Влияние эпилепсии на беременность: причины, симптомы и методы лечения

Эпилепсия при беременности может представлять определенные риски как для матери, так и для ребенка. Причины усиления симптомов могут быть связаны как с изменениями в организме женщины во время беременности, так и с отменой лекарственных препаратов из-за опасности для плода.

Лечение эпилепсии при беременности требует индивидуального подхода и тесного сотрудничества с врачом. Часто приходится принимать решения на основе баланса между рисками необходимого лечения и потенциальными последствиями для развития ребенка. Проводятся регулярные медицинские обследования и корректировка терапии в зависимости от состояния пациентки.

Эпилепсия во время беременности

Эпилепсия — распространенное заболевание нервной системы, которое часто встречается у женщин в возрасте репродуктивной активности.

Беременность при наличии эпилепсии следует рассматривать не как катастрофу, однако это сочетание может вызвать некоторые проблемы. Течение заболевания и беременность могут стать осложнением. Кроме того, у определенного процента женщин симптомы эпилепсии могут проявиться во время беременности. Учитывая частоту подобной ситуации, информация о тонкостях эпилепсии у беременных имеет большое значение.

Ниже приведены основные риски и осложнения эпилепсии во время беременности.

Увеличение частоты эпилептических припадков

Существуют различные данные об уровне заболеваемости эпилепсией среди женщин в период беременности, при котором увеличивается число приступов — эти цифры варьируются от 10 до 35 процентов. Некоторые медики ассоциируют такое явление с снижением концентрации антиэпилептических препаратов в крови, поскольку часть принимаемой дозы «поглощается» плодом.

В некоторых случаях возможно объяснить это, но, как было сказано ранее, эпилептические припадки могут возникать впервые во время беременности, даже без приема лекарств. Вероятно, основные причины следует искать в других факторах, включая гормональные изменения, которые происходят в женском организме во время беременности. Гипоксия плода более вероятно возникает при тяжелых и частых судорожных припадках. Гипоксия может быть как острой, так и хронической. Это осложнение нечасто встречается, но может серьезно угрожать беременности и здоровью плода.

Неконтролируемые падения во время эпилептических припадков могут привести к травмам во время беременности. Травмы живота могут нанести ущерб как матери, так и плоду.

Побочные действия противоэпилептических лекарств

Многие лекарства от судорог могут вызывать врожденные дефекты у плода, поэтому их применение во время беременности запрещено. Например, фенитоин может привести к появлению расщелин верхней губы и неба, а также врожденных пороков сердца. Вальпроевая кислота и карбамазепин могут вызвать появление расщелин позвоночника. У большинства других противосудорожных средств также есть серьезные побочные эффекты.

Преждевременное прерывание беременности

Отмена беременности у женщин с эпилепсией происходит не так уж и редко, однако чаще, чем у здоровых женщин. Это может быть вызвано гипоксией плода, травмами, побочными эффектами противосудорожных препаратов. Кроме того, могут наблюдаться и другие типичные для беременности причины, не связанные с эпилепсией — эндокринные нарушения, инфекции, отравления и т. д.

Что делать при наличии эпилепсии у беременных

Наличие несудорожных форм эпилепсии или единичные судорожные припадки, как правило, не представляют опасности для здоровья матери и плода. Обычно в таких случаях во время беременности прием противосудорожных препаратов можно приостановить, ограничившись регулярным наблюдением у невролога и соблюдением запретов: избегать недосыпания, стрессов, категорически избегать алкоголя, не употреблять кофе, острое питание, ограничить употребление жидкости и поваренной соли.

Другое дело, если имеют место частые судороги, или количество припадков увеличивается в процессе беременности. В таких случаях без медикаментозного лечения не обойтись.

Если это возможно, то лучше выбирать препараты для лечения, которые имеют минимальное побочное воздействие на развитие плода. Для лечения эпилепсии у беременных женщин лучше всего использовать леветирацетам, а если он не помогает, то можно попробовать ламотриджин, габапентин или другие препараты. Обычно использование этих препаратов помогает уменьшить частоту судорожных приступов без серьезного воздействия на организм матери и плода.

Нужно отметить, что после завершения беременности, при необходимости, можно продолжить противоэпилептическое лечение в полной мере, так как антиконвульсанты в незначительном количестве проникают в грудное молоко, что в большинстве случаев не мешает проведению полноценного лечения.

