Желтуха, гепатомегалия и повышение билирубина

Желтуха, гепатомегалия и повышение билирубина могут указывать на различные нарушения в работе печени. Желтуха проявляется желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек, что связано с увеличением уровня билирубина в крови. Это состояние часто свидетельствует о проблемах с метаболизмом билирубина, которые могут быть вызваны заболеваниями печени, желчных путей или гемолизом.

Гепатомегалия, или увеличение печени, также может сопровождать желтуху и является признаком воспалительных процессов, инфекций, или токсических повреждений печени. Повышение билирубина, в частности, может сигнализировать о застойных процессах или печеночной недостаточности, поэтому данная триада симптомов требует детального обследования для установления причины и назначения соответствующего лечения.

При наличии желтухи кожные покровы, слизистые и склеры становятся желтоватыми. Эти изменения связаны с увеличением содержания желчного пигмента — билирубина — в крови. Дисфункция его обмена внутри печени приводит к состоянию, известному как паренхиматозная желтуха.

Причины

Одна из ключевых функций гепатоцитов заключается в захвате, связывании и выделении билирубина в желчь. Паренхиматозная желтуха может развиваться при различных патологических состояниях, которые нарушают работу гепатоцитов:

• Инфекционные болезни. Наиболее распространенной причиной повреждения печеночной ткани являются вирусные гепатиты. Также паренхима печени подвержена патологическим изменениям при инфекционном мононуклеозе, infections caused by enteroviruses and adenoviruses, и лептоспирозе.
• Печеночная недостаточность, которая сопровождается заменой печеночных клеток соединительной тканью. Такие изменения наблюдаются при циррозе и фиброзе.
• Влияние гепатотоксичных веществ, таких как хлорэтан, этиленгликоль, алкоголь и гидразин. Паренхиматозная желтуха может развиваться также при лекарственных гепатитах, возникающих из-за приема определенных классов антибиотиков, цитостатиков, препаратов против туберкулеза и других медиков.
• Поражение гепатоцитов при застое желчи в печени, который наблюдается при таких заболеваниях, как холестаз у беременных, муковисцидоз, холангит.
• Аутоиммунные гепатиты.
• Некоторые наследственные болезни, такие как синдром Жильбера и Криглера-Найяра, при которых желтуха связана с генетическими нарушениями в обмене билирубина.

Паренхиматозная форма синдрома может развиваться под влиянием заболеваний, находящихся за пределами печени. Серьезная сердечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также различные виды шоковых состояний могут привести к специфическим изменениям в гепатоцитах.

Гемолитические желтухи

Гемолитические, или надпеченочные, желтухи связаны с массивным гемолизом эритроцитов – нарушением их целостности. В этом случае в кровь поступает большое количество билирубина, и организм не успевает его утилизировать.

Основные причины:

• Острые и хронические гемолитические анемии.
• Недостаток витамина В12, приводящий к анемии.
• Талассемия.
• Широкие гематомы.
• Желтуха, возникающая из-за приема медикаментов, способствующих разрушению эритроцитов (например, ацетилсалициловая кислота, тетрациклин и другие).
• «Физиологическая желтуха» у новорожденных и т.д.

Паренхиматозные желтухи

Паренхиматозная (печеночная) желтуха возникает в результате заболеваний печени. Повреждённые или разрушенные печёночные клетки не могут полноценно связывать билирубин с глюкуроновой кислотой, что приводит к его накоплению в крови в высоких концентрациях. В результате наблюдается увеличение уровня билирубина как в связанной, так и в свободной форме (прямого и непрямого).

• Острые и хронические диффузные заболевания печени
• Первичный и метастатический рак печени
• Вторичные дистрофические заболевания печени, вызванные различными патологиями внутренних органов и правожелудочковым сердечным недостаточностью
• Холестатический гепатит
• Первичный билиарный цирроз печени
• Токсические поражения печени, вызванные четырёххлористым углеродом, хлороформом, трихлорэтиленом, фторотаном и алкоголем
• Отравления лекарственными средствами: парацетамол, изониазид и рифампицин
• Токсическое воздействие на печень в результате интоксикации мухомором (альфа-аманитин)

Биохимические функциональные печеночные пробы

Применяются для оценки работы печени и проведения дифференциальной диагностики различных ее заболеваний (воспалительных, инфильтративных, метаболических, сосудистых и гепатобилиарных).

Билирубин. Позволяет оценить поглотительную, метаболическую (конъюгация) и экскреторную функции печени; конъюгированную фракцию (прямую) можно отделить от неконъюгированной с помощью биохимического анализа.

