При отслойке плаценты пациентка должна немедленно обратиться за медицинской помощью. Врач проведет полное обследование, чтобы оценить степень отслойки и состояние плода, а также уровень кровопотери. В зависимости от ситуации могут быть предложены наблюдение, медикаментозное лечение для уменьшения симптомов или, в более сложных случаях, экстренное родоразрешение.
После диагностики принимается решение о способе дальнейшего ведения беременности или о необходимости оперативного вмешательства. Важно учитывать, что своевременное обращение за помощью и быстрая реакция медицинских специалистов могут существенно снизить риски для матери и ребенка.
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременная отслойка плаценты представляет собой медицинское осложнение, возникающее в результате преждевременного отделения плаценты от стенки матки, которое происходит не после родов, как обычно, а во время беременности или на этапе родовых процессов.
Такое состояние наблюдается с частотой от 0,5% до 1,5% всех случаев. В около одной трети таких ситуаций преждевременная отслойка связана с сильным кровотечением, которое может привести к серьезным последствиям, включая геморрагический шок и ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).
Факторы, способствующие преждевременной отслойке плаценты
Данная патология чаще всего проявляется у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка наблюдается в три раза чаще, чем при нормальных родах. Причины, способствующие возникновению этой патологии, можно условно классифицировать на две группы.
Первая группа включает факторы, непосредственно способствующие возникновению осложнения. К ним относятся: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз), который чаще всего протекает длительно и недостаточно лечится; различные заболевания, включая состояния с изменением артериального давления, заболевания сердца, почек, сахарный диабет, патологии щитовидной железы и коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные процессы в матке; перенесенные операции на органах репродуктивной системы; аномалии в системе матки; расположение плаценты рядом с миоматозными узлами; переношенная беременность.
Вторая группа – это факторы, которые могут провоцировать преждевременную отслойку на фоне уже существующих нарушений. Сюда относятся: чрезмерное растяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности или наличия большого плода; резкое и обильное излитие околоплодных вод при наличии многоводия; травмы (падения, удары в живот); несоответствия в сократительной активности матки; неправильное использование утеротонических препаратов во время родов.
Все перечисленные причины могут нарушить связи между плацентой и маткой, что приводит к разрыву сосудов и образованию кровоизлияний (ретроплацентарной гематомы).
Детали заболевания
Роды обычно делятся на три этапа:
- Первый период – это длительная фаза раскрытия шейки матки, необходимая для того, чтобы пропустить головку плода. Обычно шейка матки открывается с 1,5-2 см до 10-12 см.
- Второй этап, который длится до 1-2 часов, – это период изгнания плода. Как только маточный зев полностью раскрыт, ребенок начинает двигаться по родовому каналу.
На протяжении первого и второго этапов должна оставаться прочная связь плаценты с маточной стенкой, что обеспечивает необходимое кровоснабжение плода.
- Третий этап родов – это отделение последа, которое включает в себя плаценту, оболочки и околоплодные воды. В этот момент плацента, завершившая свои функции, отрывается от стенки матки и выходит наружу.
Все случаи, когда связь между плацентарной тканью и маточной стенкой нарушается, как частично, так и полностью, до настания третьего этапа родов, акушеры классифицируют как преждевременную отслойку.
Виды отслойки плаценты
Существуют два типа преждевременной отслойки плаценты:
- Частичная – когда часть плацентарной ткани теряет связь с маткой, в то время как иная сохраняет ее.
- Полная – вся площадь плаценты отделяется от матки.
Частичная отслойка, в свою очередь, может быть:
- прогрессирующей, когда продолжается внутреннее или внешнее кровотечение;
- непрогрессирующей, когда область отслоения покрыта тромбами и кровотечение прекращается.
Степень тяжести акушерского осложнения зависит от размера отслойки, объема кровотечения и состояния матери и плода. Существуют три клинические категории: легкая, средняя и тяжелая.
Причины заболевания
Наиболее распространенные причины преждевременной отслойки плаценты:
- аномалии в строении матки;
- нарушения кровяного свертывания;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, включая прежние беременность с отслойкой плаценты или угрозой прерывания;
- увеличение объема шейки матки;
- физические травмы беременной – сильные удары, падения, ДТП и т. д.;
- заболевания матери, влияющие на сосуды – болезни почек, диабет, патологии эндокринной системы;
- воспалительные процессы и доброкачественные опухоли в матке;
- длительно протекающий гестоз.