Преимущества и недостатки родов с партнёром

Современные партнёрские роды набирают популярность, но всё ещё вызывают разделяющие мнения. Некоторые люди считают, что позитивные стороны этого опыта перевешивают отрицательные, в то время как другие беспокоятся о возможных рисках.

Лечение непроходимости маточных труб

Столкнувшись с непроходимостью маточных труб, многие семейные пары сталкиваются с проблемой бесплодия. Однако современная медицина предлагает различные методы лечения этого заболевания, помогая многим парам обрести радостное родительство.

Возможность беременности после гистероскопии

Многие женщины, столкнувшись с проблемой бесплодия, задаются вопросом о возможности зачатия ребенка после прохождения гистероскопии. Современные исследования показывают, что данная процедура может значительно увеличить шансы на успешную беременность.

Частота приступов во время беременности

По данным медицинской статистики, у большинства женщин частота приступов во время беременности либо остается прежней, либо снижается. Беременность не оказывает влияния на появление новых симптомов эпилепсии или ухудшение состояния женщины. Увеличение приступов наблюдается до 30% случаев в первом или третьем триместре беременности, когда организм подвержен большим изменениям.

Невозможно предсказать изменение частоты приступов на основе предыдущего медицинского истории пациентки. Длительность болезни и учащение приступов во время предыдущей беременности также не влияют на состояние женщины в настоящее время. Ситуация может измениться в любой момент. У некоторых пациенток наблюдается катамениальная эпилепсия.

У женщин с таким диагнозом возникают или усиливаются приступы в определенные фазы менструального цикла. Нельзя предсказать учащение эпилептических приступов во время беременности, даже при такой форме болезни.

Следующие факторы влияют на учащение припадков:

• нервное напряжение или эмоциональные перепады;
• нарушенный водно-солевой обмен;
• нарушенный гормональный фон или изменение гормонального фона;
• снижение уровня антиэпилептических лекарственных средств в крови.

Важно для будущих мам следить за качеством сна и соблюдать назначенный курс лечения. Если возникает повышенная сонливость или бессонница, необходимо обязательно обратиться к врачу. Самостоятельно корректировать лечение крайне опасно. В течение всей беременности женщина должна посещать врача-эпилептолога для контроля состояния и предотвращения возможных осложнений и риска врожденных аномалий у ребенка.

Беременная женщина, страдающая приступами, подвергает себя риску. Этот риск связан с необходимостью принимать антиэпилептические препараты, которые могут негативно влиять на работу внутренних органов. Некоторые из этих препаратов абсолютно запрещены в период беременности и грудного вскармливания. Вероятность возникновения риска в случае приступов зависит от их типа. Фокальные приступы беспечны.

Однако в случае генерализованных тонико-клонических приступов возрастает риск как для здоровья будущей матери, так и для здоровья ребенка.

Травмы, полученные при падении с высоты или ожоге, могут негативно повлиять на развитие беременности. В таких ситуациях увеличивается риск преждевременных родов, аномалий плода, выкидыша и нарушений сердечного ритма у плода. Медицинские специалисты подчеркивают, что контроль над приступами особенно важен в период беременности.

Специалисты по эпилепсии утверждают, что риск здоровью от приступов выше, чем риск от приема антиэпилептических препаратов. В случае возникновения побочных эффектов при применении лекарств, возможно снижение их дозы или прекращение приема. Но невозможно предсказать появление приступов.

Использование антиэпилептических препаратов во время беременности без согласования с врачом часто приводит к возникновению врожденных аномалий и дефектов развития. Врожденные дефекты у новорожденных обнаруживаются всего лишь в 3% случаев. Эти аномальные изменения сложно предотвратить или предсказать. У женщин, страдающих эпилепсией, риск рождения ребенка с дефектом развития увеличивается вдвое, до 6%. Однако, согласно медицинской статистике, такие случаи регистрируются редко.

Если проводится комбинированное лечение несколькими препаратами, риск значительно увеличивается. Особенно если дозировка препаратов повышена. Важную роль играет генетическая предрасположенность. Если в предыдущей беременности или в семейной истории были выявлены врожденные дефекты, увеличивается риск патологий в текущей беременности.

