Сколько времени может пройти до смерти, если отказаться от операции по удалению камней в печени

Отказ от операции по удалению камней в печени может привести к различным осложнениям, таким как воспаление, инфекции или даже цирроз. Время до наступления серьезных последствий зависит от индивидуальных факторов: состояния здоровья пациента, размеров и количества камней, а также наличия сопутствующих заболеваний.

В некоторых случаях осложнения могут возникнуть в течение нескольких месяцев, а в других — потребоваться годы. Однако важно помнить, что игнорирование проблемы значительно увеличивает риск ухудшения здоровья, поэтому консультация с врачом имеет решающее значение для принятия обоснованного решения.

Недавнее исследование, опубликованное в Journal of the American College of Surgeons (JACS), показало, что новый метод операционного вмешательства при раке печени, при котором производится удаление минимально необходимого объема печени, приводит к снижению уровня смертности и осложнений.

Традиционным хирургическим методом лечения данного заболевания является гепатэктомия, представляющая собой удаление анатомически выделенной половины печени с опухолью. У пациентов, которым была выполнена полная гемигепатэктомия в ходе исследования, пятилетняя выживаемость составила 50%.

Многочисленные пациенты избегают хирургического вмешательства, fearing возможные осложнения, потери крови и проблемы с работой печени, которые могут возникнуть вследствие значительной резекции. Тем не менее, в течение двух последних десятилетий операции на печени значительно улучшились и стали более безопасными благодаря прогрессу в хирургии и анестезии, усовершенствованию техник, повышению качества предоперационного обслуживания и накоплению опыта врачей в методах и исходах гемигепатэктомии.

Гепатэктомия с сохранением паренхимы

Если опухоль находится на одной стороне печени, оптимально сохранить её паренхиму. Этот хирургический подход предполагает частичное иссечение анатомически отделённой доли печени с полным удалением опухоли. Таким образом, организм пациента получает меньшую нагрузку и быстрее приходит в себя после вмешательства. Кроме того, у пациентов сохраняется возможность повторной операции в случае рецидива рака.

Корреляция обширности гепатэктомии и смертности

Доктор медицинских наук Питер Кингем, хирург в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке, провел исследование о взаимосвязи между методами хирургического вмешательства, показателями смертности и осложнениями на протяжении 19 лет. В ходе работы доктор и его команда изучили медицинские записи 3875 пациентов, которые прошли 4152 операции по резекции печени в интервале с 1993 по 2012 год.

Наиболее распространенным диагнозом оказался метастатический колоректальный рак. Исследователи разбили пациентов на три категории в зависимости от времени: ранний период (1993-1999), средний период (2000-2006) и поздний период (2007-2012). Затем они проанализировали соотношение между обширными и щадящими гепатэктомиями, а также сравнили уровни смертности.

В течение изучаемого времени доля обширных резекций печени снизилась с 66% до 36%, что также способствовало снижению уровня смертности с 5% до 1,6%. Вероятность летального исхода после выполнения обширной резекции печени оставалась схожей во все три исследованных периода: улучшение результатов связано с применением менее агрессивных резекций, позволяющих сохранить паренхиму.

«Многие пациенты с метастатическим колоректальным раком печени не направляются к хирургу из-за стереотипов о том, что операции на печени являются чрезмерно рискованными и могут привести к неблагоприятным последствиям. Мы продемонстрировали, что резекция печени может быть более безопасной, и поэтому пациентам стоит рассмотреть возможность операций с сохранением паренхимы. Это изменение в подходе к выполнению резекций, по всей видимости, значительно сказалось на снижении общего уровня смертности,» — заявляет доктор Кингем.

Корреляция обширности гепатэктомии и осложнений

За исследуемый период количество различных осложнений снизилось с 53% до 20%. Показатель переливаний крови уменьшился с 51% до 21%, а случаи нарушения функции печени сократились в три раза.

Кроме того, учёные отметили, что инфекции в области брюшной полости стали наиболее распространённым осложнением после операций на печени. Авторы работы сделали вывод, что приоритетное внимание к сохранению паренхимы и профилактике инфекций органов брюшной полости имеет критическое значение для дальнейшего улучшения статистических результатов.

