторных исследований. В общем клиническом анализе крови заметен макроцитоз эритроцитов и лейкоцитоз, который в тяжелых случаях поражения печени может достигать выраженности, напоминающей лейкемоидную реакцию.

Уровень аспарагиновой трансаминазы обычно значительно превышает уровень аланиновой, поскольку алкоголь влияет на обмен аланиновой трансаминазы.

Также наблюдается увеличение гаммаглутаминаминотрансферазы, иммуноглобулина A и углевододефицитного трансферрина, если проводится подобное исследование.

Наконец, при гистологическом анализе наблюдается характерная картина, которая, к сожалению, не позволяет с высокой достоверностью отличить от неалкогольного стеатогепатита. Она включает стеатоз, инфильтрацию с примесью ПЯЛ, наличие телец Мэллори и перивенулярный фиброз, в отличие от перипортального фиброза, наблюдаемого при вирусном гепатите.

Как уже упоминалось, разделение алкогольного гепатита на острый и хронический остается предметом обсуждений. Для врача наиболее критичными являются два аспекта. Первый. Этология: необходимо точно установить, что это именно алкогольный гепатит, а не другое заболевание. Важно определить степень повреждения печени, которая влияет как на прогноз, так и на выбор метода лечения.

В 2002 году на одной из сессий Европейской Ассоциации по изучению печени, проходившей в Мадриде, были выработаны критерии для диагностики тяжелого алкогольного гепатита. Каждый из этих критериев не обладает высокой специфичностью, однако в совокупности они формируют довольно четкую клиническую и лабораторную картину.

Первое, что бросается в глаза, это желтуха. Она позволяет хотя бы приблизительно различать тяжелую форму алкогольного гепатита от более легкой. К другим важным симптомам относятся высокая температура, выраженная гепатомегалия, потеря аппетита, которая часто соотносится с тяжестью заболевания, коагулопатия, энцефалопатия, повышенное количество лейкоцитов и заметное преобладание активности аспарагиновой трансаминазы по сравнению с аланиновой.

Также значительное внимание уделяется анамнестическим данным: употребление значительных объемов алкоголя в последнее время, часто в виде настоящего запоя или псевдозапоя, и быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей по сравнению с исходными значениями.

Какие методы лечения алкогольного гепатита мы можем использовать?

Когда речь заходит о тяжелом алкогольном гепатите, как уже упоминалось, вопрос о бактериальной и эндотоксиновой транслокации активно обсуждается в современных научных публикациях. Мы можем рекомендовать пациенту курс антибиотиков. Прежде всего, это не всасывающиеся антибиотики (например, рифаксимин) и некоторые всасывающиеся (такие как фторхинолоны), которые помогут снизить уровень бактериальной и эндотоксиновой транслокации.

Мы также можем воздействовать на уровень цитокинов. Например, фактора некроза опухоли альфа. К таким препаратам относятся глюкокортикостероиды: «Преднизолон», «Метилпреднизолон» и пентоксифиллин, который препятствует синтезу фактора некроза опухоли альфа прямо внутри клеток Купфера.

Глюкокортикостероиды способны влиять на образование воспалительного инфильтрата, включая T- и B-клетки. Кроме того, они оказывают некоторое влияние (опосредованно) на окислительный стресс.

Как уже упоминалось, пентоксифиллин подавляет выделение фактора некроза опухоли альфа. Некоторое время назад активно обсуждалось применение препарата «Инфликсимаб». На сегодняшний день этот медикамент практически не используется по указанным показаниям, так как он значительно увеличивает риск летальности при бактериальных инфекциях.

Воздействие на окислительный стресс. Антиоксиданты представляют собой довольно обширную группу различных препаратов, таких как аденозинметионин и урсодезоксихолевая кислота. Проблема заключается в том, что оксидативный стресс при тяжелом алкогольном гепатите часто оказывается слишком выраженным. Наше терапевтическое воздействие на этот стресс не всегда оказывается результативным.

