Обнаружение клеток аденокарциномы на четырёх стеклах биопсии предстательной железы

Обнаружение клеток аденокарциномы на четырёх стеклах биопсии предстательной железы свидетельствует о наличии ракового поражения этого органа. Аденокарцинома — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток, что указывает на потенциально агрессивный процесс и необходимость дальнейшей диагностики и лечения.

Такой результат требует индивидуального подхода к терапии, которая может включать хирургическое вмешательство, радиационную или гормональную терапию. Важно, чтобы результаты биопсии были дополнены клиническими данными и другими исследованиями для выбора оптимального метода лечения.

Ацинарная аденокарцинома представляет собой наиболее распространенную злокачественную опухоль предстательной железы, составляя примерно 95% всех случаев рака этой локализации.

• Факторы риска и причины возникновения
• Морфологические особенности аденокарциномы
• Клинические проявления аденокарциномы
• Стадии развития заболевания
• Диагностические методы для выявления аденокарциномы
• Лечебные подходы при аденокарциноме
• Реабилитация после лечения
• Возможные осложнения
• Прогноз для пациентов
• Профилактические меры

В ряде стран рак простаты находится на третьем месте среди онкологических заболеваний у мужчин, уступая лишь раку легких и раку желудка. В некоторых областях аденокарцинома простаты уже занимает лидирующие позиции. Из-за отсутствия программ для скрининга, опухоль, как правило, выявляется на поздних стадиях, так как развивается бессимптомно на протяжении длительного времени. Чаще всего этим заболеванием поражены мужчины старше 60 лет, однако в последнее время наблюдается тенденция к «омоложению» данной болезни, и иногда ее выявляют даже у пациентов в возрасте 45 лет.

Причины развития и группы риска

Аденокарцинома простаты относится к заболеваниям, имеющим много причин, однако точные факторы ее возникновения до сих пор не установлены. Тем не менее, существует ряд факторов риска, которые повышают вероятность развития этого недуга в сравнении с общей популяцией. К числу таких факторов относятся:

• Возраст старше 65 лет. Более 66% всех случаев рака простаты регистрируется именно в этой возрастной категории. Лишь 7% случаев аденокарцином обнаруживаются у мужчин младше 60 лет, а случаи в возрасте до 45 лет являются крайне редкими.
• Наследственный фактор. Если у близкого кровного родственника был диагностирован рак простаты, риск появления заболевания у других членов семьи увеличивается в два раза по сравнению с общепопуляционной вероятностью. Если же аналогичный диагноз был поставлен у двух и более родственников, риск возрастает до пяти раз.
• Этническая принадлежность. Ацинарная аденокарцинома более распространена среди людей негроидной расы.
• Генетическая предрасположенность. Существуют убедительные доказательства, что мутации в генах BRCA повышают риск возникновения рака простаты. Также определенные участки ДНК, изменения в которых связаны с развитием злокачественных опухолей в предстательной железе, имеют важное значение.
• Предраковые изменения в простате, такие как интраэпителиальные неоплазии. Они развиваются на клеточном уровне, что делает их различение возможным лишь при проведении биопсии и последующего морфологического анализа.
• Лечение с помощью тестостерона.

Клиническая и морфологическая классификация рака предстательной железы

Рак предстательной железы возникает в 70% случаев в периферической зоне, только в 10-15% случаях опухоль наблюдается в центральной зоне, а в остальных случаях — в переходной зоне. Как упоминалось ранее, заболевание, за редким исключением, развивается после 50 лет.

Тем не менее, патологоанатомические исследования, проведенные на аутопсиях предстательной железы у мужчин возрастом от 30 до 40 лет, показали, что в 20% случаях имеются микроскопические очаги скрытого рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут очень медленно, клинические проявления заболевания отсутствуют.

Постепенно, с течением времени, участки скрытого рака начинают расти и теряют свои типичные признаки дифференцировки. Считается, что когда опухоль достигает объема 0.5 см3, она становится клинически значимой и требует соответствующего медицинского вмешательства. Злокачественные образования предстательной железы по морфологическим признакам делятся на эпителиальные и неэпителиальные.

Эпителиальные опухоли подразделяются на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Последние два типа опухолей встречаются значительно реже. Наиболее распространенной эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует заметить, что ее микроскопическое строение разнообразно. Выделяют несколько видов аденокарциномы: 1) мелкоацинарная, 5) солидно-трабекулярная, 2) крупноацинарная, 6) эндометриоидная, 3) криброзная, 7) железисто-кистозная, 4) папиллярная, 8) слизеобразующая.