У женщин с установленной преждевременной отслойкой могут присутствовать дополнительные факторы, такие как многоводие, маловодие и короткая пуповина.
Предрасполагающие факторы
Факторы риска включают:
- курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками;
- возраст женщины старше 35 лет;
- досрочное излитие околоплодных вод;
- большое количество родов, особенно с неблагоприятным анамнезом.
Этиология и патогенез заболевания
Сегодня определенное внимание уделяется тому, как изменения в сосудах, вызванные поздним токсикозом, заболеваниями почек и повышенным давлением, могут приводить к развитию отслойки плаценты.
Когда плацента первоначально находилась в нормальном положении, отслойка может возникнуть в результате сокращения матки на фоне рождения крупного плода, резкого излития околоплодных вод или многоплодной беременности.
Риск патологии также увеличивается при наличии механических травм и стрессовых ситуаций. Существует теория, связывающая развитие заболевания с иммунологическим конфликтом между тканями фетоплацентарного комплекса и организмом матери, что может приводить к отторжению.
Механизм отслойки основывается на сосудистых патологиях, приводящих к образованию базальных гематом. По мере увеличения размеров гематомы, она проникает в межворсинковое кровяное русло, вызывая отслойку плаценты от стенки матки и сдавление образовавшихся гематом.
Классификация патологии
Преждевременную отслойку плаценты разделяют на полную и частичную. При полной отслое вся площадь плаценты отделяется от маточной стенки. При частичной происходит утрата связи с маткой в определенных участках. Частичная отслойка классифицируется на:
- Прогрессирующую – продолжающееся внутреннее или внешнее кровотечение;
- Непрогрессирующую – когда образовавшиеся тромбы останавливают истечение крови, и в течение двух недель гематома может рассосаться и не оказывает отрицательного влияния на состояние женщины и плода.
Степени тяжести данной патологии следующие:
- Легкая – менее 25% плаценты отслаивается, объем кровопотерь до 100 мл. Симптомы могут отсутствовать, и диагноз часто устанавливается на плановом УЗИ или после родов.
- Средняя – отслойка составляет 25-50% плаценты, кровопотери составляют 100-500 мл. Женщину могут беспокоить продолжительные болевые ощущения, в основном с той стороны, где случилась отслойка. Артериальное давление обычно в норме, но может наблюдаться учащение пульса. В некоторых случаях возникают незначительные кровянистые выделения. При прослушивании сердцебиения плода могут быть выявлены нарушения, указывающие на гипоксию разной степени. Тонус матки повышен, сокращения могут быть длительными и безостановочными.
- Тяжелая – более 50% плаценты отслаивается при кровопотере свыше 500 мл. Общее состояние женщины значительно ухудшается на фоне массивной кровопотери.
По локализации заболевание делится на периферическую и центральную. При периферической форме, как правило, наблюдаются значительные кровопотери, а при центральной – кровь проникает в миометрий, снижая возбудимость и сократительную способность матки.
Матка Кувелера
Матка Кувелера характеризуется накоплением крови между маткой и плацентой. При значительном скоплении жидкости может произойти растяжение матки, следствием чего становятся трещины в стенке, через которые кровь проникает в брюшную полость. На стенках матки могут возникать очаги кровоизлияний, а сам орган приобретает синюшный оттенок. В таком состоянии матка не может полноценно сокращаться, что увеличивает риск кровотечений и тромбообразования.
Симптоматика преждевременной отслойки плаценты
Симптомы и признаки отслойки зависят от серьезности отслоения и объема кровопотерь.
Острая отслойка плаценты может привести к маточному кровотечению, также кровь может накапливаться за плацентой (скрытое кровотечение). С увеличением отслойки матка становится болезненной и чувствительной при пальпации. Если отслойка плаценты полностью или частично скрыта, болевые ощущения могут не совпадать с объемом кровотечения.
Кроме того, возможны геморрагический шок и ДВС-синдром.
Хроническая отслойка может сопровождаться периодическим образованием темных коричневых пятен.