Наиболее часто встречаются такие аномалии:

• заячья губа;
• порок сердца;
• дефект мочеполовой системы;
• волчья пасть;

Некоторые из перечисленных аномалий могут быть устранены хирургическим путем и навсегда исчезнуть. Речь идет об врожденных дефектах. Информации о безопасности применения антиэпилептических препаратов ограничены, поскольку каждый организм уникален. Если у одного пациента лекарство может помочь и уменьшить риск осложнений, то у другого могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Медицинские работники предпочитают использовать классические антиэпилептические препараты с минимальным количеством побочных эффектов.

Большинство антиэпилептических препаратов считаются безопасными и не несут никакой угрозы для здоровья матери и жизни ребенка. Тем не менее, некоторые из них все же имеют повышенный риск. Например, применение «Вальпроата» в первом триместре беременности может вызвать развитие дефектов нервной трубки в 2% случаев. Однако риск опасности уменьшается, если будущая мать принимает фолаты в первом месяце беременности, когда происходит закрытие нервной трубки.

Регулярное употребление селена и цинка также будет полезным для здоровья будущей матери и ее будущего ребенка. В последние три месяца беременности желательно принимать витамин К1, чтобы предотвратить возможные кровоизлияния у новорожденного.

Общие сведения

Эпилепсия (эпилептическая болезнь) — одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. Частота заболеваемости достигает 0,5-3,0% населения. Применение современных пролонгированных антиконвульсантов позволяет большинству пациенток достигнуть стойкой ремиссии или субкомпенсации патологического процесса, что приводит к увеличению вероятности беременности у женщин с эпилепсией. По данным специалистов в области акушерства и гинекологии, 0,3-0,5% беременных страдают этим заболеванием. Хотя обычно болезнь диагностируется в детском или подростковом возрасте, первые припадки могут возникнуть во время беременности и родов.

Почему происходит

Эпилепсия у беременных — это заболевание, которое имеет несколько причин, при этом каждый фактор играет свою роль. У 86% женщин приступы эпилепсии начинаются до беременности и не связаны с изменениями во время беременности. Эпилепсия может развиться у женщин из-за врожденных проблем с головным мозгом, вызванных дефектами в развитии нейронов, нарушением миграции нейронов, корковой дисгенезией, дизонтогенезом, инфекциями, перенесенными еще в утробе, а также родовыми травмами. Приобретенная предрасположенность возникает из-за повреждения головного мозга после тяжелых травм, воспалительных заболеваний мозга или инсультов.

Два из трех случаев заболевания являются унаследованными. У 98% женщин с идиопатической эпилептической болезнью нарушение имеет полигенную основу и происходит из-за каналопатий, что приводит к нестабильности мембран нейронов. У 1-2% пациенток судорожный синдром является проявлением моногенных заболеваний, при которых нарушены обмен белками, жирами, углеводами или происходят дегенеративные изменения в нервной системе: пароксизмальные приступы наблюдаются при липофусцинозе, нейрофиброматозе, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии, туберозном склерозе, фенилкетонурии и других заболеваниях.

Часто возникают стрессовые ситуации и эмоциональные изменения у беременных женщин, что может ухудшить ситуацию. Недостаток отдыха и сна приводит к накоплению вредных веществ, а гормональные изменения вызывают тревожность, раздражительность, настроения и панические реакции, что влияет на работу центральной нервной системы.

Беременность при эпилепсии

Каждая женщина желает иметь здоровых детей, и это абсолютно естественное желание. Несколько мифов и предрассудков мешают женщинам, страдающим эпилепсией, принять решение о рождении ребенка, хотя большинство этих заблуждений не имеют научных оснований. С правильным подходом к планированию беременности и лечению лекарствами, вероятность того, что женщина с эпилепсией сможет родить здорового ребенка, очень высока.

Эпилепсия осложняет приблизительно 0,3-0,5% всех беременностей. От 14 до 32% женщин с этим заболеванием отмечают увеличение частоты приступов во время беременности. Беременные женщины с сохраняющимися или только что обнаруженными судорожными приступами относятся к группе высокого риска и требуют внимательного наблюдения со стороны невролога и акушерки-гинеколога.

