Следует ли оперировать перелом шейки бедра со смещением костных отломков

Операция при переломе шейки бедра со смещением костных отломков обычно является показанной, особенно у пожилых пациентов. Это связано с высоким риском развития осложнений, таких как остеонекроз и неправильное срастаие, которые могут значительно ухудшить качество жизни и функциональность пациента.

Хирургическое вмешательство позволяет зафиксировать отломки и обеспечить правильное срастание, что в свою очередь способствует восстановлению подвижности и снижению вероятности долгосрочных проблем с суставом. Каждая ситуация индивидуальна, и решение об операции должно приниматься с учетом общего состояния здоровья пациента и потенциальных рисков.

Травмы могут варьироваться в зависимости от направления смещения фрагментов:

• Вальгусный — при этом смещение головки происходит вверх и наружу, что увеличивает угол, образуемый телом и шейкой;
• Вколоченный перелом шейки бедра — это состояние, при котором фрагменты вбираются друг в друга, что приводит к сокращению длины шейки;
• Варусный — головка смещается вниз и внутрь, что уменьшает угол между телом и шейкой бедра;

В зависимости от угла наклона линии перелома выделяют три степени деформации. Перелом шейки бедра с углом до 30° имеет наиболее оптимистичный прогноз. Если угол превышает 60°, вероятность смещения фрагментов возрастает, существует риск некроза, а шансы на самостоятельное заживление снижаются.

Как определить перелом шейки бедра

• Пострадавшая конечность может быть деформирована, а ее поворот вовнутрь невозможен;
• Сильные боли, которые усиливаются при попытке движения;
• Недоступность опоры на поврежденную ногу;
• Симптом «закрепленной пятки» — неспособность самостоятельно поднять пятку;
• При ударе по пятке пораженной конечности возникают болевые ощущения.

У людей пожилого возраста симптомы перелома шейки бедра могут быть менее выраженными, а также данная травма может быть вызвана легким механическим воздействием. Поэтому сами пациенты склонны воспринимать свое состояние как обострение уже существующих хронических заболеваний (например, артроза или ишиалгии).

Классификация

Открытые и закрытые виды переломов

В зависимости от состояния кожных покровов, переломы делятся на открытые и закрытые:

1. Закрытым считается перелом, при котором костные фрагменты не проникают за границы кожи. Пациенты с такими травмами обычно не требуют хирургического вмешательства и лечатся с помощью консервативных методов.
2. Открытые переломы характеризуются нарушением целостности кожи. Для таких случаев свойственны раны, в которых видны куски кости, или их выступание наружу. Открытые переломы являются серьезными травмами, которые необходимо лечить незамедлительно. При таких повреждениях велика вероятность возникновения шокового состояния или занесения инфекции в рану.

Важно помнить! Существует риск, что закрытый перелом может стать открытым. Это изменение негативно сказывается на состоянии пациента. Поэтому абсолютно запрещено предоставлять доврачебную помощь без соответствующей медицинской квалификации. Не рекомендуется самостоятельно перемещать людей с переломами конечностей, рёбер и т.д.

Переломы шейки без смещения

Подобные травмы встречаются в 20-30% случаев. К ним относятся переломы, где костные фрагменты остаются не смещенными по сравнению с осью кости или их смещение является незначительным. При этом не образуются мелкие осколки кости, что положительно сказывается на процессе восстановления костной ткани. Последствия стабильных травм являются наиболее благоприятными для здоровья.

Повреждения бедренной шейки со смещением

Смещение фрагментов костей происходит из-за защитного рефлексивного сокращения мышц в зоне травмированного участка кости. Этот процесс не зависит от сознательного контроля. Также смещение может вызвать осевая нагрузка на поврежденную зону, преждевременное начало ходьбы и несоблюдение реабилитационных рекомендаций и т.д.

У пожилых людей нарушение целостности костной ткани в области бедра чаще всего фиксируется в следующих местах – на шейке, в межвертельной зоне и в теле кости.

Врачи выделяют три категории переломов:

• Базисцервикальный: травмы сосредоточены в основании бедренного сустава;
• Трансцервикальный: повреждения отмечаются в шейке бедра;
• Субкапитальный: травма проходит под головкой кости и снижает вероятность восстановления активности;
• Абдукционный. Такой перелом возникает при падении на ногу, которая отведена в тазобедренном суставе;
• Аддукционный. Проявляется при травмах приведенной ноги;
• Вколоченный, когда одна часть кости заходит в другую.