В некоторых случаях отслойка может протекать без значительных симптомов.
Методы диагностики отслойки плаценты
- Мониторинг сердечных сокращений плода;
- Периодически анализы крови на коагуляцию;
- Иногда результаты УЗИ.
Подозрение на отслойку плаценты возникает, если после первого триместра наблюдается одно из следующих состояний:
- Вагинальное кровотечение;
- Боль в матке;
- Синдром дистресса плода или его гибель;
- Геморрагический шок;
- ДВС-синдром.
Отслойка плаценты
У женщин, получивших травмы в области живота, следует подозревать отслойку плаценты. Если кровь начинает выделяться на средних или поздних сроках беременности, прежде чем проводить влагалищное обследование, необходимо исключить предлежание плаценты, так как оно может проявляться подобными симптомами. В случае предлежания плаценты, влагалищное исследование может вызвать усиление кровотечения.
Оценка состояния при отслойке плаценты может включать такие мероприятия:
- Мониторинг сердечного ритма плода
- Общий анализ крови (ОАК)
- Определение группы крови и резус-фактора
- Измерение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени (ПВ/ЧТВ)
- Изучение уровней фибриногена и его продуктов расщепления в сыворотке крови, что является наиболее чувствительным показателем
- Ультразвуковое исследование органов малого таза
- Тест Клейхауэра-Бетке, который нужен для расчета дозы иммуноглобулина Rho(D) при резус-отрицательной крови женщины
Источник кровотечения в случае отслойки плаценты в первую очередь материнский. Тем не менее, частичное или полное отделение плаценты от стенки матки нарушает кислородное обеспечение для плода. Мониторинг сердечного ритма может помочь выявить несоответствующую картину или даже гибель будущего ребенка.
Аномальные результаты анализа на свёртываемость крови или данные мониторинга сердечного ритма плода могут подтвердить наличие отслойки плаценты.
При подозрениях на предлежание плаценты, основываясь на трансабдоминальном ультразвуке, проводится трансвагинальное УЗИ. Ультразвуковое исследование иногда может выявить случаи плацентарной отслойки, но в некоторых случаях результаты могут оставаться нормальными, даже при наличии данной патологии.
Терапия
Методы лечения отслойки плаценты зависят от степени тяжести состояния, срока беременности и состояния плода. Основными целями терапии являются остановка кровотечения, стабилизация состояния как матери, так и ребенка, а также своевременное осуществление родов.
В легких случаях отслойки и при стабильном состоянии матери и плода можно прибегнуть к консервативному ведению беременности, чтобы продлить ее до наступления срока зрелости плода. В подобной ситуации пациентка должна соблюдать строгий постельный режим, получать регулярный контроль жизненных показателей, а также проходить медикаментозное лечение, направленное на улучшение кровоснабжения и снижение тонуса матки. Для ускорения созревания легких при возможных преждевременных родах применяются магний, токолитики и глюкокортикоиды.
В случаях тяжелой отслойки плаценты, сопровождающейся большим кровотечением или критическим состоянием плода, требуется экстренное родоразрешение, чаще всего путем кесарева сечения. При этом необходимо как можно быстрее стабилизировать состояние матери и восстановить поступление крови к плоду. Если имеется обширная отслойка с ретроплацентарной гематомой, которая угрожает жизни, кесарево сечение становится единственным спасительным решением.
Осложнения
Преждевременная отслойка плаценты может вызвать ряд серьезных осложнений и для матери, и для плода:
- Масштабная потеря крови может привести к шоку у женщины, что требует немедленных действий по восстановлению объема циркулирующей крови и интенсивного лечения.
- ДВС-синдром может развиться из-за активации свертывающей системы крови на фоне кровотечения и наличия ретроплацентарной гематомы, что в свою очередь может привести к значительным потерям крови и необходимости гемотрансфузии.
- Внутриутробная гипоксия и смерть плода — это одни из наиболее серьезных последствий, особенно если имеются значительные отслойки, мешающие поступлению кислорода и питательных веществ.
- В некоторых случаях, особенно при повторяющихся эпизодах преждевременной отслойки плаценты, женщине может понадобиться не только кесарево сечение, но и пересечение матки.
