Ультразвуковая диагностика цирроза печени

Ультразвуковая диагностика цирроза печени позволяет выявить ряд характерных признаков, которые помогают в постановке диагноза. Классическая ультразвуковая картина включает увеличенную печень с неровными контурами, изменение эхогенности, а также наличие увеличенных воротной и печеночной вен. Эти изменения отражают структурные нарушения органа, связанные с развитием фиброза и деградацией печеночной ткани.

Кроме того, на ультразвуке может наблюдаться асцит, что также указывает на осложнения цирроза. Сравнительно низкая подвижность диафрагмы и наличие дополнительных признаков, таких как спленомегалия и варикозное расширение вен пищевода, усиливают подозрение на цирроз и требуют дальнейшего обследования для уточнения диагноза и оценки степени заболевания.

Цирроз печени представляет собой заболевание, которое вызывает диффузное повреждение клеток печени, которые в конечном итоге заменяются соединительной или жировой тканью. Это состояние может возникнуть из-за алкоголя, медикаментов, гепатотоксичных веществ и вирусов. Симптомы болезни включают желтуху, появления петехий на коже, эритему на ладонях, а также ощущение тяжести в правом подреберье и изменения в лабораторных анализах крови.

Цирроз печени зачастую сопровождается такими осложнениями, как печеночная энцефалопатия, асцит, кровотечения из вен желудка и пищевода, гепаторенальный синдром, а также пониженный уровень натрия в крови. Наибольшая доля пациентов с циррозом наблюдается среди инфицированных вирусом гепатита С (HCV) — 26%. Немного меньшее количество случаев связано с алкоголизмом, составляя 20%. Встречаются комбинации алкогольной и вирусной (HCV) этиологии, которые составляют 15%. Жировая дистрофия печени наблюдается в 18% случаев, гепатиты В и D — 15%, а остальные причины занимают 5%.

Цирроз печени является широко распространенной проблемой, и точные мировые данные не собираются, поскольку некоторые пациенты вообще не проходят обследование. Для диагностики этого состояния необходим комплексный подход. Рассмотрим, какие методы используются в такой ситуации, как они осуществляются и как интерпретировать результаты анализов.

Алгоритм обследования при первичном обращении

Цирроз порой остается незамеченным на длительное время. Часто недуг не проявляет своих симптомов длительное время. Боль практически не беспокоит пациентов, что и приводит к тому, что они не ищут медицинской помощи. Обычно люди обращаются к врачу либо с неприятными ощущениями в правом подреберье, либо при изменениях в анализах крови, либо при появлении серьезных последствий болезни. Поэтому своевременное обнаружение этой болезни является довольно сложной задачей.

Методы

Для установления диагноза цирроза печени врачу потребуется информация о состоянии здоровья пациента, а также результаты физического обследования, лабораторных и дополнительных исследований. На основании собранных данных формируется диагноз цирроза печени.

Если у пациента наблюдаются симптомы цирроза, ему следует немедленно обратиться к врачу, который осуществит следующие шаги:

• Первым делом врач соберет анамнестические сведения о пациенте. Он расспросит пациента о наличии переливаний крови, о его профессиональной деятельности, перенесенных инфекциях, наличии вирусных гепатитов, а также о хронических аутоиммунных заболеваниях, для лечения которых применялись гепатотоксичные медикаменты. Врач обязательно выяснит о вредных привычках пациента, таких как злоупотребление алкоголем, наркотиками и курение (с длительным стажем).
• Кроме сбора анамнеза, врачу следует осуществить физикальный осмотр. Он включает в себя осмотр кожных покровов (цвет при циррозе может быть желтым, наблюдается желтушность склер), а также пальпацию и перкуссию для определения размеров и плотности печени.

Пальпация и перкуссия

Во время физикального обследования активно применяется пальпация (прощупывание) нижнего края печени. В нормальных условиях край органа имеет плотную и гладкую текстуру. Этот метод позволяет определить степень повреждения печени. При серьёзных поражениях печеночной ткани орган значительно увеличивается в размерах. Верхний край может подниматься выше стандартного уровня, что приводит к сжатию легкого.

В норме печень не должна выступать за границы реберного каркаса. У детей, не достигнувших 5-летнего возраста, допускается снижение нижней границы органа на 1 см. У новорожденных данный параметр также считается нормальным.

Во время пальпации оцениваются гладкость, текстура и наличие бугорков на нижнем крае печени. При обнаружении неровностей врач может заподозрить опухоль печени или цирроз.