Ключевыми признаками рака предстательной железы являются структурные аномалии: плотное расположение опухолевых ацинусов и их хаотичный рост с прорастанием в стромальную ткань органа. В строме опухоли наблюдается разрушение эластичных волокон, а также инфильтрация соседних тканей и инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические пространства.

В настоящее время гистологическая классификация по Глисону получила самое широкое распространение, поскольку она в значительной степени отвечает требованиям клинической практики при выборе стратегий лечения и прогнозировании хода заболевания.

Система классификации Глисона основывается на уровне дифференцировки железистых компонентов опухоли. При оценке по шкале Глисона 1 опухоль формирует почти нормальные железы, в то время как с увеличением показателя Глисона наблюдается деградация структуры. При оценке 5 опухоль состоит из недифференцированных клеток. Наибольшая утрата дифференцировки тканей указывает на более неблагоприятный прогноз для больного.

В соответствии с классификацией Глисона, степень дифференцировки опухоли делится на пять категорий:

• категория 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с незначительными изменениями ядер;
• категория 2: опухоль образует скопления желез, которые все еще разделены стромой, но находятся ближе друг к другу;
• категория 3: опухоль включает железы различной величины и структуры и, как правило, инфильтрирует стромальную и окружающие ткани;
• градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и проникает в близлежащие ткани;
• градация 5: опухоль формируется из слоев недифференцированных атипичных клеток.

Исследование результатов выжидательной стратегии в терапии рака предстательной железы показало, что у пациентов с уровнем Глисона менее 4 метастазы развивались в 2.1% случаев в год; у пациентов с уровнем Глисона от 5 до 7 — в 5.4% случаев, а у пациентов с уровнем Глисона выше 7 — в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по уровню Глисона.

На данный момент остается затруднительным предсказать, какая опухоль в течение жизни пациента будет бессимптомной, а какая станет проявляться клинически. Для более полного понимания предложенной классификации Глисона, полезно сравнить ее с системой, которая в основном используется в Европе и разработана Всемирной организацией здравоохранения.

В этой системе применяется три уровня классификации клеток (G1 — G2 — G3), разделяющих их на высоко-, средне- и низкодифференцированные, при этом заключение формируется на основе наименьшей степени дифференцировки клеток. Методика Глисона основывается на изучении дифференциации желез при сравнительно низком увеличении микроскопа. При этом цитологическое исследование клеток оказывается несущественным.

Сравнивая две указанные классификации, можно заметить их частичную несовместимость. К примеру, значения Глисона от 2 до 4 могут относиться к высокодифференцированным опухолям, тогда как показатели от 8 до 10 указывают на низкодифференцированные. Однако значения Глисона от 5 до 7 сложно отнести к опухолям средней дифференциации. Исследования показали, что опухоли с показателем Глисона 7 демонстрируют значительно более агрессивное поведение по сравнению с раками с показателями от 5 до 6. Некоторые образования с уровнями Глисона 5 и 6 иногда могут оставаться под наблюдением, в то время как при значении 7 большинство урологов настоятельно рекомендуют лечение. Безусловно, в конкретных случаях могут возникать различия между градациями, но расхождения между 6 и 5, а Вплоть до 4 не имеют критического значения, так как прогноз и подход к лечению таких опухолей идентичны. Ошибки в определении градации опухоли чаще всего наблюдаются в ситуациях с ограниченным количеством исследований образцов опухоли.

Сравнение значений Глисона, полученных в результате биопсии и после радикальной простатэктомии, необходимо для оценки точности дооперационной диагностики. Согласно исследованию Epstein I (1997), на основе данных 499 биопсий, степень соответствия внутри одной группы по шкале Глисона составляет от 74% до 94% случаев (см. табл. 10).

Соответствие показателя Глисона между данными биопсии и результатами радикальной простатэктомии.

По мнению автора, ошибки, возникающие при градации опухолей на основе биопсийных данных и радикальной простатэктомии, связаны с некачественным забором образцов, пограничными вариантами дифференциации опухоли и субъективными оценками. Например, в 55% случаев биопсий, для которых проводилась градация в других медицинских учреждениях с показателем Глисона 2-4, опухоль наблюдалась с прорастанием в капсулу и семенные пузырьки или с метастазами в лимфатические узлы. Для увеличения точности морфологического анализа автор предлагает ввести дополнительный параметр — протяженность рака при выполнении игловой биопсии, а также учитывать уровень ПСА наряду с данными гистологии.