Существует разнообразие классификаций таких переломов, каждая из которых отражает разные критерии, воздействующие на течение, прогноз и способы лечения травмы.

С анатомической точки зрения выделяют три типа переломов:

• базисцервикальные — находящиеся наибольшем удалении от головки;
• трансцервикальные — проходящие непосредственно через шейку;
• субкапитальные — повреждение происходит очень близко к головке бедренной кости.

Переломы из последней категории имеют наименьший процент благоприятного прогноза. Чем ближе травма к головке бедренной кости, тем меньше вероятность успешного заживления кости.

Это связано с высоким риском развития недостаточного кровоснабжения головки кости, что может привести к остеонекрозу. Напротив, чем дальше от головки расположена линия перелома, тем более позитивным будет прогноз.

Еще одним критерием служит угол, под которым линия перелома находится относительно головки. Для его описания применяются следующие параметры:

• I степень — угол перелома меньше 30 градусов.
• II степень — от 30 до 50 градусов.
• III степень — перелом под углом более 50 градусов.

Чем больше угол, под которым проходит линия перелома, тем выше вероятность смещения отломков и, соответственно, ниже вероятность успешного сращения перелома.

Признаки перелома

В области травматологии различают общие и специфические признаки перелома шейки бедра. Общие признаки могут навести на мысль о возможном переломе шейки бедра, верхней части бедренной кости или определённых участках костей таза.

К недостаткам общих признаков относится то, что они не дают возможности точно установить, есть ли перелом шейки кости или повреждения в другой части конечности.

Специфические признаки позволяют с вероятностью 90-95% установить наличие перелома шейки бедренной кости, классифицировать его тип, а также предсказать течение лечения и последствия для пострадавшего.

Неспецифические признаки переломов шейки

Среди симптомов можно выделить признаки, присущие всем видам переломов: конечностей, рёбер, плоских костей и так далее. Неопределённые проявления перелома могут быть установлены как неподготовленным человеком, так и самими пациентами. Если наблюдаются симптомы перелома, запрещается нагружать поражённую конечность и заставлять пациента самостоятельно перемещаться.

Падение, которое сопровождается болезненными ощущениями в области паха и затруднением в выполнении умеренных движений, не всегда является однозначным указанием на серьёзность травмы. Это может быть связано как с сильным ушибом, так и с повреждением костей.

Окончательное заключение о диагнозе ставится на основании рентгеновских снимков. В некоторых случаях повреждения сустава могут проявляться незначительно или вообще не проявляться при движении (при вколоченном переломе).

Таким образом, многие пациенты предпочитают не обращаться к врачу при наличии симптомов, надеясь на быстрое восстановление состояния.

Важно отметить, что если опора бедра повреждена, это может привести к серьезным последствиям для сращения. К числу рисков относятся ранения крупных сосудов, поврежденных костными осколками, а Внутренние переломы, которые могут перейти из закрытого состояния в открытое, и остеонекроз головки бедренного сустава. В связи с этим, больной оказывается в хирургическом отделении, нередко в более тяжелом состоянии, чем первоначальные травмы предполагают.

Для хирургического вмешательства применяются два основных подхода.

В настоящее время используются как консервативные, так и оперативные методы лечения.

• Внешний поворот ноги.
• Чем больше степень смещения осколков, тем меньше вероятность успешного сращения перелома.
• Субкапитальный перелом.
• ?В развитых государствах, примерно 30 % пациентов умирает в течение года после получения подобного повреждения. Неспособность провести операцию удерживает человека в постели, что приводит к возникновению осложнений — обостряются хронические заболевания, ухудшается функционирование сердца, появляются пневмонии.?

Общие сведения

Перелом шейки бедра представляет собой травму верхней секции бедренной кости. Он составляет около 6% от общего числа переломов, причем 90% таких случаев наблюдаются у пожилых людей. У женщин такие переломы встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. В 20% случаев данные травмы приводят к гибели пациента. У пожилых людей с остеопорозом подобные повреждения могут происходить даже при незначительных травмах.