«Ключевым выводом нашего исследования является необходимость бережного отношения к паренхиме при хирургических вмешательствах на печени, касающихся удаления злокачественных образований. Исследования показывают, что уровень смертности, частота осложнений, объем кровопотерь, необходимость в переливаниях и продолжительность госпитализации – все это можно сократить,» — резюмировал доктор Кингем.

Удалять значительную часть печени технически проще, поэтому не каждый хирург проявляет стремление к сохранению паренхимы. Поэтому для пациентов с раком печени крайне важно получить мнения нескольких опытных и высококвалифицированных онкологов и хирургов, чтобы обсудить возможность сохранения паренхимы. В конце концов, это может стать вопросом жизни и смерти.

Причины гепатолитиаза

Главной причиной образования камней у мужчин и женщин являются различные состояния, приводящие к изменению состава желчи. Она становится более вязкой, а её компоненты формируют сгустки, которые впоследствии превращаются в твердые образования. Это могут быть как генетические заболевания или аномалии строения органов, так и заболевания, приобретенные в течение жизни.

Среди факторов, способствующих образованию камней в печени, наиболее распространены следующие:

• нерегулярное питание, частые перекусы и злоупотребление нездоровой пищей;
• прием гормональных средств, включая как противозачаточные таблетки, так и стероидные противовоспалительные препараты;
• наличие вредных привычек, в частности, регулярное употребление алкоголя;
• эндокринные нарушения, оказывающие влияние на гормональный баланс пациента;
• воспалительные патологии печени и желчного пузыря как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.

Согласно статистическим данным, желчнокаменная болезнь чаще встречается у жителей крупных городов. Это обусловлено в основном образом жизни, неправильным рационом питания и наличием вредных веществ в воздухе. Конкременты могут быть выявлены не только в гепатобилиарной системе, но и в почках.

Симптомы заболевания

В отличие от образования камней в желчном пузыре, которые могут оставаться там длительное время без проявления симптомов, камни в печени сопровождаются сильной болью. Это обусловлено тем, что просвет желчных путей довольно узок, и даже небольшое образование может раздражать их стенки. Закупорка желчевыводящих путей приводит к резкому приступу боли, известному как печеночная колика. Обычно болезненные ощущения сосредоточены в правом подреберье, но могут иррадировать в спину, область лопатки и грудную клетку.

Помимо болевого синдрома, существуют и другие симптомы, которые могут указывать на наличие камней в желчных протоках:

• тошнота и рвота, часто возникающие после еды;
• проблемы с пищеварением, регулярные запоры из-за недостатка нормальной желчи в тонком кишечнике;
• патологическое обесцвечивание мочи и потемнение кала в результате нарушения обмена желчных пигментов;
• пожелтение кожных покровов и слизистых, а на ранних стадиях – их бледность или синюшность;
• головные боли, в некоторых случаях – потеря сознания.

Симптоматику камней в печени можно спутать с проявлениями различных других заболеваний. Печеночная колика может указывать на острый холецистит или холелитиаз. Также следует провести дифференциацию приступа стенокардии, панкреатита (воспаления поджелудочной железы) и пневмонии.

При накоплении желчи кожа и слизистые оболочки у пациента начинают приобретать желтоватый цвет

Что такое камни в желчном пузыре?

Желчные камни представляют собой твердые образования, напоминающие камни, которые находятся в желчном пузыре. Они могут варьироваться по размеру от мелких как пыль до крупных, сопоставимых с самим пузырем. Однако чаще всего они имеют размеры менее 2,5 см и делятся на два основных типа: холестериновые и пигментные.

Состав камней играет ключевую роль в процессе лечения, так как холестериновые камни легче поддаются терапии по сравнению с пигментными. Примерно 80% случаев в развитых странах составляют холестериновые камни, тогда как пигментные камни занимают оставшиеся 20%. Эти образования могут вызывать раздражение желчного пузыря, что приводит к нарушению его функциональности. При движении камней из желчного пузыря может возникать проблема с его опорожнением и могут развиваться различные осложнения, затрагивающие печень и поджелудочную железу.