Ключевое значение любой классификации заключается в ее роли для терапии и предсказания течения заболевания предстательной железы. Исследования, проведенные по данным Глиссона на 2911 пациентах, выявили значительную корреляцию между выражением Глисона и прогнозом заболевания. «В наших результатах увеличение суммы Глисона в рамках радикальной простатэктомии связано с ухудшением всех прогнозируемых параметров,» подчеркивает Epstein I. (1997).

По словам автора, индекс Глисона представляет собой ключевой элемент для прогнозирования прогрессирования после радикальной простатэктомии. Опухоли с индексом Глисона от 8 до 10 имеют крайне неблагоприятный прогноз. В случае наличия региональных метастазов, значение простатэктомии теряется, несмотря на техническую возможность ее проведения. Как видно из таблицы, показатели Глисона 8-10 значительно ухудшают все прогностические параметры.

Связь индекса Глисона с обнаруженной патологией после радикальной простатэктомии.

Международная классификация рака предстательной железы согласно системе TNM (1997 год).

Стадия Т1, как указано в классификации, представляет собой заболевание, диагностированное случайно после трансуретральной резекции предстательной железы или выявления уровней ПСА, которое не определяется при пальпации и УЗИ. Тем не менее, эта стадия делится на три подкатегории. Суть заключается в том, что прогноз для каждой из них значительно различается. Например, медиана времени до прогрессирования для стадии T1b составляет 4.75 года, тогда как для стадии T1а — 13.5 лет. Это означает, что у пожилых пациентов с заболеванием на стадии Т1а часто оправдана выжидательная стратегия, в то время как для стадии T1b требуется активное лечение, направленное на полное выздоровление.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

Опухоль категории Т1 — Обнаруженная случайно (невидимая при пальпации и не обнаруживается при УЗИ) Т1а — Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% удаленной ткани T1b — Любая опухоль, обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы, с более низкой степенью дифференцировки или занимающая более 5% удаленной ткани T1c — Непальпируемый рак предстательной железы, который выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показаниями к биопсии служат повышенные уровни ПСА

Рис. 2. Случайно обнаруженный рак предстательной железы представляет собой новообразование, выявленное после трансуретральной резекции данной железы. Рак стадии Т1а характеризуется как небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% удаленной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b является более крупным образованием, которое занимает более 5% резекционной ткани и имеет менее выраженную дифференциацию.

Т2 — Опухоль ограничена пределами предстательной железы Т2а — Опухоль затрагивает одну долю Т2b — Опухоль затрагивает две доли Т3 — Опухоль прорастает за капсулу предстательной железы Т3а — Экстракапсулярное распространение опухолевых клеток Т3b — Опухоль распространяется на семенные пузырьки Т4 — Опухоль прорастает в соседние органы

Рис. 3. В соответствии с системой TNM различают четыре стадии локального распространения опухолей — от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).

N — Регионарные лимфатические узлы NX — Определение метастазов в регионарные лимфатические узлы отсутствует NO — Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют N1 — Обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы

М — Дистанционные метастазы MX — Дистанционные метастазы не определены М0 — Дистанционных метастазов нет М1 — Имеются дистанционные метастазы М1а — Метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным М1b — Метастазы в костных структурах М1с — Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

Аденокарцинома предстательной железы

Среди раковых заболеваний у мужчин аденокарцинома предстательной железы является одной из самых часто встречающихся. Это медленно развивающаяся злокачественная опухоль, возникающая из-за воздействия неблагоприятных факторов, что приводит к изменению клеток железистой ткани, сопровождающемуся морфологическими и функциональными нарушениями.

В результате этих процессов начинается чрезмерное деление поврежденных клеток, нарушается естественный механизм их смерти (апоптоз), и опухоль начинает расти, затрагивая близлежащие структуры. Рак простаты может поражать как одну, так и обе доли предстательной железы.

На ранних этапах заболевания симптомы могут отсутствовать, однако со временем увеличивающаяся опухоль начинает давить на уретру. Напор мочи при мочеиспускании становится слабым, струя — прерывистой, и для полного опустошения мочевого пузыря нужно прилагать усилия. Ночные позывы к мочеиспусканию становятся привычными. Со временем возникают боли в области перинеума, отдающие в лобковую область, и может развиться эректильная дисфункция.