Перкуссию необходимо провести до пальпации, так как простое ощупывание не позволяет точно определить размеры органа. Во время перкуссии измеряются три параметра:

• по центральной линии (высота);
• до краевой дуги (правая часть);
• косая мера левой части.

Нормальные размеры следующие:

• высота (11 см);
• косая мера (правая часть) (9 см);
• косая мера (левая часть) (7 см).

Визуальный осмотр

Перкуссия и пальпация представляют собой объективные методы обследования. Даже на основе этих данных можно заподозрить наличие цирроза. Тем не менее, главным образом врач сначала обращает внимание на визуальные признаки недуга.

Во время обследования доктор фиксирует состояние кожи, наличие петехиальных (точечных) кровоизлияний, а также эритематозные высыпания на ладонях. Специалист обязательно анализирует цвет кожных покровов. У пациентов с циррозом можно обнаружить желтуху. Кожа и склеры у таких больных приобретают желтоватый оттенок. Интенсивность окраски кожи помогает определить приблизительную степень тяжести заболевания.

Необходимо обращать внимание на цвет склер, чтобы исключить ложную (каротиновую) желтуху, которая может проявляться у пациентов в результате чрезмерного употребления препаратов с бета-каротином, а также из-за большого количества моркови, помидоров и оранжевых фруктов (апельсинов, мандаринов, хурмы). Ложная желтуха чаще наблюдается у детей, так как у них выше проницаемость сосудов к бета-каротину. При этом виде желтухи склеры имеют розоватый оттенок, а кожа – желтый.

В случае тяжелого течения заболевания у пациентов могут возникать признаки энцефалопатии, печеночной комы, накопление жидкости в брюшной полости, а также кровотечения в желудочно-кишечном тракте (желудке, пищеводе). В таких ситуациях требуется экстренная помощь и госпитализация в медицинское учреждение.

Морфологические проявления цирроза на УЗИ

Гепатомегалия и бледная печень могут служить показателями цирроза печени на ультразвуковом обследовании, хотя в некоторых случаях это просто увеличение печени. Параметры гепатомегалии были обсуждены в других публикациях. На начальных этапах цирротической гепатомегалии печень хорошо проводит ультразвук, что позволяет достичь значительной глубины эхолокации. Эхоструктура при этом остается довольно однородной. Это явление мы классифицируем как цирроз печени I типа.

Когда эхогенность значительно увеличивается, это относится к категории бледной печени, о чем упоминалось в других статьях блога. Данная характеристика свидетельствует о диффузном стеатозе, и наличие жировой инфильтрации может быть подтверждено с помощью компьютерной томографии (КТ). Ранние стадии стеатоза можно быстро обратить назад, придерживаясь строгого питания.

Тем не менее, при наличии частичного стеатоза эхогенные характеристики печени могут варьироваться, представляя собой неоднородную картину с гиперэхогенными участками, перемежающимися с, по-видимому, гипоэхогенными областями. Когда гетерогенность на УЗИ печени обусловлена опухолевым процессом, вены, особенно системные, зачастую претерпевают деформации. Однако в зоне стеатоза такие изменения наблюдаются реже. Это еще раз подчеркивает, что структура печени в целом однородна по своим эхогенным свойствам и не подвержена значительному ослаблению при гемосидерозе и болезни Вильсона. Тем не менее, при гемосидерозе компьютерная томография демонстрирует увеличенное затухание рентгеновских лучей, тогда как флэш-последовательности магнитно-резонансной томографии (МРТ) демонстрируют высокую специфичность из-за наличия железа в печени.

Стеатоз, фиброз и ретракция печени при ультрасонографии

В ряде случаев при циррозе наблюдается снижение интенсивности эхо-сигналов на больших глубинах из-за увеличенного затухания, невзирая на регулировку компенсации по времени (TGC). Изначально считалось, что это усиленное ослабление обусловлено фиброзом, однако недавние исследования показали, что основным фактором, вызывающим ослабление, является стеатоз. Полученные данные ультразвукового исследования печени указывают на то, что усиление ослабления связано с многократным отражением сигналов от распределенных жировых включений на уровне долей. Мы определяем это состояние как цирроз II типа, характеризующийся сочетанием однородной эхотекстуры и выраженного ослабления.

В будущем происходит изменение эхотекстуры с непостоянными элементами и иногда небольшими участками микронодулярности. Это можно классифицировать как III тип цирроза. Фиброз и портальная гипертензия приводят к снижению кровоснабжения, что, в свою очередь, вызывает сегментарную или долевую атрофию. Это особенно актуально для правой доли печени. Атрофия приводит к значительным изменениям в размере и форме органа.