Также стоит отметить, что в случае легкой стадии алкогольного гепатита терапия часто начинается с опозданием, что связано с поздним выявлением повреждений печени из-за алкоголя. Это в конечном итоге приводит к нарастающим процессам фиброгенеза и образованию цирроза печени, на стадии которого пациенты чаще всего обращаются к врачу.

При наблюдении за пациентом с тяжелым алкогольным гепатитом, желтухой и нарушениями коагуляции, необходимо всегда учитывать, что такие пациенты часто поступают непосредственно из наркологических клиник или возвращаются домой после длительного запойного состояния… Важно занимать коррекцией их трафологического статуса.

В случае анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Необходимо учитывать, что оно менее эффективно, чем пероральное.

Когда речь идет о коррекции трафологического статуса, часто ссылаются на исследование Mendelhall, которое показало, что пациенты, которые самостоятельно потребляли более 3000 ккал в день, имели в восемь раз меньшую смертность по сравнению с теми, кто ел менее 1000 ккал ежедневно.

Глюкокортикостероиды – это препараты, прошедшие множество рандомизированных контролируемых тестов. Тем не менее, мнение о них продолжает оставаться противоречивым. В случае тяжелого алкогольного гепатита «Преднизолон» или «Метилпреднизолон» считаются препаратами выбора. Обычно они назначаются в средних дозах. Согласно одному из мета-анализов, это может приблизительно вдвое увеличить выживаемость пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом на этапе госпитализации.

Необходимо учитывать, что таким пациентам нужен внимательный контроль за инфекционными осложнениями, состоянием желудочно-кишечного тракта, уровнями глюкозы в крови и функцией почек. К сожалению, различия в выживаемости между основной и контрольной группами становятся менее выраженными через 1-2 года из-за появления поздних осложнений цирроза.

Пентоксифиллин назначается в пероральной форме в высокой дозировке – 400 мг трижды в день. Однако такая доза не всегда легко переносится больными, часто вызывая сильную тошноту и рвоту. Вопрос о комбинировании с глюкокортикостероидами остается открытым. Развернутые исследования по этому поводу не проводились.

Существуют определенные надежды на новый антагонист рецепторов фактора некроза опухоли – этанерцепт. Однако на сегодняшний день было проведено лишь одно исследование, касающееся его применения.

Несколько лет назад было установлено, что уменьшение уровня билирубина на 6-9 день терапии глюкокортикостероидами имеет четкую связь с выживаемостью пациентов.

Как можно заметить на этом слайде, если наблюдается снижение билирубина, то на 56-й день к моменту выписки летальность составляет 11%. В противном случае, она достигает почти 60%.

Было разработано руководство по лечению пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом. Им назначают «Преднизолон» в обычной дозировке. Через 7 дней проверяют: если уровень билирубина снижался минимум на 25%, то курс «Преднизолона» продолжается до месяца. Если же снижение не произошло, переходят к лечению пентоксифиллином.

В дальнейшем для пациентов, перенесших алкогольный гепатит, многое зависит от отказа от алкоголя. Если больной прекращает пить алкоголь, то риск развития цирроза составляет 15%-20%, даже при наличии уже существующего цирроза. Каждая эпизодическая атака алкоголного гепатита наносит серьезный урон печени. Однако двухлетняя выживаемость этих пациентов достигает 90%.

Если же пациент продолжает потреблять алкоголь, то вероятность формирования цирроза возрастает до 40%, а уровень двухлетней выживаемости падает до всего лишь 15%.

Мы успешно справились с тяжелым алкогольным гепатитом. Что делать дальше? Пациент должен оставаться под наблюдением врача, даже если строго придерживается режима воздержания, поскольку часто болезнь может прогрессировать из-за постоянных иммунных реакций.

Исходя из этого, мы обращаем внимание на препараты из группы гепатопротекторов, которые обладают антиоксидантными свойствами. Наиболее значительное исследование с точки зрения доказательной медицины – это работа Mato, на которую ссылаются во всем мире. В исследовании участвовали 123 пациента с алкогольным циррозом печени. Большинство из них имело класс А или В по Чайлду-Пью.