Большинство людей с камнями в желчном пузыре не ощущают никаких симптомов, и эти камни остаются «безмолвными». Они обнаруживаются во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии, проводимой по другим поводам. Обычно такие камни не требуют лечения до тех пор, пока не проявятся симптомы.

Камни могут спровоцировать приступы болей в животе, которые обычно локализуются в верхней правой части живота под ребрами. Также могут возникать тошнота, рвота, а боль может отдавать в спину или правую лопатку.

Желчные колики чаще всего возникают из-за резких сокращений желчного пузыря после употребления пищи, богатой жирами. Это приводит к передвижению и сдавлению камней, блокирующих выход из желчного пузыря. Когда желчный пузырь расслабляется через некоторое время после еды, боль обычно ослабевает. У некоторых людей дискомфорт может возникать без видимых причин и не иметь связи с приемом пищи.

Если у вас уже был случай желчной колики, вероятно, подобные симптомы будут повторяться и со временем усиливаться. Такие периодические проявления часто становятся более выраженными с каждым разом и могут свидетельствовать об осложнениях.

Какие осложнения бывают у желчнокаменной болезни?

Интенсивное воспаление желчного пузыря развивается из-за закупорки желчевыводящих путей конкрементами. В отличие от билиарной колики, которая обычно ослабевает спустя несколько часов, острый холецистит часто проявляется постоянными мучительными болями и повышением температуры тела.

Осложнения могут возникнуть, если один или несколько конкрементов покидают желчный пузырь и перекрывают желчные протоки, затрудняя отток желчи. Это может привести к желтухе, острому холангиту (инфекции в желчных протоках), острому панкреатиту и внезапному воспалению поджелудочной железы.

Камни в желчном пузыре. Удалять или растворять?

Материал, основанный на одном из методов. Женщина обратилась за онлайн-консультацией, желая получить второе мнение. Некоторое время назад у нее по результатам УЗИ обнаружили камни в желчном пузыре (ЖП), и… ей тут же предложили плановую холецистэктомию (операцию по удалению ЖП). Она совершенно не готова к этому и хотела узнать альтернативное мнение.

Кстати, онлайн-формат идеально подходит для подобных ситуаций. Запомните это.

Чтобы определить, какую тактику применять в этой ситуации, в первую очередь нужно прояснить несколько вопросов:

1. Существует ли какая-либо симптоматика, связанная с холецистолитиазом (термин, обозначающий наличие камней в ЖП)? Одним из показаний для проведения операции является наличие в анамнезе симптомов желчной колики. Но всегда ли боль в правом подреберье действительно является желчной коликой?

Желчная колика представляет собой резкую, тянущую боль или дискомфорт в правом подреберье, области живота или (реже) за грудной клеткой, которая может иррадиировать в спину (чаще всего в правую лопатку). Данное ощущение боли зачастую сопровождается потоотделением, рвотой и тошнотой. Несмотря на свое наименование, боль при желчной колике обычно является постоянной, а не коликадной.

Потребление жирных блюд часто становится основным триггером для сокращения желчного пузыря, и многие больные отмечают появление боли после приема пищи. Однако связь между болью и приемом пищи индивидуальна, и у значительной группы пациентов боль может возникать в ночное время.

Эта боль не возрастает при физической активности и не уменьшается при определенных позах тела, опорожнении кишечника или освобождении от газов. Обычно она продолжается не менее 30 минут, достигая своей максимальной силы через час. Затем интенсивность боли начинает снижаться, и весь эпизод, как правило, длится менее шести часов.

Желчные колики обычно возникают из-за сокращения желчного пузыря, спровоцированного гормональной или нервной активностью. Это сокращение может привести к тому, что камень (или желчный сладж) застревает в выходном канале желчного пузыря или в пузырном протоке, что вызывает увеличение давления внутри пузыря. В результате этого давления появляется боль.