Классификация

В зависимости от морфологических характеристик, опухоли подразделяются на разные виды, с наиболее распространенной ацинарной аденокарциномой предстательной железы. Кроме того, опухоли варьируются по степени злокачественности: согласно гистологическим исследованиям, аденокарцинома предстательной железы может иметь высокую (G1), умеренную (G2) или низкую дифференцировку (G3-G4).

Степень дифференцировки опухоли отражает вероятность её раннего метастазирования. Низкодифференцированные опухоли характеризуются быстрой миграцией и образованием вторичных злокачественных образований в различных органах, таких как мочевой пузырь, прямая кишка и кости. В случае высокодифференцированной аденокарциномы предстательной железы прогноз выглядит более оптимистично. Как и при всех злокачественных новообразованиях, аденокарцинома простаты делится на несколько стадий, для чего чаще всего применяется классификация TNM. В этом подходе основными критериями являются размеры первичной опухоли, её локализация, распространение за пределы капсулы, прорастание в расположенные рядом ткани и наличие метастазов в другие органы.

Для выявления метастазов в другие органы могут потребоваться дополнительные исследования, такие как УЗИ органов таза и брюшной полости, рентген для исключения метастазов в лёгкие, кости, а также остеосцинтиграфия и прочие процедуры.

Стадии заболевания

Первоначальные признаки аденокарциномы напоминают симптомы аденомы предстательной железы:

• дискомфорт и жжение во время мочеиспускания;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

Аденокарцинома простаты не проявляет четких симптомов, что приводит врачей к необходимости проведения комплексного обследования, забору образцов тканей для цитологического анализа, а также тестирования крови на наличие специфического антигена. Явный признак на 2-3 стадии заболевания — дискомфорт в области поясницы, хотя мужчины часто откладывают поход к врачу, объясняя это проблемами с позвоночником. Врачи не всегда могут установить точный диагноз, так как визуальные признаки часто размыты. Симптомы на 3-4 стадии рака наиболее заметны:

• интенсивные боли в костях, области между ног, паху;
• отечность нижних конечностей при поражении лимфатической системы;
• сжатие позвоночных дисков;
• паралич конечностей;
• возникновение эректильной дисфункции;
• недомогание в области копчика и крестца;
• недержание мочи или, с другой стороны, слабая струя при мочеиспускании;
• ощущение неполного опустошения мочевого пузыря;
• выделение семенной жидкости коричневого цвета.

На 2-3 стадиях аденокарциномы предстательной железы наблюдаются симптомы интоксикации, анемии и другие проявления, усиливающиеся со временем. Пациенты начинают испытывать быстрое утомление, сонливость, потерю аппетита и мышечную слабость. Важно отметить, что если выставлен промежуточный диагноз – доброкачественная аденома простаты, и возникаютPersistent jums ny часовые боли в спине с иррадиацией в область яичек и лобка, мужчинам следует пройти полное медицинское обследование. Нельзя оставлять без внимания визуально увеличенные лимфоузлы в паховой области и выделение спермы с примесями крови. Эти симптомы могут указывать на метастазирование опухоли и активное развитие аденокарциномы предстательной железы.

• операция по удалению простаты и окружающих лимфоузлов;
• ультразвуковая абляция;
• лучевая терапия;
• брахитерапия;
• криодеструкция;
• лучевая терапия.

Медикаменты

• обезболивающие препараты для снятия боли;
• противовоспалительные антибиотики;
• восстанавливающие средства для заживления швов после операции;
• антисептические повязки для восстановления уретрального канала;
• специальная диета в течение первых 2-3 дней.
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• применять техники для нормализации процесса мочеиспускания (метод Кегеля эффективно помогает);
• соблюдать легкую диету;
• проходить курсы лечения для восстановления потенции и нормализации мочеиспускания по рекомендации врача;
• проводить анализы на уровень ПСА раз в три месяца для предотвращения рецидивов заболевания.
• прогноз при низком уровне 1-4 балла по шкале Глиссона – положительный;
• 5-7 баллов – также благоприятный, даже если наблюдается объединение и увеличение разрозненных клеток;
• 8 баллов — неблагоприятный прогноз, свидетельствующий о том, что опухолевые массы уплотняются, и инфильтрация тканей начинает затрагивать пораженный орган;
• 9-10 баллов, при которых опухоль полностью состоит из злокачественных клеток и наблюдается тенденция к их стремительному росту, что уже делает возможности для выживания более 5 лет крайне низкими;
• баллов по Глиссону — рак принимает слизистую форму. В таких случаях проводится паллиативная терапия, которая в большинстве случаев оказывается неэффективной.