При этом у 84% диагностированный цирроз был подтверждён гистологическим анализом. Половина участников эксперимента принимала адеметионин – известный нам препарат «Гептрал» – по 400 мг три раза в день перорально. Остальная половина получала плацебо в аналогичной дозировке.

Исследования показывают, что у пациентов, которые в течение двух лет принимали адеметионин в пероральной форме, уровень летальности оказался в 2,5 раза ниже по сравнению с теми, кто использовал плацебо. Однако стоит учесть, что такие результаты были получены только после исключения из окончательных данных пациентов с классом С по шкале Чайльда-Пью. На данном этапе единственным вариантом улучшения прогноза жизни остается трансплантация печени.

Проблема лечения фонового цирроза не относится к теме моего доклада, поэтому не буду углубляться в этот вопрос. При наличии бактериальных инфекций применяются различные антибактериальные препараты, как парентеральные, так и пероральные, включая как поглощаемые, так и непоглощаемые формы.

В случае гепаторенального синдрома основное внимание уделяется обильным инфузиям альбумина, а также использованию определенных вазоактивных препаратов, и в сложных ситуациях может быть рекомендована трансплантация печени.

При портальной гипертензии рекомендуется использовать диуретики, альбумин, ?-блокаторы, а также методы эндоскопического и хирургического вмешательства.

Для лечения печеночной энцефалопатии применяются лактулоза, орнитин-аспартат и рифаксимин.

Дифференцированный подход к терапии алкогольного гепатита может выглядеть следующим образом. Важно, чтобы врач определил, является ли алкогольный гепатит тяжелым или нет. При наличии тяжелой формы (с желтухой и коагулопатией) такой пациент нуждается в комплексной терапии, включающей нутритивную поддержку, «Преднизолон» и/или пентоксифиллин. Также необходима назначение антибиотиков, в первую очередь кишечных, и лечение осложнений, связанных с фоновым циррозом.

При диагнозе легкого или умеренно тяжелого алкогольного гепатита первостепенное значение имеет прекращение употребления алкоголя. Следует отметить, что вопрос абстиненции не затрагивается у пациентов с тяжелой формой гепатита, так как они обычно не употребляют спиртные напитки.

Пациенты, страдающие алкогольным гепатитом, независимо от степени его тяжести, нуждаются не только в прекращении употребления алкоголя, но и в корректировке нутритивного статуса, если он оказался нарушенным, а В назначении лекарственного средства, одобренного научными исследованиями. В первую очередь рекомендуется использование аденозилметионина (коммерческое название «Гептрал») в пероральной форме на протяжении длительного времени (несколько месяцев), а при наличии сопутствующего цирроза – на протяжении нескольких лет.

Повышенный билирубин в крови: что это значит. Нормы, причины повышения, дополнительные обследования и лечение

Билирубин — это пигмент желтоватого оттенка, образующийся в организме в процессе естественного разрушения старых красных кровяных клеток. Он обрабатывается печенью и выводится из организма. При нормальном функционировании печени в крови содержится лишь незначительное количество билирубина, но при нарушениях в её работе уровень этого вещества может увеличиваться. Это может привести к желтухе — состоянию, при котором кожа и белки глаз приобретают желтый цвет.

Определение концентрации билирубина в крови применяется для диагностики и наблюдения за заболеваниями печени и является частью панели функциональных исследований печени. У новорожденных также осуществляются проверки на билирубин для контроля желтухи. Анализы на билирубин также служат для диагностики и мониторинга гемолитической анемии — состояния, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем образуются, а иногда и для выявления некоторых редких наследственных заболеваний у детей.