Когда желчный пузырь расслабляется, камни часто могут выйти из пузырного протока, и боль постепенно утихается. В данном клиническом случае женщина испытывала ноющие боли в области правой лопатки, однако они не соответствовали типичным признакам желчной колики. Тем не менее, именно этот дискомфорт стал причиной ее обращения к врачу для прохождения обследования.

Если желчная колика протекает без осложнений (например, холецистит, холангит, билиарный панкреатит и др.), то большинство пациентов не спешат обращаться к врачу и переживают этот эпизод дома. У них, как правило, нет повышения температуры, а лабораторные анализы не показывают значительных изменений. Если возникают дополнительные симптомы, такие как тошнота или рвота, отрыжка, повышенное газообразование, быстрое насыщение, изжога или регулярные боли в верхней части живота, их, скорее всего, стоит связывать с другими проблемами, а наличие камней не является основным фактором. Как часто могут возникать приступы желчной колики? Это может быть всего лишь один приступ за многие десятилетия жизни с желчными камнями. Однако согласно литературным данным, у 70% пациентов рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 лет.

Если камни не проявляют себя, возможно, их лучше оставить в покое, как деньги на сберегательном счете? Согласно статистике, у большинства людей камни в желчном пузыре остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Лишь у 15-25% пациентов начинают возникать симптомы спустя 10-15 лет наблюдений. Результаты крупных популяционных исследований показывают, что в случае возникновения желчной колики без осложнений риск появления осложнений составляет примерно от 2 до 3 процентов ежегодно. Как только возникает первое осложнение, вероятность появления других, зачастую более серьезных, осложнений возрастает до около 30% в год.

2. Как обстоят дела с желчным пузырем и какие камни в нем присутствуют (их размер, количество, состав)? Для этого нам необходимо провести не только трансабдоминальное УЗИ, так как оно может дать неточные данные о количестве или размере камней в желчном пузыре.

Мелкие камни (1 или 2 мм в диаметре) могут быть не заметны и, если их много, могут выглядеть как один крупный камень. Поэтому также требуется провести компьютерную томографию (КТ). Неконтрастная КТ без перорального или внутривенного контрастирования сосредоточена на печени и желчном пузыре и помогает оценить состав камней, анализируя их плавучесть (относительную физическую плотность камней по сравнению с желчью) и плотность на КТ-изображениях в единицах Хаунсфилда.

Появление «плавающих камней» указывает на высокую концентрацию холестерина в этих образованиях и сравнительно быстрое их растворение. Камни с высоким содержанием холестерина имеют крайне низкую плотность на КТ и визуально напоминают черные дыры в желчи желчного пузыря. Наиболее подвержены растворению камни со средней плотностью около 100 единиц Хаунсфилда, которые растворяются слабо.

Менее распространённый способ оценки характеристик камней — это оральная холецистография с использованием йопановой кислоты или иподата кальция. Однако, так как такие методы не доступны всем пациентам, даже обычная обзорная рентгенограмма органов брюшной полости может помочь вашему лечащему врачу определить степень кальцификации камней, что позволит разработать соответствующую терапевтическую стратегию. Пигментные камни (чаще всего возникающие на фоне гемолиза при заболеваниях крови) не поддаются «растворению».

3. Необходимо выяснить, имеются ли у пациента показания к холецистэктомии как мера профилактики рака желчного пузыря, если у него имеются факторы повышенного риска (согласно клиническим рекомендациям по «Холециститу» от РГА 2021 года):

• возраст старше 50 лет с размерами камней 3 см и более при наличии желчных камней не менее 20 лет;
• наличие «фарфорового» желчного пузыря и гиалинизирующего холецистита;
• одновременное присутствие полипов желчного пузыря размером не менее 8 мм;
• одновременное наличие первичного склерозирующего холангита;
• наличие отягощенной семейной анамнезы по раку желчного пузыря (рак у ближайших родственников);
• наличие наследственного неполипозного колоректального рака.