В связи с отсутствием явных травм в анамнезе и слабо выраженными клиническими проявлениями, многие пациенты не подозревают о наличии серьёзных повреждений и не спешат обращаться за медицинской помощью. В некоторых случаях пациенты с переломами шейки бедра (особенно вколоченными) долгое время пытаются лечить остеохондроз, ишиалгию или артрит тазобедренного сустава самостоятельно. Однако отсутствие надлежащего медицинского вмешательства может отрицательно сказаться на состоянии проксимального отломка и общем здоровье пациента, поэтому при появлении характерных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу-травматологу-ортопеду.

Причины

Перелом шейки бедра — это достаточно распространённый вид травмы, который чаще всего происходит в домашних условиях и встречается у пожилых людей с остеопорозом. Основной причиной повреждения обычно становится падение на бок, как в квартире, так и на улице. У пожилых пациентов с заметным снижением прочности костей такой перелом может произойти даже после резкого наклона или неосторожного поворота в постели. У более молодых пациентов перелом бедра чаще всего предшествует более серьёзным физическим воздействием, например, автомобильной аварии или падению с высоты.

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов человеческого тела. Он выполняет роль опоры и подвергается значительным нагрузкам во время бега и ходьбы. Сустав состоит из шаровидной головки бедренной кости и глубокой вертлужной впадины, которые защищены капсулой и крепкими связками. Кроме того, в центре сустава располагается крупная связка, соединяющая дно вертлужной впадины с головкой бедра.

В периферической части головка переходит в шейку, которая, в свою очередь, соединяется с телом бедренной кости. Шейка образует угол с основной частью кости, и в этой области находятся большой и малый вертелы.

Кровоснабжение головки происходит тремя способами. Первый — это сосуды, проходящие в капсуле сустава; второй — артерии, находящиеся внутри кости; и третий — сосуд, который располагается в связке между головкой бедра и вертлужной впадиной.

С возрастом ухудшается кровообращение в головке бедра: сосуды сужаются, и артерия внутри связки полностью блокируется, переставая выполнять свои функции. При переломах шейки бедра проксимальный фрагмент теряет питание от внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле недостаточно для полноценного кровоснабжения кости, что мешает слиянию проксимального и дистального фрагментов, а в некоторых случаях приводит к их рассасыванию. Данное состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедра.

Виды переломов шейки бедра

Переломы шейки бедра имеют различные классификации, основанные на таких характеристиках, как расположение излома и угол смещения. По расположению линии перелома выделяют следующие типы:

• базисцервикальные – излом расположен у основания шейки бедра, выше вертела;
• трансцервикальные – излом находится ближе к центру или в самом центре шейки;
• субкапитальные – излом расположен ближе к головке бедренной кости.

В зависимости от угла, образованного в результате травмы, выделяют степени перелома:

• первая степень – угол менее 30 градусов;
• вторая степень – угол от 30 до 50 градусов;
• третья степень – угол более 50 градусов.

С увеличением угла перелома наблюдается более частое смещение отломков, что снижает вероятность успешного сращения и восстановления.

Субкапитальные переломы шейки бедра имеют собственную систему классификации, которая помогает врачу определить подходящий метод терапии:

• I стадия – неполный перелом, при котором нижняя часть кости остается целой, а верхняя часть наклоняется. Характерно наличие разлома «по типу зеленой ветки». Неправильный подход к лечению может привести к полному перелому;
• II стадия – полный перелом без смещения;
• III стадия – полный перелом с частичным смещением, где отломки удерживаются задними связками бедра;
• IV стадия – полный перелом с полным смещением отломков. Головка бедренной кости может вращаться внутрь, наружу или уходит в другой отломок.

После анализа типа перелома принимается решение о выборе консервативного или хирургического лечения, либо о необходимости замены сустава.