Эритроциты, или красные кровяные клетки, имеют свойственный им жизненный цикл, длительность которого обычно составляет от 90 до 120 дней. По окончании этого срока они распадаются в ретикулоэндотелиальной системе, в основном в селезенке, а В лимфатических узлах и костном мозге. Поскольку эритроциты содержат большое количество гемоглобина, происходит его разрушение с образованием билирубина, что составляет около 80% суточной нормы этого пигмента. Другими источниками билирубина являются распад миоглобина, цитохромов и разложение незрелых эритроцитов в костном мозге.

После образования билирубин связывается с альбумином и транспортируется в печень. Эта форма пигмента обозначается как непрямой или неконъюгированный билирубин. В печени он соединяется с глюкуроновой кислотой (в виде моно- и диглюкуронидов) и превращается в прямой (или связанный) билирубин, который получает новое свойство – растворимость в воде.

Глюкуронизация представляет собой один из ключевых процессов, участвующих в детоксикации организма человека. Конъюгированный билирубин растворяется в желчи и транспортируется через желчевыводящие пути в кишечник, где его перерабатывают бактерии в ряд соединений, известных как стеркобилиноген. Выведение данного пигмента с калом и мочой происходит практически полностью, в сыворотке крови его содержание обычно остается на низком уровне.

Общий билирубин является суммарным значением прямой и непрямой форм этого вещества. Увеличение концентрации фракций пигмента в крови наблюдается при таких заболеваниях, как гепатит, цирроз, гемолитические расстройства, а В случаях наследственных дефицитов ферментов и патологий, приводящих к закупорке печени. Подобное состояние именуется гиперглобулинемией и проявляется симптомами желтухи (пожелтение кожи и склер). Желтуха может развиться из-за нарушений на любом этапе метаболизма билирубина. Эти нарушения можно классифицировать по причинам: увеличение продукции пигмента (например, при гемолизе и недостаточной эритропоэзе), уменьшение его экскреции и аномальный метаболизм данного вещества (например, при наследственной и неонатальной желтухе).

Определение уровня билирубина у новорожденных применяется для мониторинга заболеваний, приводящих к физиологической или гемолитической желтухе (последняя также известна как гемолитическая болезнь новорожденных, причиной которой зачастую является несовместимость крови матери и ребенка). Высокие значения неконъюгированного билирубина в неонатальном возрасте могут вызвать повреждения головного мозга (ядерная желтуха).

Врач, как правило, назначает тест на билирубин вместе с другими лабораторными анализами (щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) для пациента, у которого выявлены симптомы нарушения печеночной функции. Анализ уровня билирубина может быть назначен в следующих случаях:

• наличие признаков желтухи
• избыточное употребление алкоголя
• подозрение на гепатит

Помимо желтухи, к числу признаков повышенного уровня билирубина в крови можно отнести:

• моча темного, янтарного оттенка
• тошноту или рвоту
• боль в области живота
• утомляемость и общее недомогание.

Как образуется билирубин?

Билирубин — это продукт распада эритроцитов, которые представляют собой красные кровяные клетки, отвечающие за транспортировку кислорода. В нормальном состоянии эритроциты имеют среднюю продолжительность жизни около 120 дней, после чего они подвергаются разрушению (процесс называется гемолизом) в селезенке, печени и костном мозге, в то время как новые эритроциты образуются в костном мозге. Таким образом, наша кровь постоянно обновляется.

В процессе разрушения эритроцитов выделяется гемоглобин, состоящий из гема — группы молекул с содержанием железа, и глобина — белкового компонента. Из гема формируется биливердин, который затем преобразуется в свободный билирубин, также называемый непрямым билирубином. Этот вид билирубина не имеет возможности выводиться из организма через почки, поскольку он нерастворим в воде. В результате он связывается с белком-переносчиком альбумином и транспортируется в печень для дальнейшей переработки и удаления из организма.

Печень выполняет три ключевые функции в процессе обмена билирубина:

1. Улавливает непрямой билирубин и отделяет его от альбумина.
2. Соединяет билирубин с глюкуроновой кислотой с помощью фермента глюкоронилтрансферазы, в результате чего формируется прямой билирубин, также известный как связанный билирубин или билирубин-диглюкоронид.
3. Выводит связанный билирубин через желчь в кишечник.