Диагностика аденокарциномы простаты

Ранняя диагностика аденокарциномы простаты стала возможно благодаря внедрению анализа крови на ПСА (простатспецифический антиген). При его повышении до 10 нг/мл и более вероятность обнаружения рака по результатам биопсии предстательной железы составляет около 50%.

Анализ на ПСА рекомендуется всем мужчинам старше 60 лет. В норме этот показатель не должен превышать 2,5 нг/мл. Уровень ПСА в диапазоне 2,5-10 нг/мл обычно указывает на доброкачественную гиперплазию (аденому) предстательной железы.

Несмотря на доступность скрининга, в России у каждого шестого мужчины рак простаты диагностируется на 4 стадии, а у каждого четвертого – на 3 стадии.

Дальнейшие диагностические действия после анализа крови на ПСА:

• если уровень ПСА 10 нг/мл и выше, проводится биопсия простаты;
• При показателях в диапазоне 2,5-10 нг/мл (так называемая «серая зона») проводятся дополнительные исследования для определения необходимости биопсии (УЗИ, анализ различных фракций ПСА, мониторинг уровня ПСА во времени).

В неясных диагностических ситуациях для оценки целесообразности биопсии используют МРТ.

Перед проведением биопсии может быть назначено УЗИ, так как это исследование улучшает точность и помогает выбрать наиболее подходящие участки для забора образцов.

По медицинским показаниям может быть также проведена биопсия семенных пузырьков. Эта процедура не выполняется всем мужчинам, а только в случае значительного повышения уровня ПСА (при значениях выше 15 нг/мл риск распространения рака на семенные пузырьки составляет 25%), и если результаты анализа могут повлиять на выбор тактики лечения. Обычно биопсия семенных пузырьков назначается, когда необходимо решить вопрос о выборе между лучевой терапией и хирургическим вмешательством.

Для определения распространенности опухоли наилучшим способом является МРТ. Ультразвуковое исследование не может полностью его заменить, так как не всегда точно показывает прорастание опухоли за границы капсулы простаты. Компьютерная томография обычно не применяется для установления стадии аденокарциномы простаты и используется только для подготовки к лучевой терапии.

Для более детального определения стадии заболевания может быть выполнена биопсия лимфоузлов. К сожалению, МРТ не является альтернативой этой инвазивной процедуре, поскольку зачастую не может исключить наличие метастазов. Пункционная биопсия лимфоузлов не требуется пациентам в следующих случаях:

• опухоль не выходит за пределы простаты;
• уровень ПСА менее 20 нг/мл;
• по шкале Глиссона 5 или меньше баллов.

Если уровень ПСА превышает 10 нг/мл или наблюдаются疼ненные ощущения в костях, возможно проведение остеосцинтиграфии для выявления метастазов. Также с аналогичной целью могут быть выполнены ПЭТ/КТ или МРТ всего организма.

Терапия аденокарциномы простаты

Лечение аденокарциномы простаты

Основным способом терапии является хирургическое вмешательство. В качестве альтернативы может применяться радиационная терапия. После проведения операции, как правило, назначают гормональную терапию; некоторым пациентам также может понадобиться облучение. Химиотерапия применяется на четвертой стадии аденокарциномы простаты.

Тщательный мониторинг состояния пациента может быть целесообразен, если у него есть заболевания внутренних органов, которые делают операцию рискованной. Для применения этого подхода необходимо наличие опухоли низкой степени злокачественности, ее ранняя стадия и предполагаемая продолжительность жизни пациента менее 10-15 лет. Пациент регулярно проходит обследования, и при наличии признаков ухудшения состояния назначается лечение – чаще всего гормональная терапия.