Родить ребенка с отклонениями в развитии можно из-за того, что большинство противоэпилептических препаратов (ПЭП) оказывают негативное воздействие на развивающийся плод. Это воздействие называется «тератогенный эффект» и может привести к врожденным отклонениям развития у ребенка или проблемам в развитии и обучении по мере взросления.

Если женщина с эпилепсией не планирует беременность во время лечения, рекомендуется использовать надежные контрацептивы, чтобы избежать нежелательной беременности.

Какие действия должна предпринять женщина с эпилепсией, планирующая беременность?

НЕОБХОДИМО ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ ЭПИЛЕПТОЛОГА ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ

ДЛЯ ОТВЕТА НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:

1. Нужна ли антиконвульсантная терапия.

2. Необходимо определить минимальную эффективную дозу ПЭП, при которой отсутствуют приступы, желательно без дополнительного приема других препаратов.

3. Для снижения риска развития патологий у ребенка рекомендуется использовать ПЭП с медленным высвобождением активного вещества или разделять суточную дозу.

4. Рекомендуется начать прием фолиевой кислоты в дозировке не менее 1 мг в день.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

1. Все противоэпилептические препараты являются тератогенными, и нет единого мнения о том, какой из них является наиболее безопасным.

2. Риск развития патологий у плода увеличивается в зависимости от количества и дозировки принимаемых препаратов.

3. Аномалии развития могут возникать только в первые недели беременности, когда закладываются все органы и системы плода.

5. У 95% детей, рожденных матерями, получающими терапию ПЭП, отклонений не обнаружено!

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ НАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

1. Эпилепсия не является препятствием для вынашивания ребенка.

2. Не прекращать прием ПЭП! Не изменять дозировку ПЭП самостоятельно! Не заменять ПЭП, который привел к ремиссии эпилепсии — прием ПЭП во время беременности жизненно важен, так как многие факторы увеличивают риск возобновления даже хорошо контролируемых приступов до беременности. Самыми частыми провокаторами приступов во время беременности являются пропуск приема ПЭП, эмоциональный стресс и нарушения сна.

3. Необходимо зарегистрироваться по беременности для своевременного прохождения пренатального скрининга и получения консультации эпилептолога.

4. Лечение осложнений во время родов проводится в соответствии с клиническими рекомендациями.

5. У женщин с эпилепсией естественные роды не являются запретом, и процесс родов и обезболивание не отличаются от общепринятых норм. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии.

6. Эпилепсия не является основанием для проведения операции кесарево сечение, даже при возникновении нескольких приступов во время беременности. К показаниям к кесареву сечению относятся учащение эпилептических приступов, судорожные приступы более 1 раза в неделю в 3 триместре беременности, серьезное или статусное течение эпилепсии, а также судорожный приступ во время родов.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

1. Продолжить прием ПЭП. В послеродовом периоде возможен риск усиления эпилепсии.

2. Если у вас возникла сонливость, двоение в глазах или непроизвольное движение, а также атаксия, необходимо срочно проверить уровень ПЭП в крови. Если дозировка препарата увеличивалась во время беременности, то целесообразно вернуться к суточной дозе, которая применялась до беременности.

3. Грудное вскармливание новорожденного не запрещено! Исключение составляют фенобарбитал и ламотриджин. Механизмы их выведения из организма новорожденного не сформированы, что может привести к накоплению препарата.

4. Принимайте ПЭП после кормления!

5. Самым распространенным осложнением у младенцев являются кожные проявления в форме аллергических реакций. Использование фенобарбитала во время беременности может вызывать как седативные проявления (сонливость, слабое сосание, мышечная слабость, вялость, заторможенность), так и синдром отмены (двигательное возбуждение, беспокойный сон, частый беспричинный плач), если по каким-либо причинам прекращается кормление грудью.

6. Если у новорожденного обнаруживается низкая активность, вялость при кормлении, желудочно-кишечные нарушения и другие симптомы, подозрительные на интоксикацию, с педиатром следует обсудить вопрос об искусственном вскармливании.