4. Установить, существуют ли показания к холецистэктомии с учетом особенностей клинического течения (рекомендации РГА по «ЖКБ» от 2016 года):

• Повторяющиеся эпизоды билиарной колики;
• Острый холецистит в сложных формах или отсутствие положительной динамики при консервативном лечении;
• Перенесённый острый холецистит;
• Заполнение желчного пузыря более чем на 2/3 камнями или так называемый «неактивный желчный пузырь»;
• Холедохолитиаз;
• Приступ билиарного панкреатита.

5. Устанавливаем, подходит ли пациенту нехирургическое лечение холецистолитиаза. Оптимальные кандидаты для перорального лечения с помощью желчных кислот характеризуются следующими признаками:

• Редкие эпизоды желчной колики;
• Камни не визуализируются на рентгенограммах, или их плотность при КТ менее 100 единиц по Хаунсфилду;
• Размер камня меньше 15 мм (по новым данным — менее 10 мм) (Наибольшее количество случаев растворения наблюдается при камнях менее 5 мм);
• Заполнение желчного пузыря конкрементами не превышает 1/3 объема
• Функционирующий желчный пузырь.
• Если у пациента есть противопоказания для хирургического вмешательства или он не соглашается на его проведение.

6. Важно объяснить пациенту преимущества и недостатки обоих методов лечения, оставив выбор за ним.

Литолитическая терапия: Согласно рекомендациям РГА от 2016 года (РФ), при приеме УДХК в дозировке 10 мг/кг в день на протяжении 1 года у примерно 60% пациентов происходит растворение камней. За ближайшие 5 лет рецидивы возникают у около 25% больных. Обычно требуется терапия до 2 лет. В соответствии с рекомендациями EASL (Европейского общества по изучению заболеваний печени) 2016 года: «Использование желчных кислот для лечения камней в желчном пузыре не рекомендуется в качестве монотерапии или в сочетании с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией». В мета-анализе исследований с использованием УДХК продемонстрирована приемлемая эффективность данной терапии у пациентов с мелкими несконцентрированными камнями в функционирующем желчном пузыре (без камней у 63% пациентов спустя более 6 месяцев), однако данное лечение не всегда достаточно эффективно для предотвращения симптомов и осложнений в будущем — в отдалённые сроки отмечаются частые рецидивы (у 25–64% пациентов через 5 лет и у 49–80% через 10 лет).

Холецистэктомия: В 2024 году проведён мета-анализ, основанный на международном проспективном когортном исследовании, посвящённом оценке состояния пациентов в течение 30 дней после операции по удалению желчного пузыря, что было выполнено в случае доброкачественных заболеваний. Операция проведена 21706 пациентам из 57 стран, из которых 49.9% выполняли планово, 19.7% — экстренно, а 30.5% — с отсрочкой. Осложнения наблюдались у 8% пациентов. Смерть произошла в 0.4% случаев, утечка желчи зафиксирована в 1.3% случаев, тяжёлые повреждения желчных протоков — в 0.2% случаев.

К факторам, способствующим развитию осложнений, относятся:

1. Возраст пациента
2. Класс физического состояния по ASA (III-V — наличие хронических заболеваний, необходимых для экстренного хирургического вмешательства)
3. Метод выполнения операции (лапароскопическая техника характеризуется меньшими рисками)
4. Операционный подход
5. Степень сложности операции по Nassar.

У 10–15% людей, прошедших операцию по удалению желчного пузыря, могут сохраняться или вновь возникать различные симптомы, связанные с нарушением работы пищеварительных органов (тошнота, диарея, метеоризм, тянущие боли, колики и т.д.). Такие состояния иногда объединяют под общим термином «постхолецистэктомический синдром». Но это уже отдельная тема.

Все указанные выше вопросы касаются пациентов, которые обратились за амбулаторной помощью для выработки лечебной тактики. При этом острых хирургических ситуаций не рассматривают.

Чем опасна желчекаменная болезнь?