Аминотрансферазы. Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ) * — чувствительные индикаторы целости клеток печени, их наибольший подъем происходит при некрозе клеток печени (вирусный гепатит, токсическое поражение печени, циркуляторный коллапс, острая обструкция печеночных вен), иногда при внезапной обструкции желчных путей (камень); активность аминотрансфераз слабо коррелирует с тяжестью болезни; меньшие отклонения отмечены при холестатическом, цирротическом и инфильтративном процессах; АлАТ более специфична для поражения печени, в то время как АсАТ обнаруживается и в скелетной мускулатуре; алкогольное поражение печени ведет к умеренному повышению АсАТ в большей степени, чем АлАТ.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). ** Менее специфичный индекс для оценки целостности клеток печени, имеет ограниченное значение для диагностики патологий печени.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). *** Чувствительный маркер холестаза и обструкции желчных путей (увеличивается быстрее, чем билирубин в крови) и инфильтрации печени; низкая специфичность из-за общего присутствия в других тканях; уровень ЩФ в крови повышен у детей, во время беременности и при заболеваниях костей; специфические изоферменты можно различать по их термостабильности (печеночные ферменты сохраняют активность в условиях, когда активность ферментов костной ткани значительно падает).

• * Аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза. При остром полном перекрытии показатели могут резко и быстро увеличиваться, но уже через 1-3 дня, даже при продолжающейся обструкции, они снижаются почти до нормальных значений.
• ** Может наблюдаться повышение при продолжающейся билиарной обструкции и вторичном билиарном циррозе.
• *** Могут быть показатели ниже нормы при продолжающейся билиарной обструкции и вторичном билиарном циррозе. Условные знаки: N — норма, t — увеличен, I — уменьшен.

Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Быстрый, неинвазивный метод исследования органов брюшной полости; относительно недорог, оборудование портативное; интерпретация данных зависит от опыта эксперта; метод особенно ценен для выявления расширения желчных протоков и камней в желчном пузыре (> 95 %); менее чувствителен для камней в желчных протоках (примерно 40 %); максимально чувствителен в выявлении асцита; умеренно — в исследовании внутрипеченочных образований, дает отличные результаты при дифференциальной диагностике плотных и кистозных образований; полезен при проведении чрескожной пункционной биопсии неясного поражения печени; допплерультрасонография позволяет определить наличие и объем кровотока в воротной, печеночных венах и портосистемных шунтах; визуализация улучшается при асците и ухудшается при наличии кишечного газа; эндоскопическая ультрасонография менее зависит от кишечного газа и позволяет определить глубину прорастания опухолью кишечной стенки.

Компьютерная томография (КТ) представляет собой высокоэффективный метод для определения и различения патологий, а также для выполнения чрескожной пункционной биопсии тканей в области брюшной полости, кист и лимфатических узлов с увеличенной проницаемостью; качество изображений улучшается при использовании внутривенного или внутрикишечного контраста и ухудшается в условиях наличия кишечного газа; данный метод менее информативен по сравнению с УЗИ для обнаружения камней в желчном пузыре при холедохолитиазе; также применяется для диагностики некоторых диффузных заболеваний печени, таких как жировая инфильтрация и перегрузка железом.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой чувствительностью при диагностике поражений печеночной ткани и кист; предоставляет возможность различать гемангиомы и опухоли печени; представляет собой очень точный неинвазивный способ оценки проходимости печеночных и воротной вен, а также сосудистых нарушений, вызванных ростом опухолей; применяется для мониторинга уровней железа и меди в печени при таких состояниях, как гемохроматоз и болезнь Вильсона.

Радионуклидное сканирование. Некоторые методики сканирования позволяют с высокой чувствительностью оценить экскрецию желчи (HID A, PIPIDA, DISIDA), изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием); методика HIDA и др. эффективна в оценке билиарной проходимости и исключения острого холецистита; сканирование с коллоидом, КТ и МРТ одинаково чувствительны в выявлении опухолей и метастазов печени; коллоидное сканирование позволяет точно определить размеры селезенки и достаточно точно определить признаки цирроза и портальной гипертензии; метод комбинированного сканирования с коллоидом печени и легкого чувствителен для оценки поддиафрагмального (надпеченочного) абсцесса.

Холангиография. Это самый чувствительный метод для обнаружения камней и опухолей в желчных протоках, склерозирующего холангита, кист общего желчного протока, свищей и других нарушений в желчевыводящих путях. Холангиографию можно проводить как эндоскопически, так и чрескожно (через печеночную ткань), что позволяет извлекать пробы желчи и клеток из желчных ходов для цитологического и культурального анализов. Этот метод также предоставляет возможность введения катетера для дренирования желчи, расширения сужений и растворения желчных камней; эндоскопический подход позволяет проводить манометрию сфинктера Одди, сфинктеротомию и удаление камней.