Кроме того, атрофия правой доли на УЗИ может способствовать изменению расположения толстой кишки, что чаще наблюдается у пациентов с циррозом. Это также провоцирует аномальное заднее положение желчного пузыря.

При диагностике цирроза очень полезно измерять толщину хвостатой доли. Компенсаторное утолщение той части печени, которая имеет автономное кровоснабжение, является характерным при фиброзе и портальной гипертензии, особенно в случаях синдрома Бадда-Киари.

При проведении ультразвукового исследования необходимо вычислить соотношение поперечной толщины хвостатой доли к толщине правой доли печени. Это отношение не должно превышать 2:3. Увеличенное значение этого соотношения служит специфическим признаком цирроза. В неоднородной паренхиме с циррозом малые радиальные вены портальной системы зачастую трудно различимы. Печеночные вены, как правило, уменьшаются в диаметре.

При широко распространенном циррозе они могут быть не видны, пока во время ультразвукового исследования не применяется цветной допплер. Напротив, артериальные ветви могут увеличиваться, так как возрастает артериальное кровоснабжение в ответ на снижение портального кровотока.

Таким образом, мелкие артериальные ответвления, как правило, слишком узкие для визуализации, могут быть замечены вблизи портальных вен, что приводит к возникновению ложных изображений двойного протокового типа (признак двустволки). Обнаружение рядышком портального сосуда и увеличенного желчного протока имеет место при механической желтухе. Эти сосудистые изменения следует учитывать при диагностике у пациентов с желтухой, страдающих циррозом (или после трансплантации печени у больных с поздним тромбом портального сосуда). Также полезно искать сопутствующие признаки, которые будут рассмотрены более подробно позже: спленомегалия, асцит и проявления портальной гипертензии.

С течением времени, когда печень начинает сокращаться, можно заметить на УЗИ неравномерности ее контуров. Эти незначительные поверхностные дефекты известны как печеночные. Этот характерный тип «вбитой шляпки гвоздя» легко идентифицировать даже в случае наличия асцита. Исследования показывают, что такая патология может быть выявлена и без асцита с помощью высокочастотного датчика.

Явная нодуляция может возникнуть вследствие неравномерной жировой инфильтрации и формирования регенеративных узлов (цирроз печени типа IIIb). Чисто узловой цирроз встречается редко. Обычно узлы трактуются как регенерационные, особенно учитывая, что крупные регенеративные узлы могут выглядеть аналогично очаговой узловой гиперплазии.

Пункция возле таких узлов, которые могут имитировать многоочаговую гепатокарциному, не приводит к обнаружению злокачественных клеток. Парадоксально, но при изучении цирротических печеней, которые были удалены перед трансплантацией, было замечено, что ультразвуковые изменения, связанные с регенерирующими узлами, проявляются очень слабо.

Эта картина чаще всего наблюдается при использовании датчика с частотой 7 МГц, который отображает тонкий гиперэхогенный контур, связанный с фиброзом и стеатозом. В то же время обычно заметны хорошо выраженные регенерирующие узлы, участки фиброза и/или стеатоза, а также зоны с повышенным ослаблением, что создает неоднородный и сложный визуальный эффект. Узлы регенерации на УЗИ могут быть гипо-, изо- или гиперэхогенными. При наличии железа они выглядят на МРТ как гипоинтенсивный сигнал.

Внутренние стенки способствуют их выявлению на ультразвуковом и магнитно-резонансном обследовании. Ранее мы упоминали, что гиперпластические аденоматозные узлы, напоминающие регенеративные узлы, можно рассматривать как предраковые изменения. Поэтому ультразвуковая диагностика у пациента с циррозом является основанием для проверки на наличие небольших гепатокарцином, а любой узел в цирротической печени представляет собой диагностическую задачу.

Когда печень имеет неоднородную структуру, ее контуры становятся неровными, и она уменьшается до такого размера, что располагается под грудной клеткой, это называется циррозом IV типа. В то же время, в некоторых случаях печень у этих пациентов может оставаться однородной. Исследовать маленькую печень на УЗИ довольно сложно.