Эпилептиформные припадки в период беременности

Эпилепсия встречается у 1% населения. В Соединенных Штатах страдают от этого заболевания 2,8 миллиона человек, из которых 1,1 миллиона женщин в репродуктивном возрасте. В случайной выборке населения, 7-8 из 1000 обследованных имеют это заболевание (1000 х 0,01% 9/12)

При наличии «идиопатической» эпилепсии у одного из родителей риск заболевания у потомка составляет 2-5%. Дети чаще болеют, если мать больна этим заболеванием, и реже, если отец. Наследование приобретенных форм эпилепсии не имеет достоверного риска.

Течение во время беременности

Во время беременности активность заболевания проявляется по-разному: улучшение наблюдается у 22% женщин, ухудшение — у 24% (особенно часто в первом триместре), и нет изменений у 54%.

Причины увеличения припадков во время беременности могут быть физиологическими (из-за гормональных изменений, метаболизма, недосыпания, неправильного приема лекарств, фармакокинетических сдвигов из-за беременности, стресса, приема алкоголя или наркотиков).

Однако частота припадков во время беременности не зависит от возраста женщины, типа припадков, режима приема лекарств или частоты припадков в предыдущих беременностях.

Ведение беременности у пациенток с эпилепсией

Эпилепсия, или приступы судорог, — это хроническое неврологическое состояние, вызванное аномальной активностью клеток головного мозга. Это одно из наиболее распространенных хронических неврологических заболеваний в мире, примерно 5% людей в течение своей жизни испытывали хотя бы один эпилептический припадок, и около 10% периодически сталкиваются с проблемой эпилепсии. В последние годы все больше женщин с эпилепсией планируют беременность и становятся мамами, и международная медицинская статистика отмечает тенденцию к увеличению их числа.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЭПИЛЕПСИИ

Эта болезнь и её синдромы имеют множество причин. Генетическая предрасположенность играет важную роль в развитии состояния — некоторые формы эпилепсии передаются по наследству, и частота семейных случаев составляет от 5% до 45%. Одной из наиболее распространенных причин развития эпилепсии у женщин и мужчин является приобретенная предрасположенность, вызванная заболеваниями головного мозга, которые приводят к образованию эпилептогенного очага — местного поражения клеток мозга. К таким заболеваниям относятся опухоли, нарушения кровообращения, травмы головы и другие.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭПИЛЕПСИИ

Обратите внимание: более 90% женщин с эпилепсией могут успешно выносить и родить здорового младенца. Женщины с этим недугом могут безопасно использовать различные методы помощи в зачатии. Для предотвращения приступов во время беременности следует продолжать прием тех же препаратов, которые были эффективны до зачатия. Остановка лечения или уменьшение доз может привести к увеличению приступов, что представляет серьезную опасность как для будущей матери, так и для ребенка.

ЭПИЛЕПСИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ДИАГНОСТИКА

Для пациенток с эпилепсией необходимо тщательное планирование и контроль беременности, который должен проводиться как акушер-гинеколог, так и невролог-эпилептолог. Во время подготовки к зачатию необходимо провести ночной мониторинг ВЭЭГ и сдать анализы крови на содержание противосудорожных препаратов для оценки состояния пациентки. В течение беременности также необходимо регулярно контролировать концентрацию препаратов в крови: 1 раз в триместр, перед родами, и проводить специальные ВЭЭГ-пробы при необходимости.

В зависимости от медицинской ситуации, результата диагностики и наличия подозрений на осложнения беременности и развития плода, пациентке могут предложить инвазивную пренатальную диагностику, такую как амниоцентез, в случае подозрения на врожденные пороки развития плода.

В течение последних 10 лет, проведенные исследования показали увеличенный риск бесплодия у женщин, особенно у тех, кто получает политерапию от эпилепсии. Бесплодие наблюдается у 7,1% женщин, не приемлющих противоэпилептические препараты (AEDs), у 31,8% женщин, получающих монотерапию, у 40,7% принимающих два препарата и у 60,3% принимающих три и более противоэпилептических препаратов.

Синдром поликистозных яичников (PCOS), часто наблюдаемый после применения вальпроевой кислоты (VPA) у женщин до 26 лет, может стать причиной проблем с фертильностью. В США около 1,5 миллионов женщин с эпилепсией находятся в репродуктивном возрасте и рожают примерно 25 000 детей в год, что составляет 3–5 детей на 1000 родившихся.