Ангиография. Это самый достоверный способ измерения портального давления, позволяющий оценить наличие и направление кровотока в воротной и печеночных венах. Метод обладает высокой чувствительностью для выявления мелких сосудистых нарушений и онкологических заболеваний печени (в частности, первичной карциномы). Он считается «золотым стандартом» при различении плотных опухолей и гемангиом. Также это наиболее точный метод для анализа сосудистой анатомии перед сложными гепатобилиарными операциями (портосистемное шунтирование, реконструкция желчных протоков) и для оценки возможности резекции опухолей, происходящих из гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Гепатомегалия

Гепатомегалия представляет собой патологическое увеличение размеров печени. При проведении диагностики следует исключить гепатоптоз (например, при хронических обструктивных заболеваниях лёгких или эмфиземе правого легкого) и наличие рядом с печенью других образований (например, увеличенный желчный пузырь или опухоль почки либо кишечника). Оценить степень увеличения печени можно с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Важно проанализировать форму и текстуру ткани органа, а также обнаружение увеличенных участков. Уплотнение тканей может свидетельствовать о наличии новообразования; болезненность при пальпации указывает на наличие воспалительного процесса (гепатит); резкое увеличение объёма печени может быть признаком недостаточности правых отделов сердца, тромбоза печеночных вен или жирового гепатоза.

Печень при циррозе, как правило, уплотнённая, нередко увеличенная. При прослушивании печени наличие сосудистых шумов или звуков трения указывают на новообразование. При портальной гипертензии иногда прослушивается продолжительный венозный шум

Основные факторы гепатомегалии

Застой в сосудистой системе : недостаточная функциональность правых камер сердца (включая нарушения трёхстворчатого клапана), закупорка вен печени. Инфильтрация : жировая дистрофия печени (из-за алкоголя, диабета, длительного парентерального питания, беременности), лимфопролиферативные заболевания (лимфома или лейкемия), внекостномозговой гемопоэз, амилоидное отложение, гранулематозный гепатит (вызванный микобактериями, цитомегаловирусом, болезнью Бенье-Бёка-Шаумана), пигментный цирроз, глюкозилцерамидный липидоз, гликогеноз. Воспалительные заболевания : вирусный или медикаментозный гепатит, цирроз. Онкологические проблемы : первичный рак, метастатическая карцинома, очаговая узловая гиперплазия, доброкачественные опухоли печени. Кисты : поликистоз.

Для предотвращения желтухи, увеличения печени и других патологии данного органа рекомендуется придерживаться рационального питания и активно заботиться о здоровье.

Осложнения желтухи

Высокая гипербилирубинемия и желтуха являются жизнеугрожающими состояниями и могут привести к летальному исходу, даже после устранения причин, ее вызвавших.

При разрушении гепатоцитов в кровь поступает множество токсичных соединений, которые оказывают общее воздействие на организм. Это приводит к ухудшению функционирования органов и развитию почечно-печеночного синдрома. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая нарушения в работе мозга (печеночная энцефалопатия), что может проявляться в потере сознания и впадении в кому.

Также отмечается токсическое влияние билирубина на сурфактант, который является жизненно важным компонентом легочной ткани. Если сурфактант поврежден, это может привести к развитию дыхательной недостаточности. Нарушение производства факторов, отвечающих за свёртывание крови, может спровоцировать появление ДВС-синдрома.

Диагностика желтухи

• Лабораторное исследование. Измерение уровня билирубина в крови. Уровень билирубина делится на прямой и непрямой. Для механической желтухи характерно увеличение билирубина за счет прямой его фракции. При этом также наблюдается рост уровня холестерина, липидов и щелочной фосфатазы, свидетельствующий о развитии холестаза.
• Ультразвуковое исследование печени и желчных путей. Этот метод позволяет выявить расширение желчных протоков, утолщение их стенок и, в определенных случаях, установить причину обструкции (например, опухоль). При наличии анэхогенных камней, УЗИ может их не показать.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с использованием контраста. Проводится для определения причины обструкции, которая не была обнаружена на предыдущих этапах.
• Ретроградная холангиопанкреатография. Эта процедура объединяет в себе рентгенологические и эндоскопические методы. С помощью эндоскопа рентгеноконтрастное вещество вводится в фатеров сосочек, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Исследование дает возможность визуализировать желчные протоки и выявить участки их обструкции.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография. Этот метод включает пункцию внутрипеченочного желчного канала через брюшную стенку с использованием УЗИ-навигации. Затем проток наполняется рентгеноконтрастным веществом для дальнейшего радиографического исследования.