Визуализировать переднюю поверхность затруднительно из-за поднятой толстой кишки и кишечного газа, находящегося в верхних слоях асцитной жидкости. В подобных ситуациях возможно лишь межреберное обследование. С другой стороны, пациенты часто испытывают значительную потерю веса и обезвоживание, что ухудшает качество ультразвукового исследования и увеличивает затухание. Однако, к сожалению для пациента и к счастью для ультразвуковой диагностики, после появления этих изменений обследование становится более легким благодаря наличию асцита, обеспечивающего дополнительное ультразвуковое окно. При отсутствии асцита может быть полезным использование сонотранспарентного доступа на ребрах.

Аномалии, связанные с циррозом, могут наблюдаться вне зависимости от его морфологического типа. Возможно наличие асцита, даже если печень увеличена в диффузном и неспецифическом виде. Разнообразные морфологические проявления, описанные ранее, представляют собой типы, а не стадии патологии; в то время как гепатомегалия и выраженная фиброзная ретракция являются различными ступенями прогрессирования.Что можно увидеть на УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) назначается при циррозе печени для диагностики заболевания. В ходе процедуры проводится анализ состояния органов брюшной полости. Специалист получает возможность оценить основные параметры печени:

• размеры ее сегментов;
• контурные очертания;
• параметры структуры;
• диаметр желчных путей и портальной вены.

Кроме того, ультразвук предоставляет информацию о состоянии соседних органов.

В процессе обследования возможно выявление:

• изменений в расположении, форме и размере органа;
• наличия опухолевых образований;
• признаков воспалительных процессов.

Принцип работы ультразвуковой диагностики сводится к прохождению ультразвуковых волн через ткани органов. Датчики регистрируют скорость и силу их отражения. Выводимые данные обрабатываются специальным программным обеспечением и отображаются на экране. Специалист проводит необходимые измерения, анализирует проводимость ультразвука, сосудистый рисунок и изменения в структуре.

Результаты анализа сравниваются с относительно нормальными показателями, свойственными здоровой печени. Отклонения от этих значений могут указывать на наличие патологий в печени.

Паренхима (набор клеток, ткань) нормальной печени характеризуется мелкозернистой и однородной (гомогенной) структурой. Контуры печени четко очерчены и ровные, без углублений и выпуклостей. Главным критерием оценки является эхогенность, обозначающая скорость и степень поглощения ультразвуковых волн клетками печени. Ультразвуковое исследование демонстрирует, как паренхима реагирует на ультразвук: пропускает его или отражает.

Гиперэхогенность, то есть повышенное поглощение, указывает на наличие избыточной жидкости или на уплотнение ткани. При высокой эхогенности печень на экране выглядит как светлый участок. Гипоэхогенность, или пониженное поглощение, свидетельствует о уменьшении жидкости и о замещении нормальной ткани рубцовой (соединительной) тканью. При низкой эхогенности на экране изображаются тёмные, иногда почти черные зоны.

Справочные таблицы с общими критериями оценки и нормальными значениями для печени в мм:

Обычные размеры правой и левой долей печени в миллиметрах:

Обычные размеры вен, артерий и протоков печени в миллиметрах:

Признаки цирроза на УЗИ

В процессе выполнения процедуры фиксируются все количественные показатели изучаемого органа, степень эхогенности, изменения в форме и структуре, а также информация о состоянии артерий и вен, потенциальные патологии соседних органов. В зависимости от стадии болезни, ее тяжести и наличия осложнений, визуализация ультразвуковых волн будет варьироваться.

На ультразвуковом исследовании различают симптомы, которые делятся на прямые и косвенные.

К прямым симптомам относятся:

• Увеличение печени на ранних этапах (гепатомегалия). Это происходит из-за замещения погибших гепатоцитов (клеток печени) соединительной тканью. В процессе развития болезни сначала уменьшается правая доля печени, а на стадии декомпенсации уменьшается вся печень. О циррозе можно судить, если соотношение составляет 1:3. Хвостовая часть печени утолщается и превышает 3,5 см.
• Структура органа с эхографической точки зрения видоизменилась, стала более неоднородной. На начальных этапах заболевания наблюдается увеличение эхогенности, вызванное уплотнением печени из-за разрастания соединительной ткани. На поздних стадиях эхосигналы становятся менее выраженными, фиксируется гипоэхогенность, что связано с продолжающимся уменьшением размеров печени и утратой её ткани способности отражать ультразвуковые волны.
• Изменение контуров. При циррозе ультразвуковое исследование демонстрирует деформацию контура печени: возникают выпуклости и впадины, контуры становятся прерывистыми. Признак, характерный для цирроза – округленный нижний край органа: углы правой и левой доли значительно превышают нормальные значения (в норме они должны быть острыми, при заболевании – становятся тупыми).
• Морфологические изменения тканей. В результате гибели гепатоцитов возникают рубцовые образования, состоящие из соединительной ткани. Печень приобретает неоднородную узловую структуру. Выделяются три типа узлов: микроузелки – до 3 мм, макроузелки – до 6 мм, и смешанный тип – с очагами различного размера. На поздних стадиях ультразвуковое исследование выявляет отсутствие здоровых участков и полное замещение печеночной паренхимы соединительной тканью.
• Изменения просвета портальной вены во время дыхательных движений. Ее визуализация становится затруднённой. Сосуды малого и среднего калибра не видны. На терминальных этапах наблюдается резкое расширение портальной вены, при этом дыхательные колебания её просвета отсутствуют.