Согласно данным Pennel и его коллег, главные факторы, влияющие на снижение рождаемости, скорее имеют социальную, а не биологическую природу. В ходе своего исследования авторы проанализировали состояние 197 женщин, из которых 89 страдали эпилепсией, а 108 были частью контрольной группы. Среди женщин с эпилепсией беременность наступила у 60,7%, в то время как среди контрольной группы эта цифра составила 60,2% за 21 месяц. Статистика также показывает, что 0,3–0,5% рожениц имеют эпилепсию.

В Польше каждый год страдают около 1800 женщин. Ежегодная частота новых случаев эпилепсии у женщин в возрасте детородного возраста составляет 20-30/100 000. Как сама эпилепсия, так и проводимая фармакотерапия представляют угрозу для беременной женщины и ее ребенка. Высокий риск для женщины с эпилепсией связан с физиологическими, метаболическими и гормональными изменениями, происходящими во время беременности, которые влияют на обработку препаратов в организме и могут вызвать приступы. Это приводит как к риску осложнений во время родов, так и к угрозе аномалий развития плода.

Угроза для плода, вынашиваемого женщиной с эпилепсией, связана с тератогенным эффектом противоэпилептических препаратов, который может привести к врожденным дефектам и дисморфии, возникающим в основном в первом триместре беременности, а также с дефицитом развития нервной системы и последующими проблемами поведения, вызванными гипоксией во время судорог. Планирование беременности является наиболее оптимальным и безопасным методом как для женщины с эпилепсией, так и для ее будущего ребенка. Таким образом можно оптимизировать фармакотерапию, чтобы уменьшить риск аномалий развития плода и лучше контролировать судорожные припадки во время беременности, что снижает риск последующих нарушений развития у ребенка. Однако исследования в США показывают, что 50% беременностей происходят непланово, а 40% женщин с диагнозом эпилепсии не обращаются к врачу до наступления беременности. Несмотря на то, что риск осложнений беременности у женщин с эпилепсией выше, чем у неэпилептических, более 90% беременностей у таких женщин протекают нормально, и они рожают здоровых детей.

Женщинам в возрасте, способных к рождению детей, с эпилепсией необходимо сообщить, что наличие эпилепсии не означает, что они не могут рожать. Более 90% женщин с эпилепсией рождают здоровых детей. Беременность у женщин с эпилепсией должна быть запланирована, и женщина должна ответственно подготовиться к этому событию.

Риск врожденных пороков развития у детей матерей, страдающих эпилепсией, зависит от вида принимаемого препарата, его количества и дозировки — он выше, чем у общей популяции, и достигает 3% при приеме карбамазепина (CBZ) или ламотриджина (LTG); 7% для вальпроата (VPA); 15% у тех, кто принимает два или более противоэпилептических препаратов. Учитывая то, что VPA является часто используемым противоэпилептическим средством, важно оценить плюсы и минусы его применения в каждом конкретном случае. Эпилепсия не является противопоказанием для естественных родов, эпидуральной анестезии во время родов или грудного вскармливания. Женщины с эпилепсией, не желающие иметь детей, могут получить эффективное контрацептивное средство.

Помощь женщинам с эпилепсией в период планирования беременности направлена на уменьшение риска возникновения патологий у плода и последующих нарушений развития ребенка путем оптимизации медикаментозного лечения и назначения фолиевой кислоты. Также это поможет достичь желаемого контроля эпилептических приступов во время беременности. Важно пояснить пациентке и ее родственникам, что потенциально тератогенный эффект, такой как применение антиэпилептических препаратов, существует уже в первые дни беременности. Для снижения риска врожденных дефектов рекомендуется назначать минимально эффективную дозу наиболее подходящего противоэпилептического препарата, по крайней мере, до конца первого триместра беременности. Прекращение приема лекарств может быть рассмотрено у женщин после трехлетнего периода без приступов.

Женщины, ожидающие ребенка и имеющие предыдущий опыт приступов за год до зачатия, требуют повышенного внимания при лечении эпилепсии. Большинство из них (67%) не сталкиваются с приступами во время беременности. От 74% до 92% женщин, не испытывавших приступы в течение по меньшей мере 9 месяцев до года до зачатия, также не столкнутся с ними во время беременности. Данные EURAP (Европейского регистра противоэпилептических препаратов и беременности) показали, что у беременных с идиопатической генерализованной эпилепсией вероятность отсутствия приступов выше (74%), чем у беременных с фокальной эпилепсией (60%).