Механическая желтуха требует хирургического лечения. На первом этапе проводится медикаментозная терапия, направленная на уменьшение токсического действия билирубина. В рамках хирургического лечения применяют следующие технологии:

Малоинвазивные вмешательства

При наличии обструкции протока, вызванной конкрементами, применяется литотрипсия — процесс разрушения и устранения камней из просвета протоков. Для этой процедуры могут быть использованы эндоскопические методы, а также лазерное, электрогидравлическое или ультразвуковое дробление.

Если обструкция обусловлена стенозом, стриктурой или сжатием опухолью, выполняются процедуры стентирования, бужирования или баллонной дилятации зоне сужения. Выбор способа лечения определяется причинами, приведшими к обструкции.

Эти процедуры выполняются эндоскопическим способом через двенадцатиперстную кишку. Если это невозможно осуществить, используется чрескожное чреспеченочное дренирование желчногопротока, при котором устанавливается дренажный катетер, позволяющий отводить желчь в специальное устройство для сбора. По мере стабилизации состояния пациента и снятия токсического влияния гипербилирубинемии предпринимются попытки восстановить нормальный поток желчи в двенадцатиперстную кишку. Для этого проводятся полные операции.

Оперативные вмешательства на билиарной системе

На пике гипербилирубинемии полноценные операции на билиарной системе проводятся только при наличии строгих показаний, в основном они выполняются в плановом порядке.

Неотложные операции для лечения желтухи:

• Холецистостомия — установка дренажа в проток желчного пузыря для отведения желчи в 12-перстную кишку. Может проводиться как открытым способом, так и лапароскопически. Особенно применяется при панкреатитах.
• Дренирование по Холдсену — установка дренажа в общий желчный проток с выводом его на брюшную стенку.

Плановые операции при желтухе:

• Холедохолитотомия — вскрытие желчного протока и удаление конкрементов.
• Наложение обходных аностомозов, например, холедохо-дуоденостомия, холедохо-энтеростомия и др. Эти методы используются в онкологии при значительных опухолевых поражениях и при выраженных деформациях желчевыводящих путей.

Лечение гепатомегалии

Гепатомегалия не требует особой терапии, нужно лечить заболевание, которое к ней привело.

В случае заболеваний печени, в зависимости от установленного диагноза, может быть рекомендована терапия, направленная на борьбу с вирусами, дезинтоксикацию и общую укрепляющую поддержу. Часто пациентам прописывают лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые помогают повысить защитные свойства гепатоцитов по отношению к негативным воздействиям, тем самым предотвращая их гибель. Препараты УДХК, такие как Урсосан, содействуют восстановлению нормального оттока желчи и уменьшают токсическое воздействие желчных кислот и билирубина на центральную нервную систему.

Увеличение печени можно выявить при помощи перкуссии (простукивания органа).

В случае билиарной обструкции пациенту восстанавливают ток желчи в хирургических/эндоскопических подразделениях. Назначение лекарственных препаратов в этих ситуациях имеет второстепенное значение и выполняется с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. В периоде восстановления этим пациентам рекомендуется диета №5, которая снижает нагрузку на печень в плане образования желчи для полноценного пищеварения.

Моногенные заболевания (например, болезнь Вильсона, гранулематозы и различные болезни накопления) требуют специализированного подхода в терапии. В некоторых случаях пациенту может понадобиться операция по пересадке печени. Лечением сердечно-сосудистых заболеваний, вызвавших увеличение печени, должен заниматься кардиолог.

Особенности рациона при гепатомегалии зависят от конкретного заболевания. Например, группой экспертов, разработавших клинические рекомендации для лечения взрослых с неалкогольной жировой болезнью печени, предложены подходы средиземноморского меню. Эта диета положительно сказывается не только на здоровье печени, но и на сердечно-сосудистой системе.

При болезни Вильсона в рационе следует ограничить продукты, содержащие высокое количество меди (некоторые бобовые, орехи и т.д.).

Прогноз и профилактика

Прогноз при гепатомегалии зависит от основного заболевания. К примеру, при вирусном гепатите А он чаще всего благоприятен, а исходом хронического гепатита В может стать цирроз или рак печени. Похожая ситуация складывается и при болезнях накопления. Часть из них можно полностью контролировать при помощи специфической терапии, а другие практически не поддаются лечению. Профилактики гепатомегалии не существует, но сбалансированное питание, умеренная физическая активность и контроль за весом способствуют поддержанию здоровья печени и сердечно-сосудистой системы.