Первая помощь

После того как произошла чрезвычайная ситуация, приведшая к перелому шейки бедра, необходимо немедленно вызвать скорую помощь для проведения всех неотложных мероприятий. В случае недоступности медицинской бригады следует предпринять ряд шагов для самостоятельного транспортирования пострадавшего в медицинское учреждение. Для этого нужно:

1. Уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность.
2. Чтобы облегчить боль, можно дать обезболивающее средство (например, ибупрофен) или сделать инъекцию кеторола в мышцу.
3. Зафиксировать травмированную ногу с помощью шины, которую можно изготовить из древесины, рейки, швабры или фанеры. Шина должна обхватывать все суставы конечности — голеностопный, коленный и тазобедренный. С внутренней стороны шина должна начинаться в паху и доходить до пятки. Если шина отсутствует, травмированную ногу можно забинтовать к здоровой.
4. Не следует снимать обувь и одежду с injured. Если произошла травма на улице в зимний период, его следует укрыть всеми доступными теплыми предметами, чтобы избежать обморожения.
5. Пациента переносят на носилках или на жестком щите.
6. При наличии кровотечения на конечность накладывают жгут. Он не должен быть излишне тугим, чтобы не спровоцировать нарушение кровообращения. Если время транспортировки затягивается, жгут слегка ослабляют каждые 2–3 часа.
7. Важно поддерживать контакт с пострадавшим – общаться, успокаивать. Ни в коем случае нельзя впадать в панику! Пострадавший может находиться в состоянии шока, поэтому может кричать, стонать или, наоборот, не ощущать боли. Реакция окружающих должна быть адекватной.
8. При перевозке на личном автомобиле необходимо соблюдать осторожность, не превышать скорость и избегать резких маневров.

Необходимо осознавать, что эффективность и корректность оказания первой помощи определяют процесс лечения и длительность восстановления!

Методики остеосинтеза

Выбор метода остеосинтеза шейки бедра осуществляется с учетом типа переломов, состояния здоровья больного и наличия противопоказаний.

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Основная идея данной методики заключается в раскрытии спинномозгового канала кости и введении в него протезного материала. С использованием интрамедуллярного остеосинтеза шейки бедра можно соединить несколько костных фрагментов с помощью гибких инструментов. Имплантат выполняет функцию внутренней опоры, фиксируя костные части при помощи поперечного болта. Процесс установки устройства контролируется с помощью рентгенографии.

Существует два вида интрамедуллярного остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый. Открытый метод подразумевает обнажение области повреждения, разделение костных элементов и введение металлического стержня в костномозговой канал.

При открытом остеосинтезе наблюдается повышенный риск инфекции в области операции и повреждения прилегающих мягких тканей.

Закрытый тип предполагает соединение костных фрагментов в пределах трубчатой кости (в диафизе) и установку металлического стержня. Все процедуры осуществляются под рентгеновским контролем. После полного заживления кости металлический стержень удаляется совместно с мероприятиями, направленными на предотвращение осложнений и послеоперационных травм.

Экстрамедуллярный остеосинтез бедренной кости

Экстрамедуллярный остеосинтез шейки бедра применяется при любых повреждениях костной ткани, независимо от локализации травмы. В этом методе для восстановления кости используются пластины, которые фиксируются металлическими винтами и костодержателями. При этом крепления не затрагивают костномозговой канал. После точной фиксации фрагментов кости, винты ввинчиваются через пластину в кортикальный слой.

Операция завершается наложением швов и установкой гипсовой конструкции. В качестве дополнительных методов могут применяться кольца, проволоки и спицы из нержавеющей стали.

Также используются комбинированные методы остеосинтеза шейки бедра. В современной травматологии широко применяют надежные методы остеосинтеза бедренной кости, включая наружные фиксирующие кольца с термомеханической памятью форм кости.

У пациентов с остеопорозом осуществляется эндопротезирование, то есть полная замена тазобедренного сустава, включая шейку. Из-за повышенной ломкости костей остеосинтез зачастую не приносит ожидаемых результатов.

Подготовка к остеосинтезу бедренной кости

Оптимальным сроком для выполнения остеосинтеза шейки бедра считается период от 24 до 48 часов после получения травмы. Перед операцией врач проводит комплексное обследование, который включает клинические, лабораторные и инструментальные методы:

• рентген, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография области повреждения;
• флюорография (если не проводилась в течение последнего года);
• общие анализы крови, мочи и кала;
• биохимические анализы крови и мочи;
• измерение уровня сахара в крови и определение резус-фактора;
• коагулограмма;
• пробы на реакцию к анестезии;
• электрокардиограмма;
• инструментальное обследование для оценки степени остеопороза и его характера;
• дополнительная консультация у специалистов узкого профиля.

Эти диагностические процедуры необходимы для выбора подходящей тактики остеосинтеза шейки бедра, определения типа анестезии и составления плана реабилитации.