Во время беременности у большинства женщин с эпилепсией не происходит приступов, но у трети из них может увеличиться число судорожных припадков. Данные регистрации случаев эпилепсии у беременных показывают, что половина до двух третей женщин не испытывают судорог. Исследование EURAP, охватывающее 42 страны и включающее 3784 беременных с эпилепсией, показало, что большинство из них не имели приступов, и при этом 58,2% из них принимали LTG, 75% VPA, 67,35% CBZ и 73,4% фенобарбитал (PB). Генерализованные тонико-клонические судороги чаще происходили при лечении LTG (21,1%), чем при применении VPA (11,5%), CBZ (12,6%) или PB.

Рекомендации по периоду до зачатия

Важно обеспечить каждую женщину с эпилепсией полной информацией о том, как болезнь может протекать во время беременности. Если требуется применение противоэпилептических препаратов, предпочтительно использовать монотерапию. Если нужно сменить препараты, лучше сделать это до начала беременности.

Женщина, планирующая беременность, должна принимать фолиевую кислоту (5 мг/сут) как до, так и в начале беременности. Те женщины, которые принимают противоэпилептические препараты, вызывающие работу печени, могут получать витамин К в последние месяцы беременности. Все беременности у женщин с эпилепсией должны быть зарегистрированы в специальном реестре.

Лечение эпилепсии в период беременности

В период планирования беременности риск возникновения судорожных припадков снижается, и в большинстве случаев достаточно единственного препарата для лечения, при этом использование вальпроевой кислоты становится все более редким. Если у женщины впервые в жизни произошло не менее двух эпилептических припадков, или же после длительного перерыва случился рецидив, то это является показанием к назначению антиэпилептической терапии во время беременности.

Если до наступления беременности эпилептические припадки были редки, то дозу противоэпилептических препаратов следует снизить. Однако, если количество припадков увеличилось во время беременности, то необходимо увеличить дозу препаратов. Увеличение частоты эпилептических припадков может быть обусловлено увеличением объема плазмы во время беременности, изменением связывания лекарств с белками плазмы, а также изменением клиренса противоэпилептических препаратов, что в свою очередь может снизить их эффективность. Поэтому во время беременности рекомендуется проверять концентрацию противоэпилептических препаратов в крови.

В период беременности уровень AEDs в крови снижается в разной степени, составляя 50–60 % для LTG, 40–60 % для LEV, 30–40 % для OXC, TPM и 20–40 % для ZSM от исходного уровня до беременности. Женщинам, принимающим LTG или LEV в период беременности, может потребоваться увеличение дозы препарата.

Кроме фармакокинетических факторов, физиологические (недостаток сна, тошнота, рвота, никтурия), метаболические (задержка натрия и воды), гормональные (изменения уровня эстрогена, прогестерона и гонадотропина) и психологические (стресс, тревога, боязнь воздействия лекарств на ребенка, невыполнение рекомендаций) факторы также увеличивают частоту судорог у беременных. Количество судорог до беременности может указывать на трудности контроля в период беременности. Наличие судорог за месяц до беременности увеличивает риск судорог в период беременности в 15 раз. Преждевременная отслойка плаценты или гипоксия плода может быть одним из последствий судорог в период беременности.

Воздействие противоэпилептических средств на развитие плода

При необходимости применения противоэпилептических препаратов у женщин с эпилепсией во время беременности, рекомендуется выбирать препараты с минимальным тератогенным воздействием и использовать их в минимально эффективных дозах, чтобы обеспечить безопасность для матери и ребенка. Риск врожденных патологий у детей женщин с эпилепсией, не принимающих противоэпилептические препараты, составляет от 1,1% до 3,3% и подобен риску в общей популяции (от 2,1% до 2,9%). Однако у детей женщин с эпилепсией, принимающих противоэпилептические препараты, риск возникновения врожденных дефектов составляет от 4% до 9% и увеличивается при лечении вальпроатами или политерапии.

Имеются данные, указывающие на относительную безопасность монотерапии новыми противоэпилептическими препаратами, такими как Леветирацетам, Ламотриджин, Окскарбазепин и Зонисамид, для беременных женщин. Леветирацетам и Ламотриджин считаются безопасными для беременных, и их использование не связано с увеличенным риском врожденных дефектов по сравнению с контрольной группой.