Активное наблюдение – это метод, который отличается от строгого подхода тем, что не подразумевает полного отказа от агрессивного лечения. Эта стратегия применяется для пациентов с неагрессивными, медленно развивающимися и небольшими опухолями. Существует высокая вероятность, что они никогда не достигнут прогрессирующей стадии, способной вызвать симптомы. Однако, при обнаружении признаков ухудшения состояния, пациент получает хирургическое вмешательство или радиотерапию.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Биопсия выступает важным элементом в определении рака предстательной железы, в то время как шкала Глисона представляет собой метод оценки тканей опухоли в биопсийных образцах простаты. Данная шкала помогает врачу установить уровень злокачественности рака, предсказать темпы его роста, а Вероятность появления метастазов.

Первоначальная версия шкалы с пятью градациями была разработана патоморфологом Дональдом Ф. Глисоном в 1966 году.

• 1 грейду соответствует ткань с плотно расположенными хорошо дифференцированными клетками, которые практически не отличаются от здоровых;
• 5 грейду присваиваются опухоли, полностью состоящие из низкодифференцированных аномальных клеток.

Большинство опухолевых компонентов, как правило, получают оценку 3 и выше.

Модифицированная шкала Глисона: что это такое и где применяется?

В области онкологии шкала Глисона используется исключительно для аденокарциномы простаты, то есть для опухолей, возникающих из железистого эпителия. Это наиболее часто встречающаяся форма злокачественных образований предстательной железы.

Поскольку аденокарциномы часто представляют собой группы клеток с разнообразной структурой, для определения агрессивности опухоли применяется сумма грейдов, встречающихся наиболее часто (первичный балл + вторичный балл).

• Первичный балл – это оценка наиболее распространенного элемента опухоли (уровень дифференцировки клеток или грейд);
• Вторичный балл – это оценка следующего по частоте встречаемости элемента опухоли.

К примеру, первичный балл/грейд 3 + вторичный балл/грейд 4 = Глисон 7.

Как вычисляется индекс Глисона, если выявлен только один компонент опухоли? В этом случае его значение удваивается. Например, первичный балл/грейд 3 * 2 = Глисон 6.

Как определяется индекс Глисона, если в образцах, полученных при биопсии, найден третий важный компонент?

При расчете изменённого индекса Глисона учитываются не только распространённость, но и злокачественность клеток рака. К примеру, биопсия показала наличие трёх компонентов карциномы: 1) доминирующий по распространённости, 2) второй по частоте компонент с менее выраженной злокачественностью, 3) менее распространённый, но более злокачественный элемент.

В подобных ситуациях индекс Глисона формируется из наиболее распространенного и наиболее агрессивного грейдов, вне зависимости от объема их распространения. Таким образом, при вычислении учитываются: грейд аденокарциномы 1 + грейд компонента 3.

Наименьшая сумма Глисона, встречающаяся в клинической практике, составляет ≤ 6.

На практике патоморфологи обычно не применяют грейды 1 и 2.

• Определение грейда 1, сделанное в 1966 году, более соответствует современным взглядам на доброкачественную гиперплазию предстательной железы, нежели на аденокарциному.
• Патоморфологи не рекомендуют использовать грейд 2, так как тканевая структура, которой он отвечает, рассматривается как одно из возможных проявлений грейда 3 (вторичный паттерн).

Система оценки клеточной структуры и агрессивности опухолей претерпела несколько пересмотров и усовершенствований. Последние значительные изменения были внесены в 2014 году на международной конференции в Чикаго и отражены в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения в 2016 году.

Современная версия шкалы Глисона не только характеризует степень отличия клеток опухоли от нормального железистого эпителия простаты, но и предполагает выделение 5 прогностических групп на основе ожидаемой выживаемости пациентов без рецидива в течение 5 лет.

Группа по Глисону для прогноза Общая сумма баллов по шкале Глисона Прогноз выживаемости на протяжении 5 лет без рецидивов

Оценка опухоли с использованием модифицированной шкалы Глисона является одним из наиболее эффективных методов, позволяющих врачам предсказать, как опухоль будет реагировать на терапию, а также определить степень риска возникновения метастазов или рецидива после проведения хирургической операции по удалению простаты.

Как происходит оценка рака по шкале Глисона?

Аденокарцинома может проявляться множественными очагами, но растет медленно и в большинстве случаев не сопровождается отчетливыми симптомами. Образования объемом 0,5 см³ зачастую не обнаруживаются при пальпации, но уже имеют клиническое значение. Ключевую роль в установлении необходимости биопсии для диагностики играют контроль уровня ПСА (простат-специфического антигена) в крови, трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза.