В кишечнике под воздействием микрофлоры связанный билирубин преобразуется в уробилиноген, затем в стеркобилиноген и стеркобилин. Около 85% связанного билирубина в виде стеркобилина выделяется с калом, придавая ему коричневый цвет, 13-15% уробилиногена всасывается и возвращается обратно в печень, а 2% билирубина выводится почками с мочой, придавая ей соломенно-желтый оттенок.

Для чего нужен билирубин?

Билирубин представляет собой важное соединение, которое образуется в процессе распада и обновления эритроцитов – красных кровяных клеток.

Этот пигмент является основным компонентом в организме человека.

На сегодняшний день свободный билирубин рассматривается как ключевой антиоксидант в теле человека.

Билирубин входит в состав желчи, придавая ей определенные реологические свойства. При высоком уровне этого вещества в желчном пузыре могут формироваться пигментные камни (билирубинаты).

Кроме того, уровень билирубина является важным индикатором здоровья печени, системы желчевыделения и кишечника.

Особенности диагностики

Исследованием причин возникновения гипербилирубинемии, в основном, занимаются врачи-гастроэнтерологи, гепатологи, терапевты или гематологи. Процесс диагностики начинается с беседы с пациентом. Врач выясняет, как давно возникли симптомы, какие лекарства принимает пациент, какие хронические дела или перенесённые болезни имеются в медицинской истории, а также где находился пациент в недавние недели. После этого производится осмотр пациента: проверяются его кожные покровы и слизистые. Врач проводит пальпацию живота, что помогает выявить увеличение печени, симптомы поражения желчных протоков или увеличение селезёнки (что часто наблюдается при гемолитических анемиях).

Затем специалист назначает лабораторные и инструментальные исследования. При гипербилирубинемии, как правило, проводят следующие лабораторные анализы:

• общий анализ крови: определит уровень эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и других показателей;
• биохимия крови: измеряет уровни билирубина, печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы;
• анализ мочи: определяет содержание уробилина и билирубина;
• исследование метаболизма железа — уровень ферритина и трансферрина;
• тест на антитела к вирусам гепатита A, B, C;
• анализ на наличие аутоиммунных антител;
• анализ кала: исследование на яйца гельминтов, копрограмма и другие показатели.

Для инструментальной диагностики проводят ультразвуковое исследование. Во время процедуры можно выявить увеличение печени и изменения в её паренхиме, оценить состояние желчного пузыря, а также обнаружить камни и закупорку желчных путей. Увеличенная селезёнка может насторожить врача и заставить его подозревать на гемолитическую анемию. Чтобы подтвердить, что гипербилирубинемия имеет доброкачественный характер, могут быть назначены дополнительные тесты, такие как генетическое исследование для проверки синдрома Жильбера.

Лечение гипербилирубинемии

Коррекция гипербилирубинемии направлена на выявление и устранение ее основной причины. В случае нарушенного оттока желчи осуществляется удаление желчных камней и стентирование желчных каналов. Если возможно применение консервативного подхода, применяются медикаментозные средства, которые способствуют нормализации характеристик желчи, делая её менее токсичной и более текучей.

Основными препаратами являются средства на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). При острых воспалительных процессах в печени и желчном пузыре назначается противовоспалительная терапия, включая антибактериальные и противовирусные препараты. Лечение вирусных гепатитов осуществляется в соответствии с актуальными клиническими протоколами.

Заболевания гепатобилиарной системы требуют соблюдения специальной диеты. Рекомендуемым вариантом является Стол № 5 по Певзнеру.

Обратите внимание! Данная статья не является призывом к самостоятельному лечению. Она создана и опубликована с целью повышения информированности читателя о собственном здоровье и понимания назначенной врачом схемы лечения. Имейте в виду: лечение без консультации специалиста может навредить вашему здоровью. При обнаружении аналогичных симптомов обязательно проконсультируйтесь с врачом.