На данный момент недостаточно данных (малое количество исследованных беременных женщин) для оценки риска врожденных патологий при использовании других противоэпилептических препаратов в монотерапии, таких как габапентин, лакозамид, Окскарбазепин, прегабалин или топирамат. Однако имеющаяся информация об использовании новых противоэпилептических препаратов, хотя и ограниченная, указывает на более благоприятный профиль безопасности и более низкий риск тератогенного воздействия по сравнению со старыми препаратами. Частота врожденных патологий у детей матерей, получавших противоэпилептические препараты, зависит не только от типа препарата, но и от его дозировки. Риск возникновения дефекта увеличивается с повышением дозы препарата. Регистр EURAP изучал частоту врожденных патологий, проявившихся до достижения возраста в 1 месяц, и затем диагностированных до достижения возраста в 1 год.

Причины врожденных дефектов у плода включают такие факторы как токсичные метаболиты, образующиеся в результате метаболизма противоэпилептических препаратов, а также дефицит фолиевой кислоты, приводящий к увеличению уровня гомоцистеина. Использование нескольких противоэпилептических препаратов может повысить риск возникновения более серьезных врожденных дефектов у плода. В зависимости от комбинации препаратов возможны различные тератогенные эффекты. Наблюдения свидетельствуют о более высоком риске врожденных дефектов при одновременном применении противоэпилептических препаратов с VPA. Сочетание с LEV или LTG, похоже, более безопасно.

У женщин, принимающих противоэпилептические препараты, наиболее часто встречаемые врожденные дефекты у их детей — расщелина неба, дефекты нервной трубки, аномалии скелета и врожденные пороки сердца и мочевыводящих путей.

Симптоматика

Симптомы аномального нарушения во время беременности различаются в зависимости от того, где произошло поражение и какие области мозга затронуты. Если у женщины есть типичные генерализованные припадки, которые длится примерно три минуты, она может потерять сознание.

Она может испытать сильные судороги в мышцах рук и ног, а также существует риск укуса языка, непроизвольного мочеиспускания или дефекации. После припадка сознание беременной женщины может не нормализоваться сразу, ее дыхание может быть прерывистым, кожа может стать синюшной и произойти повышенное выделение пота, зрачки могут быть сильно расширены без реакции на свет. Часто после судорог женщина хочет прилечь и поспать.

У многих больных часто возникают предварительные признаки приближающегося приступа, такие как головокружение, давление в грудной клетке, автоматизмы иллюзорного, слухового, двигательного, вкусового, тактильного, обонятельного происхождения (например, почесывание, топтание на одном месте и т.д.). Иногда в структуре эпипароксизма отсутствуют компоненты. Абсансы могут вызывать кратковременный обморок без появления судорог, но чаще встречаются парциальные аномалии — характерные образованием тонических или клонических припадков, соматосенсорными нарушениями, вегетативно-висцеральными расстройствами при сохранении или деформации сознания. Редким явлением считается проявление заболевания психотическими сбоями.

Диагностические мероприятия

Врачи сталкиваются с трудностями в постановке правильного диагноза при эпилепсии во время беременности, особенно если у пациента отсутствуют припадочные признаки. Для выявления этого расстройства специалисты проводят комплексное обследование с целью выявления аномальной активности нейронов в мозге, поиска органических изменений и оценки их прогрессирования. В процессе диагностики могут использоваться следующие методы:

• Для выявления фокальных факторов можно провести ЭЭГ (при этом повысить информативность исследования можно, выполнив видео-электроэнцефалограмму и предписав функциональные пробы).
• Магнитно-резонансная томография проводится с последовательным сканированием, что позволяет выявить структурные деформации, которые могут вызывать появление приступов.
• Пренатальный скрининг помогает исключить заболевания развития плода (генетическое ультразвуковое исследование, консультация с генетиком не позже 17-й недели беременности). В зависимости от показаний могут быть назначены инвазивные обследования.
• УЗГД, фетометрия, КТГ, фонокардиография плода проводятся при учете вероятности развития риска внутриутробной гипоксии или задержки развития ребенка.