Для выполнения биопсии простаты с дальнейшей оценкой тканей по шкале Глисона следует учитывать следующие показания:

• Рост уровня ПСА при длительном наблюдении (однократный тест не даёт достаточной информации);
• Обнаружение участков с аномальной плотностью при проведении ТРУЗИ;
• Выявление узловых и других паталогических образований на МРТ-снимках;
• Выявление плотных областей во время пальцевого ректального осмотра.

В приблизительно 75–80 % ситуаций новообразования находятся в периферической части предстательной железы, в 15–20 % случаях опухоль расположена в центральной зоне, а в 5 % ситуациях – в переходной зоне простаты.

С учетом шансов на наличие нескольких опухолевых образований в обеих долях простаты и разнообразия клеточного состава данных образований, для исследования необходимо получить образцы из различных мест. Оптимальным считается отбор материалов из 10-14 точек. Минимально допустимое количество – 8 точек при объеме предстательной железы 30-40 см3. Биопсия, состоящая из шести точек, больше не признается приемлемой, независимо от объема железы.

Примерная схема точек взятия материала из правой и левой доли предстательной железы

Процедура биопсии осуществляется под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). В большинстве случаев применяется доступ через прямую кишку, хотя иногда используется промежностный доступ. Врач использует стандартную иглу для биопсии диаметром 18 G, чтобы извлечь образцы тканей (биоптаты), которые представляют собой столбики длиной от 15 до 20 мм. Каждый из образцов помещается в отдельную емкость и отправляется на анализ (микротомию).

Не стоит волноваться из-за описания процедуры. Биопсия практически не вызывает боли – дискомфорт устраняет блокада с помощью лидокаина. Для снижения риска воспалительных осложнений в процессе подготовки к биопсии врач может порекомендовать пройти курс антибиотиков.

Что требуется для определения индекса по шкале Глисона?

Патолог-онколог проводит анализ объема и распространенности опухолевого процесса в каждом образце ткани, определяет долю фрагментов, содержащих атипичные клетки, а также гистологический тип опухоли. Каждый образец (биопсийный фрагмент) описывается с указанием степени дифференцировки железистой ткани по шкале Глисона (грейда). Присвоенный грейд отражает, насколько сильно каждый образец затронут опухолевым процессом.

Грейд 1 Небольшой опухолевый узел состоит из хорошо сформированных, однородных по форме, близко расположенных желез без признаков инфильтрации. Примечание: в современной практике данный грейд не применяется для диагностики рака простаты.

Грейд 2 Опухолевое образование состоит из скопления мелких желез, которые практически одинаковы по форме, располагаются менее плотно и имеют минимальные признаки инфильтрации. Такая структура ткани часто встречается в сочетании с грейдом 3.

Обратите внимание: грейд не рекомендуется для применения врачами-патоморфологами. Данная структура ткани имеет слабую корреляцию с результатами анализа образцов после операции по удалению простаты. Его применение может привести к заниженной оценке агрессивности рака.

Грейд 3 Это самый распространенный тип структуры опухоли: размеры желез, как правило, меньше, чем в грейдах 1 и 2, они не имеют четкой формы, но все еще имеют достаточно выраженные контуры. Наблюдается проникновение измененных клеток в окружающие ткани, которые достигают края железы.

Грейд 4 Железы имеют плохую форму, проникая в близлежащие ткани, в образцах можно встретить решетчатые (криброзные) железистые структуры и клубочковые (гломерулоидные) изменения.

Грейд 5 Опухоль состоит из недифференцированных атипичных клеток.

Методика определения индекса Глисона, установленная Международным обществом уропатологии (ISUP), основывается на суммировании основного грейда, который является наиболее распространенным, и грейда с наивысшей злокачественностью.

Правило 5% в вычислении индекса Глисона. Если опухолевый процесс преимущественно состоит из клеток с грейдом 4 или 5, то клетки с грейдом 3 и ниже игнорируются, если их доля составляет меньше 5% от общего объема опухоли. Данное правило не применяется, если участок, занимающий менее 5% опухоли, характеризуется высокой злокачественностью.

Схема расчета индекса Глисона

Детальная расшифровка индекса по шкале Глисона: что означает индекс 6 баллов, 7 баллов, 8 баллов и т.д

Индекс Глисона 6 (3 + 3)

• Это минимально возможный индекс Глисона;
• Он свойственен стадиям T1 – T2a;
• Прогноз благоприятен – 1-я прогностическая группа, вероятность выживания на протяжении 5 лет без рецидива составляет 97,5 %;
• Существует высокая вероятность медленного роста опухоли, которая не выйдет за пределы капсулы простаты (для стадии Т1);
• Допускается возможность выполнения операции с сохранением нервов.