Косвенные признаки цирроза печени при ультразвуковом исследовании:

• Повышение давления в системе воротной вены (портальная гипертензия). Воротная вена и селезенка значительно увеличены. Размер воротной вены превышает 1,5 см, а селезеночной – 1 см.
• Увеличение селезенки (спленомегалия). Этот симптом встречается при циррозе печени в 70 % случаев. Происходит в результате портальной гипертензии. Длина селезенки составляет более 12 см, толщина – более 6 см, площадь – свыше 60 кв. см.
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Данный признак наблюдается у 75 % пациентов с циррозом печени.

На последних стадиях цирроза УЗИ abdominal области может выявить опухолевые процессы, язву двенадцатиперстной кишки и кровотечения из внутренних органов.

Обратите внимание! Специалист, выполняющий инструментальную диагностику, не ставит диагноз. Его основная задача – описать эхоструктуру органов и тканей, отображаемых на экране. Интерпретацией полученных данных и установлением окончательного диагноза занимается лечащий врач.

Цирроз печени

Цирроз печени – это диагноз, который имеет высокую социальную значимость и часто воспринимается как смертный приговор. Вне медицинского контекста цирроз часто путают с раком печени, как это бывает с инфарктом миокарда, который многие называют разрывом сердца. На самом деле цирроз не является опухолевым заболеванием, а представляет собой дегенеративный процесс.

Стоит также подчеркнуть, что цирроз печени часто ассоциируется исключительно с злоупотреблением алкоголем, однако это заболевание затрагивает и тех, кто никогда не употреблял спиртные напитки. В то же время большинство хронических алкоголиков не умирают от цирроза, а, как правило, от алкогольной кардиомиопатии. Цирроз печени — это постепенно прогрессирующее изменение печеночной паренхимы, то есть её специализированных функциональных тканей.

Основная патоморфологическая характеристика цирроза заключается в замещении печеночных клеток (гепатоцитов) и межклеточного пространства соединительной тканью – фиброзом. Он выступает в роли каркаса для любого органа. При развитии цирроза фиброзная ткань увеличивается, формируя узлы или ложные доли, а гепатоциты, подвергаясь дегенеративным и дистрофическим процессам, постепенно умирают.

По мере прогрессирования заболевания печень может как увеличиваться, так и уменьшаться, становится более плотной, и с сокращением числа гепатоцитов всё хуже выполняет важнейшие функции, возложенные на неё природой как на крупнейшую железу организма человека. Термин «цирроз» был введён основателем клинико-анатомической диагностики Рене Лаэннеком в его работе (1819), где он Впервые описал стетоскоп, который сам же и придумал.

Происхождение термина связано с древнегреческим словом, обозначающим рыжевато-коричневый цвет, который становится характерным для печени при цирротической дегенерации. Цирроз печени является одной из главных причин ненасильственной смертности. Показатели выживаемости различаются в зависимости от страны; в течение первых десяти лет заболевания умирает от 35% до 70% пациентов.

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при циррозах, возникающих на фоне сочетания алкогольного и вирусного этиологий, особенно в ситуациях, когда больные игнорируют лечение и не устраняют все значимые патогенетические факторы. По различным оценкам, доля людей, злоупотребляющих (или злоупотреблявших) алкоголем среди пациентов с циррозом колеблется от менее чем половины (40-48%) до 70-80%. Женщины составляют примерно треть от общего числа заболевших, что вновь объясняется более высокой распространенностью алкоголизма и пьянства среди мужчин. Тем не менее, у женщин значительно чаще встречается идиопатическая форма цирроза печени, которая в данном контексте называется криптогенной (от лат. «тайного, скрытого происхождения»).

Распространенность цирроза печени на постсоветском пространстве, согласно литературным данным, составляет примерно 1:100.