• Острый холецистит — это самое распространенное осложнение, которое в 90-95% случаев возникает из-за нарушения оттока желчи, provocado из-за закупорки протока желчного пузыря камнем. Часто Возникает вторичная инфекция, поскольку затрудненный отток и застой желчи создают благоприятные условия для размножения бактерий.
• Без адекватного лечения желчнокаменной болезни существует риск того, что холецистит может перейти в флегмонозный, что сопровождается распыром гнойного воспаления стенки пузыря. Не исключено, что флегмонозная форма может трансформироваться в гангренозную, в результате чего возникают очаги некроза. Воспалительный процесс может распространиться за пределы желчного пузыря, затрагивая другие органы, что может привести к перфорации желчного пузыря, абсцессу, перитониту, который, в свою очередь, может спровоцировать инфекционно-токсический шок, полиорганную недостаточность с нарушениями в работе почек, сердца и мозга.
• Желтуха — это состояние, возникающее при затруднении выхода желчи из-за сжатия или закупорки желчного протока желчными камнями, и она довольно часто наблюдается как следствие желчекаменной болезни. Механическая желтуха может вызвать Воспалительные процессы в желчных протоках, привести к острому почечному ремонту, кровотечениям, образованию абсцессов в печени или перитониту.
• Острый панкреатит — это заболевание, возникающее из-за нарушения оттока панкреатического секрета, что в свою очередь причиняет вред тканям поджелудочной железы. В процессе болезни развивается отек, затрагиваются сосудистые структуры и паренхима органа. Заболевание может распространиться на брюшину, кишечник и другие системы. При тяжелом течении могут возникнуть некроз тканей, абсцессы, состояния шока, полиорганная недостаточность и прочие серьезные осложнения.
• Вторичный билиарный цирроз печени — это одно из серьезных осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью. Он возникает из-за длительного затруднения оттока желчи, что приводит к фиброзным изменениям в желчных путях и образованию зон некроза в печеночной ткани.

Таким образом, желчнокаменная болезнь, которая на ранних стадиях может проявляться без симптомов, со временем способна трансформироваться в тяжелую форму. Без своевременной медицинской помощи это может закончиться смертельным исходом. Клиническая картина весьма разнообразна: от воспалительных процессов до образования свищей, разрыва желчного пузыря и других серьезных осложнений.

Лечение — возможности современной медицины

Тем не менее, в настоящее время предотвратить возникновение осложнений желчнокаменной болезни вполне реально. Однако полное выздоровление возможно лишь через хирургическое вмешательство, в ходе которого желчный пузырь удаляется вместе с камнями. В нашей клинике применяются современные малотравматичные технологии, которые позволяют быстро справиться с проблемой. Однако необходимо отметить, что на сегодняшний день существующие методы удаления камней без повреждения самого органа являются неэффективными.

Хирургическую процедуру можно осуществить двумя способами: через открытую холецистэктомию или при помощи лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия считается «золотым» стандартом в терапии желчнокаменной болезни. Существует несколько техник лапароскопического вмешательства, которые различаются в зависимости от доступа к области операции.

• Лапароскопическая холецистэктомия — осуществляется посредством нескольких небольших проколов, не превышающих одного сантиметра, в области передней брюшной стенки;
• Трансвагинальная холецистэктомия методом N.O.T.E.S. — доступ осуществляется через небольшой разрез в заднем своде влагалища;
• Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия S.I.L.S. — выполняется через единственный прокол в области пупка с применением специального порта, позволяющего ввести три инструмента;
• Минилапароскопическая холецистэктомия — включает в себя лапароскопические операции с использованием миниатюрного инструментария диаметром до 3 мм.

Каждая хирургическая методика обладает уникальными достоинствами, но среди них можно выделить общие характеристики: низкий уровень травматичности, отсутствие боли в реабилитационный период и превосходные эстетические результаты. Использование современного видеоэндоскопического оборудования позволяет значительно уменьшить вероятность интраоперационных осложнений за счет возможности визуализации. Наши пациенты могут вернуться к своему обычному образу жизни уже через две недели после вмешательства.

Я активно применяю все вышеупомянутые подходы при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Однако для каждой пациентки выбираю наиболее подходящий вариант, принимая во внимание не только размеры и количество камней, но Возраст, наличие сопутствующих заболеваний, а также предыдущие операции и прочие факторы.