Если объем опухоли превышает 50 % одного столбика ткани или ее длина больше 5 мм в данном столбике – это сигнал для раннего начала лечения, даже при общей оценке по Глисону ≤ 6.

Индекс Глисона 7 (3 + 4)

• Умеренно дифференцированная аденокарцинома, которая более агрессивна по сравнению с опухолями с грейдами (3 + 3);
• Этот индекс характерен для стадий T2b – T2c;
• Прогностическая группа 2 – 5-летняя выживаемость без рецидивов составляет 93,1 %;
• Предусматривается возможность проведения нервосберегающей хирургии.

Индекс Глисона 7 (4 + 3)

• Среднеагрессивная аденокарцинома с доминированием более агрессивных малодифференцированных клеток, прогноз менее оптимистичный, чем при сумме грейдов 3 + 4;
• Данный индекс присущ стадиям T2b – T2c;
• Прогностическая группа 3 — 5-летняя выживаемость без рецидивов составляет 78,1 %;
• Существует угроза быстрого инвазивного роста опухолевой ткани;
• Вероятность метастазирования в лимфатические узлы составляет 5 – 15 %;
• Основные методы терапии – радикальная простатэктомия (удаление простаты) и лучевая терапия;
• Предусматривается возможность выполнения нервосберегающей операции.

Индекс Глисона 8 (4 + 4)

• Агрессивная аденокарцинома низкой степени дифференцировки;
• Данный индекс соответствует стадиям T3a – T3b (местно-распространенная форма опухоли);
• Прогностическая группа 4 – пятилетняя выживаемость без рецидива составляет 63,6 %;
• Основные способы лечения включают хирургическое удаление простаты или лучевую терапию с последующим применением антиандрогенов.

Индекс Глисона 9 – 10 (4 + 5, 5 + 4, 5 + 5)

• Сильно злокачественная аденокарцинома, часто выявляемая после метастазирования в органы малого таза;
• Данный индекс соответствует стадиям T3b – T4;
• Опухоль имеет крайне высокий риск рецидива в течение 5 лет – более 50 %;
• Существует высокий риск быстрого роста опухоли и образования метастазов в удаленные органы;
• Применяется интегрированный метод терапии: радикальная простатэктомия в сочетании с лечением метастазов; при T4 стадию – осуществляется лучевая и гормональная терапия.

Насколько точен анализ?

Многочисленные исследования показали, что индекс Глисона, рассчитанный на основе биопсийных образцов, имеет высокую степень совпадения с индексом, полученным из удаленной предстательной железы. Согласно полученным данным, для опухолей с суммарным показателем Глисона в 7 баллов совпадение достигает 85,7 %. Для опухолей с суммами Глисона от 8 до 10 баллов совпадение составляет 68 % (при этом в этой категории врачи чаще переоценивают агрессивность опухоли, нежели недооценивают).

Сравнение результатов подчеркивает крайне важную роль индекса Глисона в прогнозировании развития опухоли и выборе оптимальных методов лечения.

Что делать, если у вас есть сомнения в корректности расчета индекса Глисона?

Если биопсия была проведена согласно установленным стандартам, отправьте стекла на повторное изучение в Европейский Центр Простаты в Гронау для получения профессиональной оценки результата.

Если биопсия была выполнена по укороченному протоколу (из 6 пунктов), и в процессе забора образцов были допущены ошибки, или лаборант не соблюдал правила работы с материалами (например, поместил несколько образцов в одну заливочную кассету), достоверность исследования окажется низкой, а результат не поддастся верификации.

В такой ситуации рекомендуется обсудить с лечащим врачом необходимость проведения повторной фьюжн-биопсии простаты. Данная методика является более современной и предполагает использование двух методов визуализации – УЗИ и МРТ-снимков простаты. Изображение, полученное при помощи МРТ, накладывается на ультразвуковое изображение. Это позволяет доктору видеть трехмерное представление простаты и тех участков, которые требуют внимания при выборе образцов биоматериала.

Согласно данным, собранным Европейским Центром Простаты, вероятность выявления злокачественных клеток при фьюжн-биопсии в два раза выше (65%), по сравнению с традиционной биопсией (30%).