Перед проведением операции осуществляется очищение кишечника, а затем производится анестезия в операционной. В случае небольших травм может быть выполнен остеосинтез с использованием местной анестезии. Также могут быть применены эпидуральная анестезия, эндотрахеальный наркоз, искусственная вентиляция легких и миорелаксанты.

Классификация и формы патологического состояния

Классификация переломов шейки бедра имеет существенное значение для оценки характера и степени тяжести данной проблемы. Понимание клинической ситуации критично для выбора адекватного лечения. Для описания патологического процесса применяются различные критерии.

Первый критерий — угол, по которому проходит линия перелома. Чем он больше, тем сложнее ситуация. Выделяются три степени перелома:

• 1-я степень, когда угол составляет до 30 градусов;
• 2-я степень, умеренно тяжелая, когда угол разлома в пределах до 50 градусов;
• если угол превышает 50 градусов, это указывает на 3-ю степень перелома, который труднее поддается лечению, требует оперативного вмешательства и продолжительной реабилитации.

Второй критерий — местоположение линии перелома. Различают три формы нарушения:

• базисцервикальная форма, в данном случае линия разрыва расположена ближе к телу тазобедренной кости, вертелу; благодаря хорошему кровоснабжению такие переломы эффективно лечатся и сравнительно быстро срастаются при надлежащей медицинской помощи;
• трансцервикальный тип, находящийся посередине; эта форма все еще лечится относительно неплохо, но требует больше усилий;
• субкапитальная форма перелома шейки бедра, при которой линия излома расположена близко к головке бедренной кости; такая травма плохо поддается лечению.

Переломы шейки бедра можно классифицировать по типу и степени тяжести патологического состояния:

• в случае неполного перелома наблюдается трещина в кости; это состояние хорошо поддается лечению;
• перелом без смещения, при котором костные фрагменты располагаются в правильных анатомических позициях;
• перелом шейки бедра с частичным смещением, когда фрагменты находятся в пределах досягаемости и могут быть легко восстановлены;
• полный перелом кости с выраженным смещением.

Другие классификационные критерии универсальны. В зависимости от механизма травмы выделяют вколотые переломы шейки бедра, отрывные, компрессионные и аддукционные переломы шейки бедра и др. Эти виды отличаются различными механизмами повреждения и требуют уникальных подходов к лечению.

Согласно взаимодействию отломков с окружающей средой, переломы шейки бедра делятся на открытые и закрытые.

Также, по локализации, существуют базальные переломы шейки бедра, латеральные переломы и другие разновидности.

Причина перелома шейки бедра может служить дополнительным критерием. В этом случае травмы классифицируются на:

• травматические повреждения;
• патологические переломы шейки бедра.

Обратите внимание!

Иногда стадия и степень восстановления травмы используются как отдельные критерии. Выделяют свежие переломы, которые произошли недавно. Возможны консолидированные случаи, находящиеся в процессе заживления. Также рассматриваются полностью зажившие и несросшиеся переломы шейки бедра. В последнем случае травма хроническая и нуждается в специфическом лечении.

Симптомы перелома шейки бедра

Травмы нижних конечностей и бедренных костей проявляются разнообразными симптомами. При наличии патологий, нарушающих целостность тканей, клинические проявления могут быть слабыми, что часто приводит к тому, что пациент долгое время не осознает своего состояния. Он не способен правильно оценить характер проблемы. Травматические переломы, особенно у пожилых людей, обычно заметны. Симптомы перелома шейки бедра включают:

• сильные болевые ощущения в пораженной области;
• ограничение функциональности конечности, пациент не может двигать ногой и не может на нее опираться или использовать;
• возможное укорочение ноги на несколько сантиметров (но это происходит не всегда).

При переломе шейки бедра наблюдается отсутствие отека и характерных гематом. Локальные повреждения шейки бедра требуют тщательной диагностики для исключения различных типов травм и патологий.

Симптоматика перелома шейки бедра у женщин аналогична проявлениям у мужчин. Клиническая картина не имеет различий. Гораздо важнее оцениваемый характер перелома и степень повреждения костной ткани. Например, вколоченные переломы, при которых кость сохраняет свою анатомическую позицию, могут проявляться минимальными симптомами.